脑干损伤病人的护理

脑干损伤病人的护理脑外科：白银洁脑干损伤是指中脑、桥脑、延髓部分的挫裂伤，是一种严重的危及生命的损伤，临床上可分为原发性损伤和继发性损伤两种。原发性脑干损伤是指外力直接损伤脑干后立刻发生的损伤，是脑挫裂伤中最严重的一种，致伤暴力较大，病理变化明显，临床症状复杂，症状迁延数周甚至数月，死亡率高达60％～70％。继发性脑干损伤继发于其它严重的脑损伤之后，因脑疝或脑水肿而引发脑干损伤。症状和体征意识障碍：原发性脑干损伤病人，伤后常立刻发生昏迷，轻者对痛刺激可有反映，重者昏迷程度深，一切反射消失。如有昏迷持续时间较长，极少出现中间苏醒或中间好转期，应想到合并颅内血肿或其它因素造成的继发性脑干损伤。瞳孔和眼运动变化：眼球活动和瞳孔调节功效由动眼、滑车及外展等脑神经管理，它们的神经核均位于脑干，脑干损伤时可有对应变化，临床上有定位意义。中脑损伤时，早期两侧瞳孔不等大，伤侧瞳孔散大，对光反映消失，眼球向下外倾斜;两侧损伤时，两侧瞳孔散大，眼球固定。脑桥损伤时，可出现两瞳孔极度缩小，光反射消失，两侧眼球内斜，同向偏斜或两侧眼球分离等征象。去皮质强直：是中脑损伤的重要体现之一。由于中脑前庭核水平存在增进伸肌收缩的中枢，而中脑红核及其周边网状构造是克制伸肌收缩的中枢所在。两者之间切断时，便出现去皮质强直。体现为伸肌张力增高，两上肢过伸并内旋，下肢亦过分伸直，头部后仰呈角弓反张状。损伤较轻者可为阵发性，重者则持续发作。锥体束征：是脑干损伤的重要体征之一。涉及肢体瘫痪、肌张力增高，腱反射亢进和病理反射出现等。在脑干损伤早期,由于多个因素的影响,锥体束征的出现常不恒定。但基底部损伤时，体征常较恒定。如脑干一侧性损伤则体现为交叉性瘫痪，涉及肢体瘫痪、肌张力增高、腱反射亢进及病理反射阳性。严重损伤处在急性休克期时，全部反射可消失，病情稳定后才可出现。5.生命体征变化(1)呼吸功效紊乱：脑干损伤常在伤后立刻出现呼吸功效紊乱。当中脑下端和脑桥上端的呼吸调节中枢受损时，出现呼吸节律的紊乱，如陈-施呼吸;当脑桥中下部的长吸中枢受损时，可出现抽咽样呼吸;当延髓的吸气和呼气中枢受损时，则发生呼吸停止。在脑干继发性损害的早期，如小脑幕切迹疝的形成时，先出现呼吸节律紊乱，陈-施呼吸，在脑疝的晚期颅内压继续升高，小脑扁桃体疝出现，压迫延髓，呼吸即先停止。(2)心血管功效紊乱：当延髓损伤严重时，体现为呼吸心跳快速停止，病人死亡。较高位的脑干损伤时出现的呼吸循环紊乱常先有一兴奋期，此时脉搏缓慢有力，血压升高，呼吸深快或呈喘息样呼吸，后来转入衰竭，脉搏频速，血压下降，呼吸呈潮式，终于心跳呼吸停止。普通呼吸停止在先，在人工呼吸和药品维持血压的条件下，心跳仍可维持数天或数月，最后往往因心力衰竭而死亡。(3)体温变化：脑干损伤后有时可出现高热，这多由于交感神经功效受损，出汗功效障碍，影响体热发散所致。当脑干功效衰竭时，体温则可降至正常下列。6.内脏症状：(1)上消化道出血：为脑干损伤应激引发的急性胃黏膜病变所致。(2)顽固性呃逆。(3)神经源性肺水肿：是由于交感神经兴奋，引发体循环及肺循环阻力增加所致。二、检查：1.头颅X线平片检查：疑有颅骨骨折者应摄正、侧位片。2.腰穿：理解蛛网膜下腔出血程度及颅内压状况。重型伤颅内高压明显或已出现脑疝征象者禁忌腰穿。3.CT：是现在辅助诊疗颅脑损伤的重要根据。能显示颅骨骨折、脑挫裂伤、颅内血肿、蛛网膜下腔出血、脑室出血、气颅、脑水肿或脑肿胀、脑池和脑室受压移位变形、中线构造移位等。病情变化时应行CT复查。4.MRI：急性颅脑损伤患者普通不作MRI检查。但对病情稳定的弥漫性轴索损伤、大脑半球底部、脑干、局灶性挫裂伤灶和小出血灶、等密度亚急性颅内血肿等，MRI常优于CT扫描。三、临床观察：1

.意识状态的观察：原发性脑干损伤的典型体现为伤后立刻陷入持续昏迷状态，昏迷时间较长，迁延数周甚至数月，其时间的长短是病情轻重的标志。处在躁动状态的病人应严密观察，这一时段是病情转归的中间期，因此对意识状态的观察应细致。2.生命体征的观察：原发性脑干损伤患者大多累及呼吸、循环中枢，体现为呼吸浅、慢而不规则，脉搏弱快，心律不齐，血压下降，因呼吸功效紊乱而造成酸碱平衡紊乱。因此，有条件的病人应主动使用多功效监护设备，测量血压、脉搏和呼吸，以利于及时发现生命体征的异常状况。另外，原发性脑干损伤病人多伴有复合伤，上述变化还应与胸、腹腔出血引发的休克相鉴别。原发性脑干损伤可造成支配汗腺分泌和血管舒张的交感纤维下行障碍，部分病人体现为中枢性高热，因脑耗氧量的增加而加重脑水肿。系统的体温监测对这类患者非常重要。3.瞳孔及眼球的观察：不同部位的脑干损伤在瞳孔及眼球位置方面有不同的特点，据此可推断出损伤部位。若患者出现瞳孔直径大小变化不定、不等圆、对光反射消失或削弱,则提示损伤部位在中脑；若患者出现双侧瞳孔针尖样缩小，对光反映消失，眼球同向偏斜，则提示损伤部位在桥脑。4

.病理反射及肢体强直的观察：因脑干网状构造下行克制系统受损，原发性脑干损伤病人可出现去脑强直状态，体现为双侧锥体束征阳性，四肢肌张力增高,过分伸直，四肢深反射亢进，浅反射消失。四、护理:1.

入院急救及护理：入院后立刻送入ICU病房，在进行多功效监护的同时快速建立两条或两条以上的静脉通道，可用留置针或套管针，必要时进行静脉切开，便于调节输液速度，利于急救。入院后应及时去除呼吸道分泌物、血块及误吸物，予以吸氧，对于呼吸骤停者立刻行气管插管呼吸机辅助呼吸，对于呼吸道梗阻、呼吸困难者可行气管切开术。2

.并发症的护理：（1）严密观察输液速度：防止脑水肿。具体统计24h出入量,精确准时应用脱水药品,如20%甘露醇250ml应在30min内输完，而甘油果糖则应中速静点，避免红细胞溶胀造成的血红蛋白尿。用药后观察尿量，统计24h尿量，发现少尿或无尿应立刻报告医生，防止急性肾功效衰竭。严格控制输液速度，防止脑水肿。（2）中枢性高热的护理：采用冬眠药品辅助物理降温的办法减少体温，减少机体代谢率和脑耗氧量，克制皮层、皮层下中枢和网状构造功效，减少颅压，提高脑组织对缺氧的耐受力，保护脑细胞。注意四肢末梢的保暖，冷敷部位加强护理，应定时按摩，避免冻伤。（3）应激性溃疡的护理：严密观察病人的呕吐物及呼吸状况，在消化道出血前或早期，多数患者会出现呼吸异常或呃逆，随之呕吐咖啡色胃内容物。多数病人在入院后就予以抑酸药品治疗，此时应及早行胃肠减压，观察胃液的颜色、性状、数量，并做好统计，同时报告医生予以H2受体阻滞剂。（4）肺部感染的护理：①及时去除呼吸道分泌物。②定时翻身拍背吸痰，防止坠积性肺炎。③气管切开患者应加强气管切开护理，保持气管套管畅通，及时吸痰。如痰液粘稠不易吸出时，可予以气管滴入、雾化吸入或使用化痰药品，使痰液稀薄以利于吸出；套管内管消毒3次/d；套管口应盖薄层湿盐水纱布，以避免异物吸入，并增加吸入空气的湿度。限制人员流动，定时空气灭菌，保持空气新鲜；保持室温在22℃左右，相对湿度约60%。④负压吸引瓶、吸引连接管及氧气湿化瓶应定时消毒或更换，吸痰管一次一用一消毒。⑤合理应用抗生素。（5）泌尿系感染的护理：保持会阴部清洁，每天消毒尿道口1～2次。留置导尿患者应保持尿管畅通，避免尿液倒流引发逆行性感染，特别是在翻身时应特别注意。长久昏迷患者每七天更换1次导尿管，并行膀胱冲洗Bid，间歇性夹闭导尿管，以锻炼膀胱的反射功效。（6）防止压疮：患者处在昏迷状态，易发生压疮，应注意皮肤护理，防止压疮。定时翻身，注意观察皮肤的状况，特别是骨骼隆起部位，如发现红肿或硬结可用50％酒精或红花油轻柔按摩；保持床单卫生、平整、干燥，条件允许可使用气动压疮专用床垫；骶尾部、双髂部及双踝关节垫气圈，及时清理大小便，保持会阴部清洁、干燥；每天温水擦澡，保持皮肤清洁，增进血液循环。（7）避免角膜损伤的护理：对于眼睑不能闭合者滴眼药水1次/4h，每晚涂红霉素眼膏，敷盖无菌盐水纱布，保持眼部湿润清洁，必要时请眼科会诊缝合上下眼睑。（8）口腔护理：及时去除口咽分泌物。长久昏迷患者，易引发口腔炎，每天早晚各做1次口腔护理。注意口腔黏膜状况,观察有无溃疡,有无霉菌生长。口腔溃烂者可敷冰硼散或醋酸地塞米松溃疡贴；口唇干燥者可使用医用凡士林；有霉菌生长者应停用抗生素，应用抗霉菌药品，碳酸氢钠水或制霉菌素液漱口。（9）营养支持：由于患者长久卧床、消瘦、免疫力低下、感染机会增加，因此应重视叠理的营养支持，确保机体需要，增强抵抗力。对于颅脑损伤后急性期营养途径的选择，以往主张早期使用肠外营养（PN），1周后过渡至肠内营养（EN），只要病情许可，营养的供应最佳途径仍是胃肠道。昏迷患者尽早予以鼻饲，鼻饲食谱中注意营养搭配及热量分派；对于消化道出血及肠内营养不能满足需要者，行肠外营养补给，如脂肪乳、氨基酸、白蛋白注射液等。（10）其它护理：长久卧床患者，应加强肢体功效锻炼，避免废用综合征的发生。恢复期病人应着重于脑干功效的改善，可配合使用苏醒药品和高压氧舱治疗等。（11）激素的应用

①由于激素可改善脑功效、调节血—脑屏障及减少毛细血管通透性，大剂量激素对避免脑干水肿起主动作用；②可增进肺水肿的吸取，缓和支气管和血管平滑肌痉挛，保护上皮细胞，稳定溶酶体膜，增进肺表面活性物质分泌，增加肺顺应性。因此应用皮质激素尽量做到早期、足量、早撤的方针。五、预后重度脑干损伤病死率很高，几乎占颅脑损伤病死率的1/3，若延髓平面受创，则救治但愿甚微。损伤病人的护理试题及答案一、选择1.下列哪项不是开放性损伤A擦伤B挫伤C刺伤D割伤E火器伤2.开放性损伤与闭合性损伤的重要区别是A是锐器暴力还是钝器暴力所致B皮肤或粘膜与否保持完整C与否合并有内脏损伤D与否引发局部感染E是直接暴力还是间接暴力所致3.男，20岁，头颈及胸腹部烧伤，其烧伤面积是A18%B22%C25%D30%E35%4.车祸现场有下列伤员，应先急救的是A脑挫伤B张力性气胸C小腿挫裂伤D肠穿孔E上肢开放性骨折5.开放性损伤后防止破伤风的有效方法是A清创并注射青霉素B清创并破伤风抗毒素C破伤风类毒素D清创并注射破伤风类毒素E注射人体破伤风球蛋白6.8岁男孩，开水烫伤。双下肢水泡，剧痛，胸腹部为红斑。预计该患儿Ⅱ度烫伤面积是A20%B41%C42%D46%E59%7.大面积烧伤病人24小时内重要的护理方法是A镇静止痛B心理护理C防止感染D保持呼吸道畅通E确保液体输入8.输液护理中判断血容量已补足的简便、可靠根据是A脉搏在120次/min下列B收缩压在12kPa以上C中心静脉压在6cmH2O以上D安静，肢端温暖E尿量30ml/h以上9.男，28岁。被沸水烫伤，右手掌焦痂呈皮革样，不痛，面部红斑，表面干燥，左上肢、颈部、胸腹部、双足和双小腿均为水泡，有剧痛。并发生低血容量性休克。预计该病人烧伤面积为A54%B49%C58%D45%E39%10.男性，46岁。体重60kg，Ⅱ度烧伤面积50%，医嘱大量补液，第一天补液总量应为A4500mlB5400mlC6000mlD6500mlE8000ml11.大面积烧伤病人抗休克治疗惯用的是A平衡盐溶液B碳酸氢钠等渗盐水C中分子右旋糖酐D低分子右旋糖酐E血浆12.烧伤病人的室内温度是A26~28°B28~32°C30~32°D24~26°E22~24°13.避免烧伤脓毒症的核心是A对的解决创面B包扎疗法C应用有效抗生素D全身支持疗法E暴露疗法14.烧伤病人的护理诊疗为“体液局限性”，其最重要的有关因素是A发热B创面渗出C疼痛D饮水局限性E创面感染15.浅Ⅱ度烧伤的特点，不涉及A深层真皮表层B剧痛C愈合后遗留瘢痕D薄壁大水疱E基底潮湿，均匀发红16.按急救次序对机械性损伤病人最先采用的方法是A重点检查B急救生命C包扎伤口D输血、止血E固定和搬运17.男性，20岁。左足被开水烫伤，疼痛激烈，局部有水泡，其烧伤面积及深度为A3.5%，Ⅰ度B3.5%，浅Ⅱ度C4%，深Ⅱ度D7%，浅Ⅱ度E3%，Ⅰ度（18~21题共用题干）患儿，6岁，体重20kg，在家玩耍时不慎打翻开水瓶，双下肢被开水烫伤后皮肤出现大水泡，皮薄，疼痛明显，水泡破裂后创面为红色18.该患儿的烧伤面积为A20%B40%C46%D50%E70%19.此患儿的烧伤深度为AⅠ度B浅Ⅱ度C深Ⅱ度DⅢ度EⅣ度20.该患儿烧伤后第一种24小时应补的晶体和胶体液量为A1040mlB1140mlC1240mlD1340mlE1440ml21.对于该患儿的现场解决不对的的是A快速脱离热源B创面涂抹龙胆紫C用自来水大量冲洗双下肢D大量补液E快速送往医院(22~24题共用备选答案)A清创及一期缝合B清创及延期缝合C清创后不予缝合D清创及植皮E按感染伤口解决22.大面积皮肤脱落伤需23.受伤6~8小时的战地伤口应24.污染严重的面颈部伤口需（25~26题共用备选答案）A挫伤B扭伤C挤压伤D裂伤E刺伤25.容易引发急性肾衰的损伤是26.伤口污染和周边组织损伤均较重，易发生坏死和感染的损伤是（27~28题共用备选答案）A烧伤面积为3%B烧伤面积为5%C烧伤面积为6%D烧伤面积为7%E烧伤面积为13%27.双小腿烧伤28.双前臂烧伤29.烧伤低血容量性休克常发生在伤后A8小时以内B12小时以内C24小时以内D48小时以内E72小时以内30.病人，女性，25岁。下楼时不慎致裸关节扭伤，2小时后来医院就诊。如何解决A局部用热水袋B局部用冰袋C用热水泡脚D局部按摩E冷热敷交替48小时内禁用热疗，因热疗可增进血液循环，从而加重皮下出血、肿胀及疼痛31.病人，女性，43岁。重度烧伤，体重50kg，烧伤面积80%，第一种24小时补液总量为A4000mlB5000mlC6000mlD7000mlE8000ml32.烧伤创面包扎疗法，出现哪种状况应改为暴露