第三章-社区居民健康档案的建立与管理

第一节概述

健康档案

记录与社区居民健康有关的系统性文件资料。包括以问题为导向的病史记录和健康检查记录，以预防为主的保健卡，以及个体、家庭和社区与健康有关的各种记录。1.1、建立社区居民健康档案的意义一、掌握居民的基本情况和健康现状：系统完整的健康档案可为全科医生提供病人全面的基础资料，是全科医生全面了解病人个体及其家庭问题，作出正确临床决策的重要基础。二、建立社区居民健康档案的原则与方法（一）建立社区居民健康档案的原则1、资料的真实性原则2、资料收集逐步完善原则3、资料存档动态性原则4、资料收集前瞻性原则5、档案的保密性原则二、建立社区居民健康档案的原则与方法（二）建立社区居民健康档案的方式家庭访视入户调查通过与日常医疗、预防和保健等工作相结合

二、社区居民健康档案的基本内容

社区健康档案个人健康档案家庭健康档案个人家庭社区一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和

以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料信息

以社区为范围，通过入户居民卫生调查、现场调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出的社区卫生诊断个人健康档案（掌握）以问题为导向记录以预防为导向记录封面、病人的基础资料、健康问题目录、病程流程表、问题描述及进展记录、转会诊记录等周期性健康检查预防性记录：预防接种、围生期保健、儿童保健、青少年保健1.以问题为导向的个人健康问题记录档案内容：（1）封面:见封面一(表3-2)封面二（表3-3）（2）个人基本资料：①既往健康状况，如住院史、失恋、丧偶等；②个体特征，如气质、个性、语言表达等；③健康行为资料，如吸咽、酗酒、饮食习惯等；④家庭生活史，如家族史、成员健康状况等；⑤临床资料，如各种检查结果等。封面健康问题纪录：包括主要健康问题和暂时性健康问题，前者是指慢性健康问题和健康危险因素，后者是指的急性、一过性或自限性健康问题。

所记录的问题是过去影响、现在正在影响或将来还要影响病人健康的异常情况。

通常置于健康档案之首，便于医生、护士了解病人情况。

表1慢性问题问题序号发生日期记录日期问题名称解决日期和内容转归1200103200107高血压2200306200306丧偶3200403200403脑血栓

表2急性问题问题序号问题名称发生日期就诊日期处理及结果1关节扭伤2005.04.122005.04.12热敷并治疗2腹泻2005.09.082005.09.08抗生素治疗个人基本信息表填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。个人基本信息表

5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。个人基本信息表城乡居民健康档案管理服务规范讲座

10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。

个人基本信息表

（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。（4）输血填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输血原因和发生时间。11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“.”上写明。可以多选。病情流程表：是以表格的形式描述病情或问题在一段时间内的变化情况，如症状、体征、生理生化指标、用药方法、行为与生活方式改变等。便于及时掌握病情，修正相应的治疗和干预方案。日期症状体征检验治疗方案神态医生签名2004/6.2腹泻10余次压痛便常规（白细胞高）抗菌素治疗（静脉点滴）清醒王丽2004/6.3无腹泻无压痛及腹胀口服抗菌素清醒王丽

主要病情流程表（样表）（5）问题描述及进展记录：是将问题依序号逐一以

S-O-A-P”的形式进行描述。S代表病人的主观资料；O代表病人的客观资料；A代表评估包括作出诊断；P代表计划：诊断计划、治疗计划、健康教育计划。

问题描述及问题进展记录（SOAP描述法）案例：女，68岁2000年4月13日初次到本诊所就诊。自诉患糖尿病12年，近2年来两小腿麻木，有时出现针刺样跳痛，上肢发麻，全身乏力，体检结果是：身高-163cm，体重-76kg，血压-16/10.7kpa，心率-82次/min，四肢”手套袜套”样对称性感觉障碍，双膝腱反射减弱，心电图正常，其余无异常表现。其他内容2.以预防为导向的健康档案记录如定期体检预防性记录：是对某些特殊人群实行的初级卫生保健记录,如围生期保健、儿童保健、青少年保健以及各种计划免疫和预防接种记录卡。周期性健康问题记录以预防为导向的保健记录（保健卡）（1）老年保健适用于60岁以上老人。（2）儿童保健适用于7岁以下儿童。（3）妇女保健适用已婚妇女或20岁以上