继发洪营氏菌病的治疗

继发洪营氏菌病的治疗

蠕虫是牙齿边缘的一种预防虫，自牙齿填充技术的应用以来，它引起了人们的广泛关注。长期以来，许多科学家也进行了大量的研究，但在蠕虫的诊断和微生物多样性方面仍然存在争议。本文将对继发龋的定义和组成、微渗漏和继发龋、继发龋的微生物学以及充填材料和继发龋的研究进展作一综述。1外部病损的发生20世纪初,早在牙体充填术应用的早期就发现充填体在使用一段时间后,其边缘处有龋坏的发生,这种情况在后来被认为是继发龋,即发生在已存在的充填体边缘的原发性龋坏。迄今为止,继发龋被认为是临床上更换充填体最常见、最重要的原因,无论选择何种充填材料都不能完全避免继发龋。依据龋损发生的部位,继发龋通常包括2个部分。1)外层病损,即发生于牙体组织外表面的原发性龋损。外层病损是由聚集于充填体边缘的菌斑引起的,具有原发龋的典型特点,即最初的临床表现是典型的白垩斑状病损,包括釉质的不透明性变。其组织学进展也经历着典型的阶段,由于脱矿在釉质上产生大小不等的孔隙,随着龋损的发展,表现为表层断裂在邻近充填体处形成龋洞。2)洞壁病损,即发生于牙体预备后的洞壁和充填体界面之间的原发性龋损,其发生被认为是由于充填体和洞壁之间有细菌、唾液和氢离子渗漏时造成牙体组织脱矿形成的。充填体边缘的染色与残留龋和继发龋容易混淆,所以洞壁病损在临床上一般难以检查出来,特别是在其发生发展的最初阶段。外层病损和洞壁病损可以单独发生也可同时发生,因此在某些情况下看似完整的釉质下面其牙本质已经发生了潜行性地破坏。2口腔细菌感染脱矿的机理任何充填材料都不能完全消除充填体周围的微渗漏。Irie等在体外研究复合材料的收缩和边缘缝隙形成时发现,在使用酸蚀剂和粘接剂后牙体组织与充填体之间会立即形成6~10μm的缝隙。而且,无论采用传统的还是化学机械相结合的去龋方式,对于微渗漏的水平都无影响。这些研究说明微渗漏对于充填修复术是无法避免的。微渗漏曾被认为与继发龋的发生和发展相关,这可能与充填体和牙体组织之间的缝隙中存在细菌有关。当充填材料置于口腔中后,很快有唾液薄膜覆盖其上并在表面不规则地延伸,且会进入充填体和牙体组织之间的缝隙中,而口腔细菌可以黏附于唾液薄膜上并侵袭整个缝隙,聚集于缝隙中的细菌在时间和营养物质等条件充分时会进行繁殖和产酸等活动,从而使牙体组织沿着洞壁发生脱矿。Totiam等的研究表明,缝隙越大洞壁病损的牙本质损害越大,原因可能是缝隙越大为细菌的大量侵入和繁殖提供了足够的空间,并且为细菌提供了充分的营养物质来制造更大的洞壁病损;而在较小的缝隙中,脱矿的牙体组织易饱和,从而创造了再矿化的条件,所以洞壁病损较小。但是,近年来也有不少证据说明微渗漏和继发龋之间不存在相关性。一些实验表明,微渗漏的大小与继发龋的发生和发展是无关的,除非微渗漏大于250或400μm,也即微渗漏不一定会导致继发龋的发生。Thomas等将人工致龋模型置于口内来研究继发龋的实验结果表明,有继发龋外层病损的出现且进程和原发龋相似,但在复合树脂周围没有发现洞壁病损,这说明缝隙的存在对于继发龋洞壁病损的形成可能是一个必要但不充分的条件。Cenci等的实验结果表明,当牙体组织和充填体之间有氟化物存在时,有无微渗漏的发生对于牙体组织脱矿程度并没有造成明显差异。同时,临床上有能够证明微渗漏并不一定会导致继发龋发生的最好证据———牙齿上可见的裂缝,这些裂缝及其周围可能会有染色的出现但没有龋损的发生。研究表明,这种染色不同于牙齿充填体边缘的染色,其成分是蛋白类物质,和正常牙面上薄膜组成的物质相似。此外,碳水化合物扩散进缝隙的距离,缝隙中有机物质的扩散性能,缝隙中细菌的代谢活性以及缝隙中钙、磷、氟化物的浓度等一些因素减缓了缝隙在洞壁病损发生发展中的影响作用。3关于继发吾体内菌群的讨论目前,关于继发龋特异性致病微生物的研究还比较少。Splieth等研究了复合树脂和银汞合金充填Ⅰ、Ⅱ类洞底的厌氧细菌后发现,复合树脂下细菌的菌种类似于感染根管的菌群,包括厌氧革兰阴性杆菌,如梭杆菌属或卟啉单胞菌属;银汞合金洞底细菌的种类类似于牙本质龋损和菌斑中的细菌,其中厌氧和兼性厌氧革兰阳性杆菌占优势。Thomas等的实验结果表明,复合树脂充填过的牙体组织上有较多的致龋菌,这说明原发龋的表面生态学和邻近复合树脂的龋损是不同的,由于继发龋外层的损害和原发龋的组织学相似,所以邻近复合树脂洞壁病损的进程可能不同于原发龋。这些说明,关于原发龋和继发龋的微生物学特异性问题可能需要考虑到龋损发生的部位和材料的种类等一些影响因素。针对继发龋体外实验研究的模型绝大多数以变异链球菌和乳杆菌最为多见,变异链球菌和乳杆菌具有较强的产酸性和在低pH值条件下的耐酸性,使其具有极强的致龋能力,实验中也确实证明了这些细菌与继发龋的发生和发展有着密切关系。Thomas等的实验中所有样本均有乳杆菌和龋齿放线菌的聚集,绝大多数样本有变异链球菌的聚集,还有部分样本中有白色假丝酵母菌的聚集。与未充填过复合树脂的釉质和牙本质相比较,在采用复合树脂充填后的釉质和牙本质中变异链球菌和乳杆菌的比例更高,可能是复合树脂充填材料上的菌斑可以长时间地保持较低的pH值,同时周围很少或甚至没有釉质或牙本质的溶解产物来中和,这样就可能造成产酸高的微生物其比例较大,如乳杆菌和变异链球菌。从另一个角度来看,也有可能是继发龋打乱了生物膜的生态平衡,抑制了其他细菌生长,导致变异链球菌等的数量较多。此外,一些耐酸的细菌不能在血培养基中生长,从而在实验中也未发现其他细菌和继发龋有显著的相关性。实验中不是全部受试者的样本中均有变异链球菌的聚集,且其和龋损的进程是无关的。因此,关于变异链球菌是否为继发龋的必须致病因子还有待进一步确认。4复合充填材料的防吾作用龋损是一种以细菌为主要致病因子的疾病,因此,多年来人们不断对充填材料进行研究和改进,如将抗菌物质添加进充填材料中以达到防龋的目的。现今已知可以使龋静止的物质包括汞、银、锌、铜和氟化物等,这些材料可能通过抑制细菌聚集、生长和产酸活动来减少或消除龋坏的形成。Gama-Teixeira等在体外研究了当前临床上使用较多的充填材料如银汞合金、玻璃离子和不同种的复合树脂后发现,银汞合金、玻璃离子和有离子释放的复合树脂可能会减少继发龋的形成,但普通的复合树脂则没有。Opdam等的研究发现,采用复合树脂充填后继发龋的发病率较银汞合金充填后高。这可能与普通的复合树脂缺乏抗龋性能以及氟离子的释放有关。Moura等研究发现,充填体边缘的菌斑和菌斑致龋性的数量取决于充填材料,与银汞合金和玻璃离子相比较,复合树脂容易聚集更多的菌斑。Beyth等的研究认为,变异链球菌在复合树脂充填体上聚集后改变了其表面形态并增加了粗糙度,从而使其能聚集更多的细菌。Hayacibara等的体外实验发现,玻璃离子的抑龋作用不仅仅是因为氟离子的释放,同时还有铝之类的物质释放,铝可以增强氟对三磷酸腺苷酶活性的抑制作用,而变异链球菌的耐酸性依赖三磷酸腺苷酶的活性,这样变异链球菌的耐酸性和产酸性就被抑制,生长代谢受到了干扰,从而影响了其致龋性。近年来,Fontana等从各个方面对氟化物的防龋作用进行了研究后发现,不仅仅是含氟充填材料可以减缓继发龋的进程,含氟洞漆也有着类似的作用,且无论是在银汞合金还是复合树脂充填体均可广泛应用。Cenci等的实验证实,无论是使用含氟充填材料或是含氟牙膏,其中释放的氟对于釉质和牙本质的脱矿有抑制作用,当不使用氟化物时,复合树脂较玻璃离子更易造成牙体组织的脱矿;实验还发现,当使用含氟牙膏后二者造成牙体组织的脱矿程度并无明显差异,这说明玻璃离子在使用了含氟牙膏后不能提供额外的防龋作用。这一点和Hara等的实验结果相符合。经过在体外建立类似继发龋的模型研究后发现,玻璃离子之类的含氟充填材料具有抑龋作用,但是临床研究并没有证明充填材料释放的氟可以减少继发龋的发生,这种矛盾的原因可能是由于含氟充填材料在口内抑龋作用的发挥方面受到了一些因素的影响,如含氟充填材料释放氟化物量的大小和持续时间的长短受到充填材料本身组成和固化