STEMI患者介入治疗策略(全文)

STEMI患者介入治疗策略（全文）目前，我国城乡STE患病率和死亡率仍然呈现快速上升趋势，是临床工作中面临的巨大挑战。过去几年研究人员在心血管领域取得了巨大的进步，使STEMI治疗策略发生了很大改变，以往的很多观念得到了更新包括I入路的选择血栓抽吸术的临床价值FFR在PCI时的应用、non－IRA的处理、是否常规予以IABP支持治疗、FMC－D概念的提出等问题。本文就上述内容的进展更新进行了总结，旨在促进STEMI患者有效的临床管理，改善临床获益，使得心血管疾病能更好的得到预防、诊断和治疗。1、PCI入路的选择STEMI患者在行PC时入路选择往往可能对患者预后造成明显的影响，目前在我国，经桡动脉入路的血管相关并发症少，患者痛苦少，因此在中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)中作为首选推荐(ⅠA同时指南说明在特殊情况下可酌情选择其他适宜的血管径路，如尺动脉、肱动脉等。2014欧洲血运重建指南将桡动脉入路的推荐级别是IIa级，证据水平A，且建议由经验丰富的术者操作。在随后2015年欧洲非持续性ST段抬高型急性冠脉综合征患者管理指南中，建议患者行冠脉造影或PI时优选桡动脉入路（相对于股动脉入路），推荐等级I，证据水平A，了L性SAFE－PCIX与一项meta分析研究的结果，这些研究显示桡动脉入路与大出血、死亡/心梗/卒中和全因死亡率降低有关。虽然指南推荐治疗中心从选择股动脉入路转向桡动脉入路，但同时应保持股动脉入路操作的熟练性，因为后者在其他手术中是必不可少的，例如结构性心脏病与外周动脉疾病手术。美国2011年经皮冠脉介入治疗指南对使用桡动脉入路以减少穿刺点并发症的推荐是IIa级证据水平A在2015年的指南更新中并没有再提及这一问题。针对尺动脉入路问题，ESC2016公布了有关经尺动脉入路与桡动脉期PCI不劣于经桡动脉入路该研究纳入474名择期行PCI的患者并将这些患者随机分为经桡动脉入路组和经尺动脉入路组。穿刺由经验丰富的术者（至少完成过50例以上经尺动脉入路穿刺）完成。研究主要终点为严重不良心血管事件和严重血管事件组成的复合事件次要终点为穿刺和操作时间造影成功率、辐射风险及造影剂用量。研究结果表明，经尺动脉和经桡动脉入路主要复合终点发生率分别为1.％和1.8％。两组穿刺和操作时间、辐射剂量以及造影成功率无明显差异，另外，两组患者更改操作入路和穿刺点严重出访路PCI术后无缺血性事件再发率分别为98.7％和98.3％。研究总结，穿刺经验丰富的术者选择经尺动脉入路行择期PCI并不劣于经桡动脉入路相信今后尺动脉可成为PCI入路的不错选择。2、STEMI急诊PCI前是否常规行血栓抽吸术2015年AISTEMI指南对急诊PCI时行血栓抽吸治疗的意见进行了更新，由原有的建议急诊PCI前行血栓抽吸术（等级IIa）改为急诊PC前荐行抽（级III是中INFUSE－AMI试验结果显示，由于近心端或中段左前降支阻塞造成前壁STEMI的患者，在急诊PCI前行血栓抽吸术并未能减少梗死面积E试验结果发现急诊I前行血栓抽吸术和仅作PCI的患者中，两者的术后30天或术后1年死亡率、再梗死、支架内血栓形成、原病变区域再行血管重建或复合主要不良心脏事件的差异并没有统计学意义L试验也未发现血栓抽吸术的临床获益证据反倒是其卒中率有小幅度增加。既往研究已发现STEM患者容易出现血栓形成，造成远端血栓栓塞、血管断流现象、透壁性心肌坏死、主要不良心脏事件、支架内血栓形成和死亡等不良后果。然而，E试验和L试验的亚组分析也并未发现急诊PCI前行血栓抽吸术的临床获益基于上述三个试验研究的结果中国经皮冠状动脉介入治疗指（2016对血栓抽吸装置也给出了建议即不推荐直接PCI前进行常规冠状动脉内手动血栓抽(Ⅲ，A)，在直接PI时，对经过选择的患者(如血栓负荷较重、支架内血栓)用(Ⅱb)欧非型S管理指南（2015）中推荐对选择性的S患者行血栓抽吸治疗，推荐等级是IIb级，证据水平A。不同的指南给出了相似的推荐意见，现有试验研究结果也无法充分证明其有效性和安全性，因此今后研究的方向应该针对不同的STEMI患者如何优化使用血栓抽吸术，并进行更多的真实世界研究。3、STEMI患者是否常规予以IABP支持治疗2016年中国介入治疗指南中指出对MI不推荐常规应用主动脉内球囊反搏a－aorticballoonpump，IABP)(ⅢA)但对药物治疗后血液动力学仍不能迅速稳定者可用IABP支持(ⅡaB)。急性冠状动脉综合ens)合并机械性并发症患者，发生血液动力学不稳定或心源性休克时可置入IABP(Ⅱa)在严重无复流患者中IABP有助于稳定血液动力学2014欧洲血运重建指南将IABP使用的推荐级别是III级证据水平A因机械并发症导致的血流动力学不稳定或心源性休克患者可考虑置入IABP(Ⅱa，C)。虽然至今相关研究没有发现IABP在心源性休克患者中的显著生存获益，但不少数据显示这至少是一种安全的辅助治疗手段，对血流动力学稳定具有一定的作用，因目前循证学证据不足，相关指南对IABP的使用推荐等级较低。目前我国最常用的循环辅助装置仍是IABP，因此今后需要进行多中心的随机对照试验来证实其临床价值。4、FFR对non－IRA的评估是否可行在2014欧洲血运重建指南中未给出R出与药物治疗相比FFR可减少血运重建的需求。因此在行诊断性冠脉造影的患者中，FFR是有帮助的，尤其是当FFR＜080时中国2016PCI指南推荐对没有缺血证据的SCAD患者冠状动脉造影目测直径狭窄50％～％的病变行FFR评估(ⅠA而对单支或多支血管病变的SCAD患者，基于2研究结果，即在有FFR＜0.80的病变存在的患者中，PCI组患者1年内ME发生率明显低于单纯药物治疗组，推荐FFR指导的PI(ⅡaB)近期的大样本注册研究证实R指导的血运重建在真实世界中的获益与随机对照研究中一致且对在0.7～0.80之间的病变，介入治疗联合最佳药物治疗较单纯药物治疗预后更好。在布的E－AE研究比较了STEMI合并MVD患者中FFR指导下的完全血运重建与仅处理罪犯血管的差异。结果显示，在多支病变的SMI患者FFR指导的非罪犯血管完全血运重建明显减少E事件，受益主要源于随后血运重建的需求减少。且超过一半造影狭窄的患者非罪犯血管R＞0.80疗FFR＞0.80的非罪犯血管安全有效的随着证据力度的加大指南对应用的认可程度也逐渐增加今后将会有更多的SMI患者从R的应用中获益。5、no－IRA处理的指南推荐要点对稳定的ST段抬高型心肌梗死(STEMI)合并多支血管病变经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的患者是一次还是分次处理多支病变一直是有争议的两个问题。循证学证据表明在STMI患者中，52.8％合并多支冠状动脉病变，其3d病死率较无多支病变患者增加58％。因此，对合并多支病变的稳定患者一次性完全血运重建可能会更好地改善其预后。目前各国有关non－IRA处理的指南推荐主要是根据4项临床研究的结果。PRAMI研究纳入465例STEMI患者一次性完全血运重建组主要复合终点(心原痛)发生率为犯为22％CvLPRIT研究纳入296例STEMI患者完全血运重建组(直接PCI一次处理或住院期间分阶段处理)12个月主要复合终点(死亡、再次梗死、心力衰竭和缺血驱动的血运重建治疗)为10％，而仅处理罪犯血管组为21％I入314例STEMI患者在成功处理罪犯病变后随机分入继续药物治疗或血管造影和分数血流储备(FFR)指导的完全血运重建(出院前分阶段处理)建组年的主要复合终点(全因死亡非致死性心肌梗死或缺血驱动的非梗死相关动脉血运重建治疗)明显降低(13％比％)AE－13研究纳入214例EM患者介入治疗后3~40d行分阶段治疗策略与仅处理梗死相关动脉比较，平均随访38个月，两组主要复合终(全因死亡、非致死性心肌梗死和卒中)差异无统计学意义上述研究证实对血液动力学稳定合并多支病变的STEMI患者，完全血运重建与仅处理罪犯血管相比，不良事件减少。指南更新前建议仅选择性地对少数患者实施分阶段完全血运重建，不推荐一次性处理策略，而上述研究却证实对多支病变的STEMI患者直接PCI或短期分阶段处理策略均可能获益因此2016中国I指南推荐多支病变的STEM患者在血流动力学稳定下可考虑实施非梗死动脉I可与直接PCI同时或择期完成推荐类别分别是(ⅡbB)和(Ⅱa，B)。2015A荐STEMI血流动力学稳定患者直接PCI同期处理non－IRA推荐类别是(I)接PCI后处理具有缺血症状的non－IRA(I，C)，直PCI后处理无创检查具有缺血证据的non－IRA(Ⅱa，B)。2016A新版推荐意见：STEMI患者急诊PC时对非罪犯血管的干预，归为“可能适用”，但目前只是基于一些规模相对较小的临床研究，因此还是需要术者根据具体的临床情况作出不同的判断2014欧洲血运重建指南推荐对合并多支病变的STEMI患者在直接PI后数天至数周内出现症状或缺血时应考虑对非罪犯血管进行分期血运重(Ⅱa，B)，选择性地在直接PCI处理罪犯血管同期对严重的非罪犯血管进行血运重建(ⅡbB)持STEMI合并多支血管病变可从完全血运重建中获益，但指南的推荐等级仍是非常谨慎的在临床实践中STEMI合并多支血管病变在处理过程中需考虑病变严重程度、冠脉病变复杂程度等因素，因此是否行完全血运重建还需临床研究进一步证实。6、FM－D概念的提出2013版A急性ST段抬高型心肌梗死处理指南弃用了以往指南和临床已广泛使用的进门至球囊扩张（D2B）时间和进门至溶栓药物注（D2N时间概念代之以首次医学接触到干（FMC－D时间。采用这一概念是基于两点考虑：首先，进一步强调对STEMI患者应尽快启动医学干预，这一过程在EMS时就应开始，而不再是简单地“计算”患诊PC诊程，扩已再最先采用的治疗措施指南提出对于接受急诊直接PCI的患者FM－D目标时间≤90min（Ⅰ，B），与以往的D2B时间≤90min相比，有效救治时间窗进一步缩短，从而对整个医疗救助体系提出了更高的要求。对于接受转运PCI的患者，要求FM－D目标时间≤120min（Ⅰ，B）。在这类患者中，新指南还强调了初次就诊至转出（DIDO）时间这一概念，要求DIDO时间≤30min。如采用静脉溶