居民健康档案在慢病防治管理(上)-居民健康档案在慢

安康档案信息在社区慢病

防治管理中的运用青岛市疾病预防控制中心慢病科.内容概述居民安康档案的目的居民安康档案的利用居民安康档案在高血压防治中的作用.概述居民安康档案的建立对象居民安康档案的组成内容居民安康相关信息居民安康信息的意义影响安康的主要要素社区卫生效力的信息需求.概述居民安康档案的建立对象安康档案是指一个人从出生到死亡整个生命过程中，其安康情况的开展变化情况以及所接受的各项卫生效力记录的总和。建立居民安康档案的对象为辖区内实践居住的一切人员。.概述居民安康档案组成内容主档案部分：包括家庭根本情况和个人根本情况两部分子档案部分：是指社区卫生效力中心在掌握居民根本情况后为其开展的各项疾病防治和预防保健任务的情况.概述居民安康相关信息——家庭根本情况——个人根本情况、——出生信息〔出生率，出生婴儿安康情况〕、儿童、妇女、老龄人口——行为危险要素信息〔吸烟，饮食，静坐〕——疾病信息〔高血压、糖尿病、肿瘤患病率，发病率等〕——残疾人群信息——死亡信息〔死亡率〕.概述居民安康信息的意义——死亡信息—反映过去人群的总体安康情况——疾病信息—反映如今人群的总体安康情况——危险要素信息—预示未来人群的总体安康情况.概述影响安康的主要要素——环境要素〔物理，化学，社会，经济，文化等〕——生活方式〔行为危险要素〕——精神要素〔精神紧张〕——医疗卫生效力〔医疗设备，政策和利用等〕——生物遗传.概述社区卫生效力的信息需求——决策：社区人群构造和安康情况社区人群的主要安康问题——效力：正常人群，高危人群，患病人群重点效力人群——效力对象：社会环境的变化个体安康情况随时间的变化.居民安康档案的目的背景——传染性疾病得到有效控制，慢性非传染性疾病问题显突出来——人民生活程度提高，对安康需求越来越高——卫生效力方式改动，社区卫活力构功能转变.居民安康档案的目的面临的问题〔或社区疾病防治的切入点〕——社区有哪些主要安康问题？——社区有那些需求提供医疗保健效力的人群？——什么是优先要控制的疾病？——社区需求配置多少卫生资源？——如何评价社区疾病防治效果？.居民安康档案的目的需求根本的信息〔社区诊断〕——死亡监测〔过去的安康情况〕——疾病监测〔如今的安康情况〕——行为危险要素监测〔未来的安康情况〕——专题调查〔特殊安康问题〕.居民安康档案的目的居民安康档案是一个以人群为根底的社区安康信息系统——以人群为根底：对象为全社区的居民——社区：信息搜集的范围——安康信息：信息搜集的内容.居民安康档案的目的居民安康档案是社区开展疾病〔慢性非传染性疾病〕预防和控制的信息平台——社区：运用者——疾病的预防和控制：用途——信息平台：为卫生效力提供信息.居民安康档案的目的居民安康档案是以安康相关问题为中心，以入户个体访谈方式的调查——安康相关问题：不仅仅是疾病信息——入户个体访谈方式：自动性调查，信息是自报的.居民安康档案的利用社区慢性病预防和控制——社区诊断——社区综合防治规划制定——社区疾病和危险要素的流行监测——社区干涉——社区综合防治的评价.居民安康档案在社区诊断中利用社区诊断——确定社区主要公共卫生问题——探求能够的缘由和影响要素——确定社区综合防治优选工程——确定社区重点干涉对象和缘由

.居民安康档案在社区诊断中的利用问题的缘由和要素重点人群问题确定优选工程重要缘由居民安康档案人口学患病信息行为信息环境信息.居民安康档案在社区诊断中利用社区诊断的作用识别社区居民中主要死因识别社区居民中主要的慢性疾病识别社区居民中主要不良生活方式识别社区居民中安康认识识别社区居民中的安康环境.居民安康档案在社区诊断中利用社区综合防治规划制定——规划制定的原那么：综合性—多部门参与，多样化措施方案性—综合防治的有序性科学性—循证根底可评价性—注重根底信息和过程信息针对性—针对主要公共卫生问题.制定目的动机要素确定部门安康公共卫生促成要素确定人群信息问题鼓励要素干涉方法评价方法规划制定社区综合防治规划制定.居民安康档案在社区诊断中利用社区疾病和危险要素流行监测——经过系统的搜集有关信息，有序的汇总和管理这些信息，分析，解释，评价这些信息。——目的：描画疾病方式，确定主要卫生问题确定疾病的危险要素和高危人群评价干涉效果.居民安康档案在社区诊断中利用社区疾病和危险要素流行监测——居民安康档案用作监测的特点：粗略估计社区疾病的人群分布和动态变化情况估计社区危险要素流行现状和动态变化情况.居民安康档案在社区诊断中利用社区疾病和危险要素流行监测——居民安康档案的优势和缺乏〔和其他疾病监测比较〕：优势：一定范围的人群全覆盖〔抽样的问题〕信息综合性可直接用于社区卫生效力.居民安康档案在社区诊断中利用社区疾病和危险要素流行监测——居民安康档案的优势和缺乏〔和其他疾病监测比较〕：缺乏：启动时资源投入较多信息延续，但时效较差.居民安康档案在社区诊断中利用社区干涉指充分利用社区资源，在社会各部门的参与下，针对不同目的人群，在不同场所开展疾病防治和安康促进活动，经过改动生活方式和生活环境，使个体和社区加强控制影响安康要素的才干，以发明有利于安康的环境，预防疾病，提高安康程度。.居民安康档案在社区诊断中利用社区干涉——社区干涉的特点：一体化干涉〔多因一病，一因多病〕一级，二级，三级预防结合多部门，多战略.居民安康档案在社区诊断中利用一级预防：具有行为危险要素的人群识别构成行为危险要素缘由的识别确定社区主要的行为危险要素确定社区目的干涉人群确定行为危险要素干涉场所制定和实施行为危险要素干涉的战略干涉人群信息跟踪.居民安康档案在社区诊断中利用二级预防：高危人群的识别高危人群病因学分析筛查条件的评价筛查对象确定制定和实施疾病早发现筛查方案筛查对象信息跟踪.居民安康档案在社区诊断中利用三级预防：目的患病人群的识别目的患病人群病因识别患者安康促进方案制定患者医学照顾随访患者信息跟踪.居民安康档案在社区诊断中利用社区综合干涉评价远期效果评价需求评价方案制定居民安康档案方案执行过程评价近期效果评价

.社区综合干涉评价需求评价安康问题的严重程度政府关注市民关注社会资源卫生资源社会可利用资源可行性政策可行性技术可行性

.社区综合干涉评价过程评价：干涉活动开展情况目的人群范围涉及范围目的人群称心度任务质量.社区综合干涉评价近期效果：知、信、行改动远期效果：疾病和死亡得到控制.慢病社区综合防治做什么？围绕重点慢病防治〔高血压、糖尿病、损伤、肿瘤〕怎样做？高血压防治方案糖尿病防治方案.社区居民安康档案在高血压

防治中的运用.高血压流行病学我国高血压流行的特点“三高〞患病率高、死亡率高、残疾率高“三低〞知晓率低、治疗率低、控制率低.患病率高患病率高，患病人数众多2002年“中国居民营养与安康情况调查〞成人高血压患病率为18.8%，估计全国患病人数1.6亿多。 青岛市15岁以上人群高血压患病率37.7% 青岛市35岁以上高血压患者超越100万.死亡率高、残疾率高靶器官受损普遍，并发症危害严重

因高血压导致脑卒中的患者有近150万人/年，死亡率为120万/年。全国目前有脑卒中患者约500～600万；由此而致残致死者为世界之最。

.高血压的危害位置常见并发症心冠心病、左心室肥厚，心脏扩大和心力衰竭脑一过性脑缺血、脑卒中（缺血性和出血性）肾肾小动脉硬化、肾萎缩和肾功能不全周围血管动脉粥样硬化眼眼底出血、失明.高血压的危害.“三低〞 1991年 2002年知晓率 26.6% 30.2%治疗率 12.2% 24.7%控制率 2.9% 6.1%.我国高血压流行的其他特点发病率北方高于南方35岁以前男性高于女性，35岁以后女性高于男性乡村高血压患病率上升迅速，城乡差距已不明显。年轻人比老年人患病率添加趋势更加明显.高血压的危险要素超重、肥胖过量饮酒膳食高盐、低钾、低钙、低动物蛋白质吸烟、暴饮暴食、脂肪摄入过多、短少运动和精神压力过大.高血压防治对策高血压社区防治战略指充分利用社区资源，在社会各部门的参与下，针对不同目的人群，在不同场所开展疾病防治和安康促进活动，经过改动生活方式和生活环境，使个体和社区加强控制影响安康要素的才干，以发明有利于安康的环境，预防疾病，提高安康程度。.高血压防治对策高危人群和全人群相结合普通人群：群众宣传和安康促进为手段的综合干涉，培育或坚持安康的生活方式。高危人群：建立安康的环境，改动不良生活方式，采取有针对性的干涉措施，提高人群高血压筛捡，防止或延缓疾病发生。疾病人群：采取病人管理照顾，生活方式指点，康复咨询结合的方式，延缓疾病开展，防止并发症的发生。.高血压防治对策病人管理和危险要素干涉相结合政府行为——政策和环境改造个人行为——改动不良的行为培育安康的生活方式.安康档案在高血压防治中的作用人群的分类既往史——高血压病人既往史、体检——高血压疑似病人家族史、体检、行为危险要素——高危人群.安康人群高血压疑似病例危险要素评价安康信息诊断高血压病人YYNN一级管理二级管理三级管理随访就诊高危人群YN安康档案在高血压人群分类中的作用.安康档案在高血压防治中的作用社区诊断和危险要素监测流行病学诊断——高血压患病率、每年新发病例行为和环境监测——了解能否存在不合理膳食构造、缺乏体育锻炼、人口老龄化加速、人们对高血压的知识缺乏、高血压病人对医嘱的依从性差等。

.人群的分类管理.高血压病人早期诊断和规范治疗分析具有的危险要素病人安康教育和危险要素干涉定期的临床复查To:延缓疾病的进程，防止并发症的产生。最大限制地降低心血管病的死亡和病残的总危险。延伸生命，提高生活质量，减少失能。.高血压高危人群安康教育针对性的行为干涉建立安康的环境定期的安康检查To:减轻危险要素的危害防止高血压的发生和早期发现高血压病人坚持安康的生命质量.安康人群安康教育坚持安康的生活方式和行为建立安康的环境To:提高高血压防治知识坚持安康的生命质量.高血压病人管理.高血压病人的来源经过建立青岛市居民安康档案中心表，在既往史部分有确诊高血压的对象。社区卫生效力中心曾经登记管理的高血压病人。35岁首诊测压任务发现的高血压病人。经过青岛市心脑血管防治监测网络发现的高血压病人。高血压普查发现的高血压病人。.管理级别的分类血压（mmHg）其他危险因素和病史1级

SBP140-159或

DBP90-992级

SBP160-179或

DBP100-1093级

SBP≥180或

DBP≥110I无其他危险因素低危中危高危II1-2个危险因素中危中危很高危III≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病高危高危很高危IV并存临床情况很高危很高危很高危.管理内容建立高血压患者管理卡、随访卡血压丈量方法高血压的药物治疗特殊人群的处置高血压患者安康教育内容高血压患者安康处方冠心病和脑卒中的预防以及急性脑卒中的处置脑卒中和心肌堵塞和康复护理.社区损伤防治任务.损伤的定义凡由于能量〔机械能、热能、化学能等〕的传送或干扰超越人体的耐受性呵斥组织损伤，或窒息导致缺氧，影响了正常活动，需求治疗或看护，称之为损伤。.损伤分类非故意损伤：指无目的〔无意〕呵斥的损伤，包括交通损伤、中毒等