肝在慢性萎缩性胃炎发病机制中的作用

肝在慢性萎缩性胃炎发病机制中的作用

慢性障碍性胃炎（cag）是一种慢性脾胃疾病，由反复损害引起，伴有纤维替换和肠腺化生和（或）虚假肠道钙化。在此基础上，肠皮坦生和异型增生是癌症的早期病变，与癌的发生密切相关，症状反复，难以治愈。大多数患者“害怕肿瘤”，精神压力很大。根据现代研究，长期紧张焦虑的焦虑会导致人的预防和监控功能的降低和癌症的发病率的增加。因此，在辨证治疗的基础上，注重对疾病的辨证治疗，以及情绪障碍的住院过程中对这种疾病的治疗极为积极。徐景藩教授为首届国医大师,在治疗萎缩性胃炎方面积累了丰富的经验,三型论治,执简驭繁,本文拟探讨调肝法在三型论治中的运用。1从“肝”“病理”角度谈cag病机的治疗及预防脾胃同居中焦,与肝胆相邻;肝为刚脏,性喜条达,主疏泄,胃为阳明之腑,喜润恶燥,多气多血,主受纳,生理病理关系密切,肝属木,胃属土,土得木而达,木赖土而荣。若患者情志不畅,肝失疏泄,横逆犯胃,久则戕伤脾胃,脾胃虚弱,运化不力,以致胃不能受纳、腐熟水谷,脾不能运化、转输精微,生化乏源,气血俱虚,胃体失养,而渐致胃黏膜腺体萎缩之疾,诚如《临证指南医案·木乘土》谓:“肝为起病之源,胃为传病之所。”而肝气郁结,气机不畅,气病及血,则可兼有血瘀,瘀滞胃体,不仅使CAG病情加重,缠绵难愈,日久还可形成有形之积,发生胃癌。若肝郁化热化火,则可有肝胃郁热之候,出现口干口苦,胃脘嘈杂,舌质偏红,舌苔黄等症状,而热盛则更可为毒,重者每可形成热毒蕴结之证。肝胃郁热,久则胃之阴津受损,而致胃阴不足之证,阴虚难复,治疗困难。可见,肝在CAG的发病及病机演化中起着重要的作用。目前,临床所见CAG患者病例,年龄有变小之趋势,笔者在跟师临证之时,在接诊的患者中,最年轻的为一高中学生,而30～40岁的患者更占有很大比例,究其因,可能与当今的工作、学习、生活、家庭、社会等诸多压力不无关系,从而带来精神情绪上的变化,许多患者伴有失眠、焦虑、紧张等,因此,治疗上必须重视调肝之法及心理疏导,而张山雷在《藏府药式补正·肝部》言:“肝气乃病理之一大法门,善调其肝,以治百病。胥有事半功倍之效。”王旭高有治肝三十法,归纳全面,临床在辨证准确的情况下,结合疏肝、平肝、清肝、泄肝、养肝、柔肝等法,有望提高中医药治疗CAG的疗效。2胃不和证,胃阴不证,则胃不和徐老将CAG分为3型,分别为:①中虚(脾胃气虚)气滞证,②肝胃不和证,③胃阴不足证。笔者主要从该3个证型出发,探讨“调肝”在CAG不同证型中的应用。2.1肝胃不和证本证治肝,理所当然,但因有肝气、肝火(热)之别,治疗也当遵王旭高之旨,分而治之。2.1.1疏肝通泻,消滞消瘀肝之病犯胃,以气郁为先,气郁为主。多因精神刺激或情志不遂,致气郁伤肝,肝失疏泄,木不疏土,胃失和降,气机阻滞,不通则痛。临床多表现为肝胃气滞、肝胃不和症状,如胃脘部胀痛或痞满,疼痛连胁,嗳气频繁,得嗳气或矢气则舒,胸闷不畅,舌苔薄白,脉象带弦。治以疏肝解郁和胃,方用四逆散或柴胡疏肝散。在用药中,多以辛散调气为主,《内经》谓:“肝欲散,急食辛以散之”,如苏梗,香附、郁金、陈皮、青皮、枳壳、合欢花、佛手片等。气滞之轻者可选用苏梗、橘叶、陈皮、佛手、香橼、柴胡等气药中平者;气滞之重者可选用青皮、木香、乌药、香附、槟榔等气药中重者。柴胡入肝胆、主升散、主疏肝,为“胃肠之要药”,徐老认为,多数人胃痛喜暖畏寒,柴胡微苦微寒,有劫肝阴之弊,不很适用;苏梗微辛微温,温而不燥,其气芳香,且“梗能主中”,善主中焦脾胃,故多推崇。麦芽亦为徐老喜用疏肝药之一,《本草求原》曰:“凡怫郁致成膨膈等症,用之甚妙,人知其消谷而不知其疏肝也。”麦芽最能疏肝,因其具有升发之性,能达肝而制化脾土,麦芽疏肝宜生用。胃为多血多气之腑,加之肝气郁结日久,宜致血行不畅,络脉淤阻,叶天士云:“初病气结在经,病久血伤入络”,治宜疏肝通络化瘀,徐老擅用丹参、莪术、失笑散,谓“丹参一味,功同四物”,通补兼施;莪术既可活血化瘀,亦可健脾,最宜于虚人夹瘀者;久病致瘀,用失笑散活血化瘀、散结止痛,效果甚著。2.1.2肝、辛、酸、清肝之火若肝气疏泄太过,则为肝气逆,肝气逆乱,乘犯胃腑,致肝胃之气上逆,又称木旺乘土,即《脾胃论》所言“肝木妄行……腹中急痛,此所不胜乘之也”,且“气有余,便是火”,肝气郁滞,日久化热,火邪犯胃,可致肝胃郁热。治宜抑肝和胃降逆。抑肝,即包括泄肝和清肝。泄肝有柔敛、清泄之功,用于肝胃不和,郁而化热者,症见胃脘疼痛较明显,泛酸,嘈杂、烧心,方用二陈汤加左金丸,常用黄连、吴萸、白芍、青皮、竹茹、白蒺藜等。用药上常注重苦、辛、酸合用,苦以降肝之火逆,辛以开肝气之郁,酸以平肝之妄动,王旭高云:“苦、辛、酸三者,为泄肝之主法也”。清肝系清肝经之火,用于肝火犯胃,症见胃脘疼痛,急躁易怒,口喝喜饮,大便干结,舌红苔薄黄,脉弦数,方用化肝煎或丹栀逍遥散,药用桑叶、丹皮、山栀、黄芩等,叶氏有云:“桑叶清肝胆气分之热,丹皮清肝胆血分之热”二药气血并顾,清而不寒,不碍胃气。若热象重,见头痛、目赤、口苦,且体实者可适当加用龙胆草、夏枯草、黄芩等加强清泄肝火之力。徐老指出,在该证中,肝胃郁热,热宜耗阴,且用药多以苦辛为多,亦耗气伤阴,故一般用药中配加白芍、甘草,白芍酸甘微寒,柔肝敛肝,《内经》中曰:“肝苦急,急食甘以缓之”,炙甘草味甘,可缓肝之急,二者配伍,可缓肝定痛,且能缓解苦燥之性。2.2阴柔肝养胃法肝体阴而用阳,宜柔宜养;胃体阳而用阴,得阴始安,且胃为多气多血之腑,又为气血生化之源。若长期情志不遂或暴躁易怒,则久之肝胃阴血亏耗,肝阴不足,肝阳偏亢,肝失疏泄,横逆犯胃,胃气郁滞,胃脘胀痛;而胃阴不足,则胃失濡润,通降失司,亦胃脘疼痛,临床主要表现为胃脘部隐痛、灼痛,病史久而经常发作,食少,消瘦,舌质干红,或多裂纹,或光红无苔,脉细带数或细弦。治以滋阴柔肝养胃,方用一贯煎加减。药以甘凉为主,配以甘平,再佐酸甘,既能滋阴敛液,又能化生阴液,利于脾胃肝阴的恢复。吴塘有云:“欲复其阴,非甘凉不可”,如药用沙参、麦冬、知母、象贝母、石斛、玉竹等,甘而微凉者,主要入胃,清养胃阴。养肝之阴,法在柔润,取药宜甘,柔能制刚,润可生津,甘能补能守,其性和缓,能缓肝之急。徐老推崇石斛一味,石斛性寒味甘,乃润养肺胃之品,因五脏相关,滋水可以涵木,故养肺亦能养肝。徐老常用当归、白芍同用以养血柔肝,《本草正》云:“当归其味甘而重,故专能补血,其气轻而辛,故又能行血,补中有动,行中有补,诚血中之气药”,甚合肝之特性;《本草求真》云:“气之盛者,必赖酸为之收,故白芍好为敛肝之液,收肝之气,而令气不妄行也……肝气既收,则木不克土……”,《本草纲目》亦云:“白芍药益脾,能于土中泻木。”故二药合用,辛而不过散,酸而不过收,一开一合,动静相宜,能养血柔肝,滋润胃腑,收敛肝气,通行气滞而土木皆安,胃痛自止。此外,徐老强调,对于肝胃阴虚,气机不畅的患者,选用理气药时,应注意避免辛香燥烈之品,可选用佛手、佛手花、绿梅花、合欢花、玫瑰花等理气而不伤阴之品。如见虚火偏炽者,可酌配清泄之品,但总以柔养为其大旨,因苦寒太过,亦难免有伤阴之弊。2.3以缓中补脾、调肝以治肝CAG病久,迁延难愈,脾胃气血亏虚,气血生化乏源,肝体失濡,肝失调达,疏泄失常,气机郁滞;且久病忧思气结,肝失疏泄,横逆犯胃,脾胃亏虚加重,即所谓土虚木贼,木强土弱,木乘土位,气机为之痹阻,两者相互影响,恶性循环。临床多见胃脘胀满、隐痛,喜温喜按,神衰纳减,大便易溏,舌质偏淡,脉细。治以益气健脾,调肝和胃。方用黄芪建中汤或六君子汤加疏肝理气之品,或选用逍遥丸加味。药用太子参、白术、炙甘草、茯苓、白芍、枳壳、陈皮、佛手、苏梗、麦芽、鸡内金、建曲等。此证若以脾胃气虚为主,土虚木乘,脾气先虚,肝气更急,治宜先扶脾胃中气,用黄芪建中汤,药用甘味药,以缓中补脾,且缓肝之急,法宗《素问·脏气法时论》:“肝苦急,急食甘以缓之”,亦即《难经·十四难》:“损其肝者缓其中”之义。此即缓肝法,如王旭高·《西溪书屋夜话》云:“如肝气甚而中气虚者,当缓肝,炙草、白芍、大枣、橘饼、淮小麦。”徐老喜用白芍与甘草相配伍,酸甘相合,可缓急止痛,且中虚患者气血生化不足,白芍养血,炙甘草补气,两者合用则气血双补。但《内经》有曰:“甘能令人中满”,故偏于气滞的患者,炙甘草的用量宜少。若此证以肝郁气滞为主,肝气乘脾,则宜培土泻木,即健脾土