造血干细胞供者症状登记表原版

造血干细胞供者症状记录表（原版）1.您的姓名[填空题]*_________________________________2.今天是动员第几日/捐献后第几日[填空题]*_________________________________3.今天是采集当天[单选题]*○是○否4.肌肉酸痛[单选题]*○有○无5.肌肉酸痛[矩阵单选题]*12345出现频率（1=偶然，2=有时，3=经常，4=总是）○○○○○严重程度（1=轻度，2=中度，3=重度，4=极重度）○○○○○困扰程度（1=无困扰，2=轻微困扰，3=中度困扰，4=重度困扰，5=极严重）○○○○○6.骨/关节疼痛[单选题]*○有○无7.骨/关节疼痛[矩阵单选题]*12345出现频率（1=偶然，2=有时，3=经常，4=总是）○○○○○严重程度（1=轻度，2=中度，3=重度，4=极重度）○○○○○困扰程度（1=无困扰，2=轻微困扰，3=中度困扰，4=重度困扰，5=极严重）○○○○○8.头痛[单选题]*○有○无9.头痛[矩阵单选题]*12345出现频率（1=偶然，2=有时，3=经常，4=总是）○○○○○严重程度（1=轻度，2=中度，3=重度，4=极重度）○○○○○困扰程度（1=无困扰，2=轻微困扰，3=中度困扰，4=重度困扰，5=极严重）○○○○○10.头晕[单选题]*○有○无11.头晕[矩阵单选题]*12345出现频率（1=偶然，2=有时，3=经常，4=总是）○○○○○严重程度（1=轻度，2=中度，3=重度，4=极重度）○○○○○困扰程度（1=无困扰，2=轻微困扰，3=中度困扰，4=重度困扰，5=极严重）○○○○○12.腹痛[单选题]*○有○无13.腹痛[矩阵单选题]*12345出现频率（1=偶然，2=有时，3=经常，4=总是）○○○○○严重程度（1=轻度，2=中度，3=重度，4=极重度）○○○○○困扰程度（1=无困扰，2=轻微困扰，3=中度困扰，4=重度困扰，5=极严重）○○○○○14.腰痛[单选题]*○有○无15.腰痛[矩阵单选题]*12345出现频率（1=偶然，2=有时，3=经常，4=总是）○○○○○严重程度（1=轻度，2=中度，3=重度，4=极重度）○○○○○困扰程度（1=无困扰，2=轻微困扰，3=中度困扰，4=重度困扰，5=极严重）○○○○○16.胸部刺痛[单选题]*○有○无17.胸部刺痛[矩阵单选题]*12345出现频率（1=偶然，2=有时，3=经常，4=总是）○○○○○严重程度（1=轻度，2=中度，3=重度，4=极重度）○○○○○困扰程度（1=无困扰，2=轻微困扰，3=中度困扰，4=重度困扰，5=极严重）○○○○○18.胸闷或气短[单选题]*○有○无19.胸闷或气短[矩阵单选题]*12345出现频率（1=偶然，2=有时，3=经常，4=总是）○○○○○严重程度（1=轻度，2=中度，3=重度，4=极重度）○○○○○困扰程度（1=无困扰，2=轻微困扰，3=中度困扰，4=重度困扰，5=极严重）○○○○○20.食欲减退[单选题]*○有○无21.食欲减退[矩阵单选题]*12345出现频率（1=偶然，2=有时，3=经常，4=总是）○○○○○严重程度（1=轻度，2=中度，3=重度，4=极重度）○○○○○困扰程度（1=无困扰，2=轻微困扰，3=中度困扰，4=重度困扰，5=极严重）○○○○○22.恶心[单选题]*○有○无23.恶心[矩阵单选题]*12345出现频率（1=偶然，2=有时，3=经常，4=总是）○○○○○严重程度（1=轻度，2=中度，3=重度，4=极重度）○○○○○困扰程度（1=无困扰，2=轻微困扰，3=中度困扰，4=重度困扰，5=极严重）○○○○○24.呕吐[单选题]*○有○无25.呕吐[矩阵单选题]*12345出现频率（1=偶然，2=有时，3=经常，4=总是）○○○○○严重程度（1=轻度，2=中度，3=重度，4=极重度）○○○○○困扰程度（1=无困扰，2=轻微困扰，3=中度困扰，4=重度困扰，5=极严重）○○○○○26.口干[单选题]*○有○无27.口干[矩阵单选题]*12345出现频率（1=偶然，2=有时，3=经常，4=总是）○○○○○严重程度（1=轻度，2=中度，3=重度，4=极重度）○○○○○困扰程度（1=无困扰，2=轻微困扰，3=中度困扰，4=重度困扰，5=极严重）○○○○○28.便秘[单选题]*○有○无29.便秘[矩阵单选题]*12345出现频率（1=偶然，2=有时，3=经常，4=总是）○○○○○严重程度（1=轻度，2=中度，3=重度，4=极重度）○○○○○困扰程度（1=无困扰，2=轻微困扰，3=中度困扰，4=重度困扰，5=极严重）○○○○○30.腹泻[单选题]*○有○无31.腹泻[矩阵单选题]*12345出现频率（1=偶然，2=有时，3=经常，4=总是）○○○○○严重程度（1=轻度，2=中度，3=重度，4=极重度）○○○○○困扰程度（1=无困扰，2=轻微困扰，3=中度困扰，4=重度困扰，5=极严重）○○○○○32.穿刺点疼痛[单选题]*○有○无33.穿刺点疼痛[矩阵单选题]*12345出现频率（1=偶然，2=有时，3=经常，4=总是）○○○○○严重程度（1=轻度，2=中度，3=重度，4=极重度）○○○○○困扰程度（1=无困扰，2=轻微困扰，3=中度困扰，4=重度困扰，5=极严重）○○○○○34.皮肤瘙痒[单选题]*○有○无35.皮肤瘙痒[矩阵单选题]*12345出现频率（1=偶然，2=有时，3=经常，4=总是）○○○○○严重程度（1=轻度，2=中度，3=重度，4=极重度）○○○○○困扰程度（1=无困扰，2=轻微困扰，3=中度困扰，4=重度困扰，5=极严重）○○○○○36.手足麻木[单选题]*○有○无37.手足麻木[矩阵单选题]*12345出现频率（1=偶然，2=有时，3=经常，4=总是）○○○○○严重程度（1=轻度，2=中度，3=重度，4=极重度）○○○○○困扰程度（1=无困扰，2=轻微困扰，3=中度困扰，4=重度困扰，5=极严重）○○○○○38.体温升高[单选题]*○有○无39.体温升高[矩阵单选题]*12345出现频率（1=偶然，2=有时，3=经常，4=总是）○○○○○严重程度（1=37.5~38℃，2=38.1~39℃，3=39.1~40℃，4=＞40℃）○○○○○困扰程度（1=无困扰，2=轻微困扰，3=中度困扰，4=重度困扰，5=极严重）○○○○○40.感到躁热[单选题]*○有○无41.感到躁热[矩阵单选题]*12345出现频率（1=偶然，2=有时，3=经常，4=总是）○○○○○严重程度（1=轻度，2=中度，3=重度，4=极重度）○○○○○困扰程度（1=无困扰，2=轻微困扰，3=中度困扰，4=重度困扰，5=极严重）○○○○○42.疲乏/乏力[单选题]*○有○无43.疲乏/乏力[矩阵单选题]*12345出现频率（1=偶然，2=有时，3=经常，4=总是）○○○○○严重程度（1=轻度，2=中度，3=重度，4=极重度）○○○○○困扰程度（1=无困扰，2=轻微困扰，3=中度困扰，4=重度困扰，5=极严重）○○○○○44.盗汗/出汗[单选题]*○有○无45.盗汗/出汗[矩阵单选题]*12345出现频率（1=偶然，2=有时，3=经常，4=总是）○○○○○严重程度（1=轻度，2=中度，3=重度，4=极重度）○○○○○困扰程度（1=无困扰，2=轻微困扰，3=中度困扰，4=重度困扰，5=极严重）○○○○○46.感到焦虑[单选题]*○有○无47.感到焦虑[矩阵单选题]*12345出现频率（1=偶然，2=有时，3=经常，4=总是）○○○○○严重程度（1=轻度，2=中度，3=重度，4=极重度）○○○○○困扰程度（1=无困扰，2=轻微困扰，3=中度困扰，4=重度困扰，5=极严重）○○○○○48.烦躁易怒[单选题]*○有○无49.烦躁易怒[矩阵单选题]*12345出现频率（1=偶然，2=有时，3=经常，4=总是）○○○○○严重程度（1=轻度，2=中度，3=重度，4=极重度）○○○○○困扰程度（1=无困扰，2=轻微困扰，3=中度困扰，4=重度困扰，5=极严重）○○○○○50.入睡困难[单选题]*○有○无51.入睡困难[矩阵单选题]*12345出现频率（1=偶然，2=有时，3=经常，4=总是）○○○○○严重程度（1=轻度，2=中度，3=重度，4=极重度）○○○○○困扰程度（1=无困扰，2=轻微困扰，3=中度困扰，4=重度困扰，5=极严重）○○○○○52.易醒[单选题]*○有○无53.易醒[矩阵单选题]*12345出现频率（1=偶然，2=有时，3=经常，4=总是）○○○○○严重程度（1=轻度，2=中度，3=重度，4=极重度）○○○○○困扰程度（1=无困扰，2=轻微困扰，3=中度困扰，4=重度困扰，5=极严重）○○○○○54.口腔溃疡[单选题]*○有○无55.口腔溃疡[矩阵单选题]*12345出现频率（1=偶然，2=有时，3=经常，4=总是）○○○○○严重程度（1=轻度，2=中度，3=重度，4=极重度）○○○○○困扰程度（1=无困扰，2=轻微困扰，3=中度困扰，4=重度困扰，5=极严重）○○○○○56.其它不适症状1[单选题]*○有_________________*○无57.其它不适症状1[矩阵单选题]*12345出现频率（1=偶然，2=有时，3=经常，4=总是）○○○○○严重程度（1=轻度，2=中度，3=重度，4=极重度）○○○○○困扰程度（1=无困扰，2=轻微困扰，3=中度困扰，4=重度困扰，5=极严重）○○○○○58.其它不适症状2[单选题]*○有_________________*○无59.其它不适症状2[矩阵单选题]*12345出现频率（1=偶然，2=有时，3=经常，4=总是）○○○○○严重程度（1=轻度，2=中度，3=重度，4=极重度