柏林格公司课件

爱通立溶栓收益与风险广州医学院第一附属医院神经内科林念童卒中：严重的健康问题2010年卫生部统计，我国的疾病死亡原因第一位，已超过恶性肿瘤或心脏疾患。我国年患病人数高达650万人以上，幸存者中3/4有不同程度的劳动力丧失，重度致残者占40%以上，给社会和家庭带来极大的负担12%13%临床终点的mRS0,1的患者比例（%）16%NINDSrt-PA临床试验rt-PA是治疗超早期缺血性脑卒中最有效的药物GordGubitz,PeterSandercock.Acuteischaemicstroke.BMJ2000;320:692–696循证医学证据表明，符合适应症的急性缺血性卒中患者起病3h静脉应用rt-PA溶栓治疗效果优于抗血小板、抗凝药物治疗溶栓治疗早期的有效性治疗后24小时获得临床改善的患者比例

注：临床改善:NIHSS评分较基线期进步4分或功能缺失完全恢复获得临床改善的患者比例(%)147%39%0爱通立®(n=312)安慰剂(n=312)P=0.065045403530250NINDSrt-PA研究：治疗24小时NIHSS评分中位数1210860NIHSS评分中位数812P<0.02爱通立®(n=312)安慰剂(n=312)预后研究卒中的预后Hackeetal.Neurology1999;53(7Suppl4):S3–S14.Hackeetal.Stroke1998;29(10):2073–2075.*mRS=modifiedRankinScale显著改善3个月时的神经功能爱通立®安慰剂NINDSrt-PA研究:治疗3个月时NIHSS评分良好转归的患者比例150403020100NINDS(Part1)n=144 n=147NINDS(Part2)n=168 n=165NIHSS评分良好转归的患者比例(%)38%21%31%20%P=0.002P=0.033（NIHSS评分良好转归：≤1分）IckensteinG.ESC2005,Bologna.Oralpresentation,更新的证据（推荐）AHA/ASARecommendations:IVrt-PAtreatmentforischemicstroke，onsetofsymptoms<3hours.benefitsdecreaseandharmsincreaseastimefromstrokeonsettot-PAadministrationincreases更新的证据（推荐）--剂量，中国人alteplase0.72mg/kgmayhavebetteroutcomesthan0.9mg/kginChinesepatients≥70yearsoldwithacuteischemicstroke

（Taiwan,Multicenter，NINDSprotocol)扩大时间窗研究0123456发病后6小时内注射爱通立®的患者在3个月时的功能缺失率rt-PA,第90天安慰剂,第90天修订后的Rankin分级mRS0-1差别=3.7%P=0.277165个患者（40.3%）vs143个患者（36.6%）mRS0-2差别=8.3%P=0.024222个患者（54.3%）vs180个患者（46.0%）HackeW,KasteM,FieschiC,etal.Randomiseddouble-blindplacebo-controlledtrialofthrombolytictherapywithintravenousalteplaseinacuteischaemicstroke(ECASSII).SecondEuropean-AustralasianAcuteStrokeStudyInvestigators.Lancet1998;352:1245-51.ECASSⅡ研究结果Hackeetal.Neurology1999;53(7Suppl4):S3–S14.

6小时时间窗内mRS0–2vs3–60.10.21510rt-PAbetterPlacebobetterOR(95%CIFixed)OR(95%CIFixed)0.68(0.49,0.95)0.72(0.55,0.95)0.49(0.35,0.69)0.63(0.53,0.76)安慰剂

n/Nrt-PA*

n/N**

研究ECASSIECASSIININDSSubtotal(95%CI)chi-square3.22(df=2)z=4.99198/313187/409179/312564/1034220/307211/391229/312660/1010*rt-PA=recombinanttissueplasminogenactivator

**n/N=numberofpatientswithbeneficialoutcome/numberofpatientsperarm荟萃分析 —rt-PA能有效促进卒中患者的神经功能更新的证据（推荐）

basedonECASSⅢ扩展的时间窗4.5小时内，不推荐的人群（一类证据，B级）：年龄大于80岁口服抗凝药（不管INR值）NIHSS大于25分有卒中和糖尿病其他禁忌同3小时内安全性研究NINDSrt-PA研究：发病后3小时内注射爱通立®的患者在3个月内的死亡率21%17%爱通立®(n=312)安慰剂(n=312)死亡率(%)2520151050P=0.30脑梗塞死亡率NINDSrt-PAPart1研究：

治疗36小时内的颅内出血发生率1504030201000%6%2%3%症状性颅内出血无症状性颅内出血安慰剂(n=147)爱通立®(n=144)颅内出血发生率(%)出血风险出血相关危险因素NINDSRe-analysis中发现：22例症状性颅内出血（rt-PA组20例，安慰剂组2例）有四个因素与症状性颅内出血与不良预后的发生相关：年龄>70岁（高龄）NIHSS评分>20分（重症）血糖>16.7mmol/L（DM）早期的CT显示有水肿或占位效应（早期CT）症状性颅内出血临床证据脑实质出血与治疗时间窗无依赖关系（~5h）脑实质出血多见于大面积脑梗死3h时间窗：症状性出血的百分率

Placebo rtPA 相差

1.1% 5.8% +4.7%死亡率虽然症状性脑出血的比例高，但是死亡率不增加3htw 21.0% 18.0% -3%出血相关危险因素风险荟萃研究Wardlaw,JM.delZoppo,G.Yamaguchi,T.Berge,E.Thrombolysisforacuteischaemicstroke.[SystematicReview]CochraneStrokeGroupCochraneDatabaseofSystematicReviews.1,2006SITS-MOST:有经验与无经验

溶栓中心三个月死亡率3monthsmortality%,95%CI10%15%20%25%RCTsAllSITS-MOSTExperiencedcentres*15.621.127.8Newcentres**13.917.320.711.813.615.610.612.514.6SITS-MOST,WahlgrenNG.CerebrovascDis2005;19(Suppl2):156.*Experiencedcentre: ParticipatedinECASSI/IIortreatedatleast5patientsbefore

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