经皮椎间孔镜手术体位选择的研究进展

经皮椎间孔镜手术体位选择的研究进展

皮阀镜技术属于脊柱科维科技术中的辅助技术。它具有伤口小、出血少、恢复快、对脊柱稳定性影响小等优点。1.2例，局麻下手术等。目前临床最常采用的椎间孔镜技术是YESS技术和TESSYS技术［3］,最初治疗的疾病均为腰椎间盘突出症(lumbardischerniation,LDH),即经皮椎间孔镜腰椎间盘切除术(percutaneousendoscopictransforaminallumbardiscecto-my,PELD)［4］。之后,随着临床的广泛开展,一方面应用范围从LDH扩展到神经根管狭窄、椎间盘源性腰痛、腰椎不稳等,另一方面神经根损伤、术后椎间盘炎等并发症及射线对医患双方的危害也越来越受到重视,故有必要对该技术做一总结,本文将从手术体位、适用范围及局限性、并发症等方面进行综述。1侧卧位的选择合适的手术体位既方便术者操作,又不会额外增加患者的痛苦。经皮椎间孔镜手术,可采用俯卧位或侧卧位。目前国内外大多数采用俯卧位［5～8］,可能与临床医生已习惯传统手术的体位有关,也有学者采用侧卧位［9］。高国勇等［10］认为采用俯卧位使胸腹部垫空,腰部稍后凸,使椎间隙后侧充分张开,可扩大穿刺区的面积。Matsumoto等［11］认为侧卧位垫枕,有利于开放患侧椎间孔,可以使硬膜囊偏向对侧,有利于术中操作,手术安全性相对较高。楚磊等［12］比较俯卧位和侧卧位下手术,发现两种体位疗效相当,但患者俯卧位术中极其不适发生率远高于侧卧位。对于股神经牵拉试验阳性的患者,如果术中采取俯卧位,患者可能无法忍受。而侧卧位的缺陷是不能一次体位行双侧病变的操作。故临床应根据患者的具体情况选择手术体位。2范围和限制2.1术后复发性腰椎突出症经皮椎间孔镜技术最初用于治疗LDH,目前临床治疗及研究最多的仍然是该病,且在国内外均获得了满意的临床疗效［2～10、12～14］。刘宝平等［15］通过肌电图观察到术后神经传导速度(NCV)增快,远端潜伏期(DL)缩短,客观说明了患者术后神经肌肉功能均明显改善。YESS技术最佳适应证为包容性椎间盘突出、后纵韧带下型椎间盘突出、椎间孔内和椎间孔外的极外侧型椎间盘突出［6］。TESSYS技术几乎适用于所有类型的LDH,包括巨大型、脱出型等［10］。PELD还可用于传统开放性手术等治疗后的腰椎间盘突出复发的患者。Hoogland等［16］对262例术后复发性腰椎间盘突出症患者行PELD治疗并随访2年,术后患者优良率达85.71%,术后11例复发,复发率为4.62%。Shin等［17］应用PELD治疗41例开放手术后LDH复发的患者,随访16个月,根据Macnab标准,总体优良率为90.2%,提议PELD可替代传统的开放手术。由于PELD在局麻下进行手术,术中患者保持清醒,麻醉方面对生命体征影响较小,且手术创伤小,故对于高龄或者全身情况欠佳的LDH患者有明显的优势,比如LDH合并严重的肺部疾病［18］。2.2微创治疗腰椎失稳的技术2.2.1神经根管狭窄通过对神经根管扩大成形解除神经根的压迫。周跃等［19］采用经皮椎间孔镜技术行椎间孔成形治疗L5S1神经根管狭窄症21例,随访4~29个月,平均9.5个月,根据Nakai分级,末次随访时优良率为85.7%。2.2.2椎间盘源性腰痛可通过射频消融清除病变椎间盘纤维环裂隙的髓核和肉芽组织、灭活长入纤维环内的窦椎神经、纤维环回缩成形以及病变部位的灌洗清除炎性物质等达到治疗目的。谢旭华等［20］采用经皮椎间孔镜技术治疗32例椎间盘源性腰痛,采用VAS和MacNab评分系统评定疗效,优良率84.4%,无严重并发症发生。2.2.3腰椎不稳椎间融合术是目前治疗腰椎失稳的主要方法。经皮椎间孔镜技术用于腰椎不稳存在争议。JacquotF等［21］报道使用钛网经椎间孔行椎体融合术治疗57例,并发症率高达36%,建议技术没改进前不要使用。国内也有学者提出禁用于脊柱不稳［10］。但张西峰等［22］采用经皮椎间孔镜技术,联合B-Twin可膨胀椎间融合器治疗21例腰椎不稳的患者,术后18个月时,椎体融合优良率95.2%,提出可用于原发性脊柱不稳和炎性破坏椎间盘造成的继发性脊柱不稳,但禁用于重度脊柱不稳。可见对腰椎不稳的治疗关键是先进技术的嫁接和适应证的选择。2.2.4其他随着经皮椎间孔镜技术的广泛开展,临床上还有用于椎间盘囊肿［23］、脊柱感染性疾病［24－25］、椎体转移瘤压迫神经根［26］等报道。2.3经皮腰椎间孔镜技术经皮椎间孔镜技术的局限性主要有三个方面———适应证的限制、学习曲线陡峭、射线对医患双方的危害。2.3.1适应证的限制经皮椎间孔镜手术需经细小的工作通道,可到达的病变靶点及操作空间有限,术中还需要与患者沟通等特点,故禁用于脊柱滑脱、椎管内严重粘连、精神病患者等［10］;对腰椎管狭窄症疗效欠佳［27］。既往认为L5S1节段手术操作时会受髂骨和L5横突的阻碍,操作难度很大,有学者将髂骨过高的L5S1椎间盘突出症列为禁忌［10］,但ChenHT等［28］多中心执行椎板间入路治疗123例L5S1椎间盘突出症患者,平均手术成功率95.65%。可见对于L5S1节段的病变,可考虑选择经椎板间入路。2.3.2学习曲线陡峭经皮椎间孔镜技术要求术者必须有扎实的解剖知识、精准的穿刺技术、良好的手眼协调能力。董健文等［29］总结需要60~80例手术才开始达到平台期,穿刺、镜下止血与减压技术的掌握是影响学习曲线的主要因素,镜下操作较通道建立学习曲线更长,但通过正规培训后每个脊柱外科医生都能掌握。2.3.3射线对医患双方的危害由于经皮椎间孔镜术中射线暴露时间长,对于医患双方均会造成危害,特别对于反复暴露的术者的危害不容忽视。AhnY等［7］一项前瞻性研究发现相同射线量暴露下,充分的射线防护每年能做PELD的例数上限是不行任何防护下手术例数上限的2.35倍。综合美国国家辐射防护与测量委员会(NCRP)和国际放射防护委员会(ICRP)对职业暴露放射性限制标准,医生每年能做PELD的例数上限受手和眼所能承受的射线高限决定,因此术中对手和眼的保护是至关重要的。3主要并发症和预防3.1tessys的预防神经根损伤是经皮椎间孔镜技术最常见的并发症,发生率可达2.8%~17%［2］。主要与穿刺过程或放置扩张器及工作套管时刺伤、挤压牵扯相关。另外,椎间盘内存在的毒性代谢产物和术中热凝时的副产物也可能会刺激神经根引起损伤［30］。轻者出现一过性感觉障碍,重者可出现足下垂、股四头肌麻痹,甚至永久性神经功能障碍。预防在于:(1)严格遵循操作规范,术中与患者密切沟通,当患者出现根性疼痛时,应立即停止进针,并行相关调整;(2)术前应充分评估手术节段的椎间隙高度,术中使用相应尺寸的工作套筒,切勿千篇一律;(3)术中充分灌洗出椎间盘内的毒性代谢产物以及热凝时的副产物;(4)上关节突的处理是TESSYS技术成功的关键,操作时应注意环钻的前端在正位X线透视监测下,向内不能越过同侧椎弓根内缘连线,以免损伤神经根和硬膜囊［31］;(5)每使用射频消融2~3次应打开1次吸引器开关,避免热损伤［10］;(6)通过技术优化避免神经损伤,有报道使用靶向穿刺技术治疗237例LDH［5］和漂移技术(floatingretractiontechnique,FRT)治疗154例LDH［32］,均无1例神经损伤发生。3.2致病性慢性转移和不良反应由于创伤小、出血少等优势,经皮椎间孔镜术后椎间隙感染较传统开放手术明显少见,发生率0.12%~1.02%［9、27、33－34］。ChoiKB等［33］通过PELD术后出现的9例化脓性椎间盘炎结合既往文献分析认为感染与穿刺针或者导丝进入了肠管、器械污染、术中手套破裂、器械长时间频繁通过工作通道引起组织细胞损伤、过多的观术者和术中因C型臂X线机频繁的转动扬起的尘埃、术区周围皮肤有炎症等相关。并指出预防在于保持干净的手术环境、术中规范操作、戴双手套、怀疑穿刺针进入肠管时选择一种抗生素加入盐水中灌洗。有报道,使用生理盐水3000ml+庆大霉素16万U作为术中灌洗液可防止椎间隙感染的发生［27］。3.3手术终止时间和腰椎间孔成形对于LDH患者,解压不彻底常由于没有彻底清除突出的椎间盘组织,或者忽略对侧隐窝的处理,国外报道复发再手术率2.4%~8.5%［8］。对于神经根管狭窄患者,可能与未把握好手术终止时间、椎间孔成形不充分有关。温冰涛等［27］认为残存的椎间盘组织发生退变,当椎间应力增加时由纤维环和后纵韧带薄弱处挤出是LDH术后复发的主要机制。预防:(1)术中通过多角度清除病灶,注重探查侧隐窝;(2)把握好手术结束时间点,多个学者主张以硬膜囊和神经根随心脏搏动良好作为手术结束时间点［6、29、31、35］;(3)尽管PELD创伤小,术后可立即行走,但应带腰围,避免过度活动,给纤维环及后纵韧带等创造修复的条件。3.4损伤部位如操作不慎,术中还可能会引起腹腔脏器损伤、硬膜囊破裂、血管损伤、导针断裂等。预防在于规范操作,术中随时应该知晓穿刺针或其他器械的所在位置,发现异常时,应及时调整。4经皮腰椎间孔镜技术临床应用及疗效经皮椎间孔镜技术作为一种新的脊