第十五章 多器官功能障碍综合征

第十五章多器官功能障碍综合征机体在创伤、休克、感染等损伤因素的打击下，可出现器官功能的改变。典型过程为：损伤→全身性炎症反应综合征→脓毒症→严重脓毒症→脓毒性休克→多器官功能障碍综合征→多器官功能衰竭。→第一节全身性炎症反应综合征病因与发病机制（一）病因1.感染因素2.非感染因素（二）发病机制1.炎症细胞激活2.炎症介质释放3.免疫功能失调4.生理效应病情评估与判断1.病史2.临床表现3.器官功能评估（1）中枢神经系统功能（2）呼吸功能（3）循环功能（4）肾功能（5）内环境状态（6）其他救治与护理（一）救治原则1.去除诱因2.原发病治疗3.拮抗炎症介质和免疫调理4.器官功能支持（二）护理措施1.即刻护理措施2.重症患者常规护理3.器官功能监测与护理（1）中枢神经系统功能：（2）呼吸功能：（3）循环功能：（4）肾功能：4.并发症观察第二节脓毒症和脓毒症性休克病因与发病机制（一）病因1.感染因素2.非感染因素3.其它（二）发病机制1.炎症反应失控与免疫功能紊乱2.肠道细菌/内毒素移位及金黄色葡萄球菌外毒素作用3.凝血功能障碍4.神经-内分泌-免疫系统调节5低血压及氧弥散与氧利用障碍6.心肌抑制7.内皮细胞受损及血管通透性增加8.高代谢和营养不良9.受体与信号转导10.基因多态性有关sepsis汉译：脓毒症、全身感染影响：血管通透性增加、组织、细胞水肿→ARDS、肠动力减弱细胞凋亡高代谢细胞性缺氧消耗性凝血病（DIC）临床特征：高动力循环、高ScvO2、病情进行性发展而难以遏止、对感染高度易感并难以控制病情评估与判断1.病史2.临床表现3.器官功能评估（1）中枢神经系统功能：（2）呼吸功能：（3）循环功能：（4）肾功能：（5）内环境状态：（6）微生物学监测（7）其他4.诊断标准（1）一般指标：（2）炎症反应指标：（3）血流动力学指标：（4）器官功能障碍指标：（5）组织灌流指标：符合一般指标中的2项以上和炎症指标中的1项以上可诊断为脓毒症。表12001年Sepsis的新诊断标准指标标准已明确或疑似的感染,并伴有下列某些征象:一般指标发热（中心体温＞38.3℃）或低温（中心体温＜36.0℃）心率＞90次/min或＞同年龄段正常心率＋2个标准差气促＞30次/分意识改变明显水肿或液体正平衡（＞20ml/kg超过24h）高糖血症（血糖＞6.7mmol/L或120mg/dl）而无糖尿病史炎症反应参数白细胞增多（白细胞计数＞12×109/L）白细胞减少（白细胞计数＜4×109/L）白细胞计数正常,但杆状核白细胞＞10%血浆CRP＞正常值＋2个标准差前降钙素＞正常值＋2个标准差血流动力学参数低血压〔收缩压＜90mmHg,平均动脉压＜70mmHg,或成人收缩压下降＞40mmHg,或按年龄下降＞2个标准差〕混合静脉血氧饱和度＞0.70心排指数＞3.5L·min－1·m－2

器官功能障碍指标低氧血症（PaO2/FiO2＜300mmHg）急性少尿（尿量＜0.5ml/kg/h或45mmol/L的渗透浓度至少2h）肌酐增加＞0.5mg/dl凝血异常（国际标准化比率＞1.5或活化部分凝血活酶时间＞60s）腹胀（肠鸣音消失）血小板减少症（血小板计数＜100×109/L）高胆红素血症（总胆红素＞40mg/L或70mmol/L）组织灌流参数高乳酸血症（＞1mmol/L）毛细血管再充盈时间延长(＞2s)或皮肤出现花斑救治与护理（一）救治原则1.纠正休克2.控制感染3.器官功能支持4.其他：对于过度炎症、免疫抑制、凝血紊乱和细胞凋亡四个方面，指南并无涉及。（二）护理措施1.即刻护理措施2.重症患者常规护理3.器官功能监测与护理（1）中枢神经系统功能