显微外科基础操作-吉林大学中日联谊医院

显微外科基础操作吉林大学中日联谊医院显微整形外科刘军导读显微外科基础操作主要分为：显微血管吻合技术；显微神经吻合技术；显微肌腱吻合技术；显微小管道吻合技术只有熟练掌握以上手术基础操作技术，才能顺利完成手术本课讲述了以上技术的实施方法及注意事项，字里行间渗透出作者多年临床经验的结晶显微血管吻合显微血管吻合是指吻合直径≤3毫米的微小血管的操作技术显微血管吻合注意事项：1.彻底清创2.微创显露3.口径一致4.张力适中5.合理、精确吻合显微血管吻合注意事项彻底清创若吻合的血管有损伤，需将损伤段的血管切除，然后再进行吻合，不应对损伤血管勉强吻合微创显露微创显露要吻合的血管，修整血管断端及外膜，冲洗管腔口径一致缝合的血管尽量保持口径接近，当一侧断端口径小于另一侧直径的1/2时，宜行端侧吻合

显微血管吻合注意事项张力适中张力过大，可以引起血管危象，造成血管栓塞；张力过小，血管迂曲，血流不畅合理、精确吻合选择合理的血管吻合方法吻合需注意平整对合，保证内膜外翻，外膜不内翻，边距、针距要均匀对称，针数适宜，血管周围要有健康的组织基床常用显微血管吻合方法1.端端吻合法2.端侧吻合法3.套叠吻合法4.剪开套接吻合法5.其他吻合方法血管端端吻合法手术步骤：血管断端修整冲洗管腔缝合血管分为四定点吻合法和三定点吻合法四定点吻合法血管外膜修剪方法修剪后的血管断端用血管镊将血管外膜夹住牵向断侧，使外膜尽量拉出用剪刀将过长的外膜剪去，修剪后外膜自动回缩一般剥离吻合口周围血管外膜长约2～3毫米四定点吻合法

断端的血管腔如有血液或血块存在，可用0.125%肝素盐水冲洗干净若血管断端有痉孪时，可用血管镊准确伸入血管腔作轻柔扩张四定点吻合法缝合第一针

将两吻合的血管端端对合后，如以断口按钟面计算，在吻合口缘9点和3点处，用9/0至11/0的单丝尼龙无损伤缝线，缝合第一针和第二针，分别打结，留牵引线缝合第二针四定点吻合法

第三针缝合在血管壁缘12点处，第四针缝合在1点半处，第五针缝在10点半处缝合第三、四针四定点吻合法然后翻转血管180°，于血管壁缘6点处缝合第六针，于4点半处缝合第七针，最后于8点半处缝合第八针缝合后去除血管夹，检验是否通血这种等分的缝合方法容易使针距一致，减少渗漏与补针缝合第三、四针后翻转血管缝合第六至八针去血管夹后，检验是否通血，若通血顺畅，缝合完毕三定点吻合法在吻合口缘12点和6点处，缝合第一针和第二针，分别打结，留牵引线在血管前壁缘2点处缝合第三针，在4点处缝合第四针，然后牵引第二针牵引线使血管翻转180°让血管吻合口的后壁缘暴露分别于后壁缘8点和10点处缝合第五针和第六针至此血管缝合完毕剪除牵引线，放松血管夹通血血管缝合共六针，按图描述顺序缝合血管端侧吻合法端侧吻合通常以供区血管的末端与受区血管的侧壁切开口缝合供区血管端剪成45°斜面，受区血管侧壁剪成椭圆形开口，开口周径最好和缝合的血管断端口径相同在选定受区血管侧壁开孔部位后，先要剪除开孔部血管外膜，用小镊子夹作开孔处血管壁轻轻提起，然后依血管的纵轴方向剪去血管壁如图示，将血管断端修整为45°斜面后，在血管侧壁剪开一椭圆形开口血管端侧吻合法如图示，先缝合血管近心端及远心端，以这两针作为牵引处先缝合血管远心端与近心端的两针，使吻合口对合后打结，暂不剪线以留作牵引血管端侧吻合法如图示，于第一、二针中间，缝合第三针，之后于第三针中间分别加缝2针，缝血管前壁；后壁采用同样方式缝合依次缝合前壁中间的一针，再缝合上述三针间的两针前壁缝合完毕后，将血管翻转，用血管摄轻轻提起血管壁，通过后壁自血管腔查看上述五针缝合的情况按前壁缝合方法缝合后壁血管套叠吻合法该方法是按照血流的方向将血管的一端套入另一端的管腔内，然后将套在外面的血管边缘缝合于套入血管的外膜上以防滑脱优点管腔无缝合线或很少有缝合线暴露，不损伤血管内膜，缝合针数少，操作简便，节省手术时间血管套叠吻合法

确定套入端及套鞘端后，按“端端吻合法”彻底剥离套入端血管外膜，剥离长度为血管直径的2倍血管套叠吻合法

第一针在套入端根部处，自外向内仅缝外膜及部分肌层；在距套鞘端管口约2mm处自内膜进针，贯穿全层，由外膜出针用同样方法在间隔120°处缝合第二、三针第一、二针打结后，将套入端轻轻送入套鞘端，然后打结第三针血管套叠吻合法

将血管理顺展平，放松血管夹，检查通血情况，如有渗漏，可在适当位置加针血管剪开套接吻合法该方法是在套叠吻合法的基础上加以改进而设计的新方法该方法具有套叠吻合法的优点，又克服了套叠吻合法套入困难的弊端，操作更加简单、省时、通畅率高血管剪开套接吻合法先在套鞘端正中或一侧作一纵形切口，其长度与血管外径相等血管剪开套接吻合法

第一针，将套鞘端剪口顶部与相对应的套入端缝合在一起，两端均全层缝合，打结，留牵引线血管剪开套接吻合法第二针，在第一针对侧的套入端距血管口略长于血管外径处进针，只缝合血管外膜与中层，套鞘端的对应处则全层缝合，打结血管剪开套接吻合法第三针，全层缝合切开管壁的两侧基底，并吊缝套入段对应部位的外膜和部分中膜，打结后修复血管的切开部分，完成剪开套接吻合缝合完毕后放松血管夹，实现通血，如有漏血可用盐水纱布稍加压迫，压迫无效时可适当加针血管其他吻合方法

除了上述常用的血管吻合方法外，其他方法，如套管吻合法、激光吻合法、黏合剂吻合法、可溶性血管内支架吻合法等，这些方法在临床上均不常用，原理与上述常用方法基本一致。在此不做详细讲解显微神经吻合注意事项：1.神经组织必须正常2.避免扭转3.无张力缝合4.保证局部血供显微神经吻合优点：可做到神经束的精确解剖，彻底切除损伤的神经残端及神经周围不健康组织或瘢痕组织神经束对合准确，在镜下可根据神经的形状、神经外膜上的血管位置和神经束的分布关系，进行精确的对合利用无创伤线缝合神经，可减少神经束间出血及瘢痕形成显微神经吻合显微神经吻合术分为：显微神经外膜吻合法显微神经束膜吻合法显微神经外膜束膜吻合法显微神经外膜吻合法用锋利刀片修整神经断端或逐渐切除断端损伤神经，直至断面呈现