营养支持和血糖控制(潘速跃)

营养支持和血糖控制南方医院神经内科潘速跃Nutritionsupportandglucosecontrol南方医院神经内科27ICUAust/NZ1118ptsEBG14sites561ptscontrol13sites557ptsSimpsonFDoigGintensivecaremed,2007,S107南方医院神经内科ACCEPT,加拿大随机多中心研究采用有循证依据的流程作营养支持14家医院,462名患者CMAJ•JAN.20,2004;170(2)P=0.05P=0.006P=0.65南方医院神经内科南方医院神经内科应激性高血糖败血症或严重外伤，需要机械通气的ICU患者，应激性高血糖发生率50%约1/3的中风患者有高血糖重症患者60%在急性期有血糖增高（KiersL,1992；vanKootenF,1993）高血糖:66.3%宣武医院:2001年,神经监护病房南方医院神经内科非糖尿病患者高血糖的机制垂体－肾上腺轴功能改变，儿茶酚胺、胰高血糖素、糖皮质激素、促生长激素等促分解代谢激素增多；胰岛素分泌减少，导致胰岛素／胰高血糖素的比例失调，组织对其反应性和敏感性降低,出现胰岛素抵抗；细胞因子大量释放：TNFα、IL-1、IL-2、Leptin、NO、核因子κB(NF2κB)。细胞因子作为全身性炎症介质通过刺激反向调节激素的分泌和导致胰岛素抵抗。南方医院神经内科高血糖的危害感染率高延长住院时间死亡率升高，预后差急性期高血糖与梗塞面积和预后明显相关（BairdTA,2002，2003，ParsonsMW,2002）SAH患者高血糖与呼吸、循环衰竭、血管痉挛、住院时间延长和脑疝的发生有关。血糖>10mmol/L,死亡率和严重致殘者明显增多（MRS4-6）南方医院神经内科无氧代谢，乳酸中毒自由基生成影响血脑屏障，引起脑水肿与脑梗塞的出血转化有关降低免疫功能，增加感染南方医院神经内科血糖控制目标南方医院神经内科VandenBergheG，提出强化胰岛素治疗方案外科ICU1548名患者，全部随访70%为心脏手术患者，非双盲对照强化治疗组：血糖4.4-6.1mmol/L普通治疗组：血糖10-11.1mmol/LNEnglJMed2001;345:1359–1367南方医院神经内科死亡率：8.0%vs4.6%血流感染降低46%肾衰减少41%输血减少50%CIPN减少44%NEnglJMed2001;345:1359–1367南方医院神经内科强化胰岛素治疗内科ICU患者1200，随机对照NEnglJMed2006;354:449–461南方医院神经内科死亡率：40%vs37.3%ICU<3天，死亡率增加52.5%vs43%低血糖：18%vs.3%NEnglJMed2006;354:449–461南方医院神经内科根据以上结果theAmericanAssociationofClinicalEndocrinologists(AACE)建议无论病前有无糖尿病均应将血糖控制在6.1mmol/L以下南方医院神经内科南方医院神经内科正方VandenBergheG内科ICU研究，虽然死亡率无下降，但IIT缩短了机械呼吸的时间、ICU住院天数，减少了肾功能障碍的发生。63/1548神经系统疾病单独进行分析发现：IIT组CIPN减少49%、颅压下降、尿崩症减少、癫痫减少、使用血管活性药的时间和总量减少。Neurology.2005;64:1348–1353.南方医院神经内科南方医院神经内科78名SAH患者随机分为两组，IIT组和常规治疗组血管痉挛、6月死亡率无明显差异，但IIT组感染率明显下降（27%：42%）97名脑外伤随机对照研究：IIT组ICU住院时间缩短。JNeurosurgAnesthesiol.2007;19:156–160.NeurocritCare.2008.南方医院神经内科南方医院神经内科反方内科ICU患者研究：IIT组死亡率无差异；ICU<3天，死亡率增加。低血糖发生率增加6倍。没有其他大规模研究得出相同的结果：德国对重症Sepsis的多中心随机对照研究（NEJM2008;358:125–139）IIT组在死亡率、机械通气时间、住院天数上并无差异，并因低血糖发生率高而提前终止（17%：4.1%）南方医院神经内科CriticalCare2008,12:R29TreggiariMM比较了不同价段血糖控制目标的患者死亡率：共10456名，I：无目标；II：80-130mg/dl;III:80-110mg/dl(HarborviewMedicalCenter)南方医院神经内科Bilottaetal(2008):97名脑外伤，随机分组，IIT组住院时间缩短，感染有减少趋势，但6月死亡率和预后无差异。SAH患者感染率下降