迎评资料准备培训

二甲医院复审

临床医技科室资料准备目录评审办2014年6月一、迎评准备概况二、资料准备一、迎评准备概况支撑材料的准备（电子版：建立文件夹，封面、目录、内容、影像资料、图片，+纸质版，打印分类整理）制度、落实（记录）岗位职责流程（日常工作）应知应会内容的掌握（培训、考核）部门迎评准备1、确定本专业组、本部门所涉及的标准条款；有交叉的按陈院长指示协调、配合；2、根据医院实施方案，制订迎评计划；汇总至评审办；3、负责组织开展迎检期间的业务培训；4、组织开展相关的考试、考核；5、准备本部门迎检支撑材料；6、督导、收集、整理、归档所负责范围内科室的支撑材料，并上报医院评审办；7、负责汇总督导结果，上报评审办备案。8、组织实施相关演练。科室迎评准备1、成立科室迎评工作小组；2、每周召开一次科内专题工作会议，学习研读标准条款；责任落实到人。3、制订科室迎评工作计划，认真组织实施；4、配合参加相关演练；5、规范开展日常工作，做好各种文字记录；6、严格执行各项核心制度；7、配合主管部门的各种督导检查，认真自检和整改；8、对应知应会的内容，利用早会和周会时间进行提问，并做好记录；9、完善迎评支撑材料；二、资料准备1、临床科室2、医技科室3、资料归档4、小结临床科室资料盒(一)资料盒1：依法执业

（医务科督查）

1.医疗卫生法律法规（医院下发） 2.医务人员档案资料（毕业证书、执业证书复印件与人事部门、医务科一致）3.科室人员排班表存档：2012年至目前的排班表（无执业医师资格者不能单独排班）4.临床诊疗指南：(科内购买)5.临床技术操作规范：(科内购买)

临床科室资料盒(二)资料盒2：医疗质量持续改进管理（医务科督查）1.医院医疗核心制度2.专项管理制度（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料4.科室质控记录本（医疗质量与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。(1)医疗质量管理制度（医务科统一下发）

(2)医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等5.药物不良反应登记本及相关制度6.科室医疗质量标准{包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标}临床科室资料盒(三)资料盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度（医务科督查）医院医疗诊疗常规{医务科下发}科室前五位病种诊疗常规、操作规范及药敏试验规范科室手术分级管理制度{要明确科室医师具体的手术权限}医疗技术分级管理制度等科室各级人员岗位职责、工作制度《规章制度和岗位职责汇编》，其他各类质控小组人员职责另建。临床科室资料盒(四)资料盒4：医疗安全管理（医务科督查）医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编{医务科下发}医院及科室医疗安全应急预案与处理流程{医务科、护理部、总务科等科室下发的预案}科室医疗安全管理制度如：1）危急值报告制度及危急值记录本2）***科急危重症应急预案及流程3）医疗技术分级管理制度及相关文件4）手术分级管理制度及相关文件5）抗菌药物分级管理相关文件6）***科医疗知情同意书医疗安全管理小组活动记录本医疗差错、事故登记本医疗投诉登记本医疗安全教育记录本科室消防安全制度及培训登记本差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施，科室2012年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行原因分析、制定改进目标、措施及最终结果等医疗不良事件报告制度及登记本临床科室资料盒(五)资料盒5：医院感染管理（院感科督查）医院感染管理规范（院感科下发）职能科室关于医院感染管理资料及检查结果汇总、改进情况记录***科院感管理小组成员及分工职责、活动记录抗菌药物合理使用相关文件（制度、药物及人员分级管理目录等）多重耐药菌医院感染控制登记本输血及不良反应登记本传染病登记本医院感染控制培训资料（资料、课件、考试等）科室医务人员职业暴露记录本{院感科下发}临床科室资料盒(六)资料盒6：科室医疗技术准入管理（医务科督查） 科室一二类技术目录及技术目录审批资料医院新技术、新项目管理资料科室临床新技术新项目申报资料{风险预案、工作总结等相关资料}科室开展新技术、新项目工作记录本(1)科室一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治{不需经省卫生厅、卫生部批准的技术项目}(2)新技术、新项目临床应用管理办法{将临床管理规章制度中的此项内容复印}(3)科室临床新技术新项目申报资料(4)各专业技术项目资料临床科室资料盒(七)资料盒7：各种病例讨论记录（医务科督查）制度见：《规章制度和岗位职责汇编》危重病人抢救记录本疑难病例讨论记录本术前讨论记录本{手术科室}会诊记录本死亡病例讨论记录本{必须有2012年至今内容}科室医师交接班记录（2012年至今的医师交接班记录本）交接班工作的分析总结及持续改进临床科室资料盒(八)资料盒8：手术安全管理（医务科督查）1、手术及有创操作分级管理制度2、手术医师资质准入制度及审批程序3、手术相关安全管理记录临床科室资料盒(九)资料盒9：科室继续教育：进修、培训{含医院、科室三基培训及考核资料}（科教科督查）科室在职教育培训计划、要求、考核

科室培训资料、讲课安排表、签到表、课件、照片科室业务学习记录本、政治学习记录本{含医疗法律、法规学习}三基考试资料、三基考试试卷及分数统计表2010年至今科室职工外出进修或短期学习计划、登记、学分证复印件

临床科室资料盒(十)资料盒10：抗菌药物管理1、抗菌药物临床应用指导原则2、抗感染药物临床应用指南3、抗菌药物临床应用管理规范4、抗菌药物合理使用记录本（1）***科抗菌药物合理使用管理小组（2）抗菌药物合理使用管理小组工作职责（3）***科抗菌药物合理使用规定（4）医院抗菌药物分级管理制度（5）***年抗菌药物分级管理品种目录（6）关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政【2009】38号）医院关于抗菌药物合理应用的管理措施5、抗菌药物合理使用培训和考试试卷临床科室资料盒(十一)资料盒11：科室计划、总结、目标管理（医务科督查）院科两级目标责任制：科室工作计划、发展规划、总结资料，科室年度目标管理责任书及考核结果科室报告：2012年以来科室向医院、医务科等部门有关科室管理、人员编制、床位、设备等方面报告及医院、医务科的回复}科室人员及变动情况登记本及科室组织机构示意图科务会记录本（每月一次会议记录，统一到物资仓库领取黑皮本）科室物品、药品、器械管理制度临床科室资料盒(十二)资料盒12：医疗服务行为、医德医风（人事科督查）医疗职业道德规范、三好一满意等相关文件及科室开展情况医院满意度调查情况（含简讯）科室优质医疗服务项目便民服务措施好人好事登记本临床科室资料盒(十三)资料盒13：医务科的医疗管理通知（医务科督查）医师定期考核管理办法及湖南省医师定期考核管理办法实施方案二级医院评审标准***年医疗质量管理年实施方案麻醉药品、精神药品目录医院关于合理用药的相关管理制度：病历质量评分标准、医院处方点评标准、临床合理用药考核标准、抗菌药物管理考核标准、医院病历质量评分标准、门急诊病历质量管理，合理用药相关管理制度临床科室资料盒(十四)资料盒14：临床教学管理（科教科督查）临床教学管理制度科室临床教学教学计划、培训、要求、考核实习生讲座教学总结临床科室资料盒(十五)资料盒15：传染病管理（传染病管理科督查）与传染病有关的各种制度、文件（传染病管理科下发）职业病暴露预案、流程、登记（传染病管理科下发）传染病记录本（传染病管理科下发）临床科室资料盒(十六)资料盒16：统计指标（医务科督查）科室规定病种临床路径临床路径管理指导原则第四人民医院临床路径管理工作制度和临床路径实施方案单病种质量及临床路径管理制度科室单病种质控记录等临床科室资料盒(十七)资料盒17：院内文件（院办督查）医疗质量管理行政文件{包括医院成立的各种委员会及领导小组文件，如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用领导小组、合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等文件}其他行政文件{院刊等}党支部文件统计数据管理：如科室各类医疗统计报表、临床路径管理病种统计数据等备注一、此目录内容仅为一框架，内外科系统科室科根据自身情况不同有所增减二、各单项制度后又科衍生诸多相关制度，科室再自行建立，必要时可到医务科咨询三、制度建立后，科室要全体动员，分工明确，抓紧时间熟悉、背诵并运用到日常工作中去医技科室资料各科室有独立的标准，行业标准、评审标准独立成节医技科室资料盒（一）文件盒1：科室概况（医务科督查）1) 科室基本概况介绍（科室概况、人员、学科带头人、科室设备、特色等）；2) 相关法律法规、行业规范，各级卫生管理文件；3) 本科室技术项目目录，本科技术项目操作规程；4) 设备档案、目录；5) 科室工作技术人员档案：（毕业证、学位证、技术资格证书、职务聘任书、执业医师资格证、医师执业证书、进修鉴定书、论文等资料的复印件）；6) 本科室的三新项目技术登记表及审核文件，新项目论证报告。医技科室资料盒（二）文件盒2：科室管理1（医务科督查）1) 科室管理资料（医疗制度、规范）；2) 本科室工作制度；各级人员岗位职责；3) 院办、职能科室下发的文件、通知；4) 危重病人抢救预案；5) 值班、交接班记录；6) 科室排班表；（近2年）医技科室资料盒（三）文件盒3：科室管理2（医务科督查）1) 医技科室联系临床记录本；质控本、危急值登记本、质控活动记录本，科内会诊记录本，集体阅片记录本2) 一次性材料三证；（产品注册证、生产许可证及卫生许可证）3) 差错、事故登记本；4) 各项检查登记本、标本接收、报告发放登记本；5) 设备维修、保养、校验、比对记录，各项检查告知书。6) 院部及职能科室召开的会议记录本；医技科室资料盒（三）文件盒4：科室管理3（医务科督查）1）科室管理手册（科室工作计划、总结资料{近2年}）（1）2012年、2013年科室管理手册（2）科室目标管理责任书（3）科主任管理记录本（4）科室报告（科室向医院、医务科部门的报告及回复）2）科务会记录本医技科室资料盒（五）文件盒5：医院感染管理（院感科督查）1） 医院感染管理制度工作手册；2) 各种院感监测资料（科内）；3) 医院感染诊断标准；4) 科内感染监控组织，人员名单；5) 感染办下发的各种文件、资料及登记本。6) 科室医务人员职业暴露记录本{按院感科要求准备}医技科室资料盒（六）文件盒6：科室培训[含医院、科室三基培训及考核资料]（科教科督查）1) 新上岗人员岗前培训（制度、教材及成绩）；2) 三基考试资料、考试时间及分数统计表；3) 科室在职教育培训计划、要求、考核4) 近几年发表的论文登记、复印件。5）科室培训资料、课件、签到、照片等6）科室业务学习记录本、政治学习记录本（含医疗法律、法规学习）7）科室职工外出进修或短期学习计划（不含学术会议）医技科室资料盒（七）文件盒7：医疗服务行为、医德医风（人事科督查）1) 医疗职业道德手册2) 医院满意度调查情况3) 科室优质医疗服务项目4) 好人好事登记本5) 政治学习记录本(1)医院服务规范(2)关于纠正行业不正之风记录本 (3)关于成立医院治理医药购销和医疗服务中不正之风工作领导小组的文件、医院治理医药购销和医疗服务中的不正之风实施方案6)工休会记录本医技科室资料盒（八）文件盒8：院内文件（办公室督查）1) 管理行政文件{包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用指导小组、合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件}【用抽杆夹装在一起，便于查阅，这些文件需要长期保存的】2) 其他行政文件3) 党支部文件4）关于成立医院治理医药购销和医疗服务不正之风工作领导小组的文件、医院治理医药购销和医疗服务中的不正之风实施方案医技科室资料盒（十）文件盒10：统计指标（医务科督查）科室各类医疗统计报表资料份数1、评审办：评审标准全部条款的迎评资料（原件或复印件）；2、职能部门：所负责范围内科室、部门的全部条款的迎评资料（有条款编号）和科室基础资料（无条款编号）；3、科室：本科室涉及条款的全面迎评资料（有