护理质量管理及持续改进方案

护理质量管理及持续改善方案江城县人民护理质量管理及持续改善方案为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，进一步完善护理质量监督评价和持续改善机制，满足以患者为中心的护理规定，确保护理质量的服务过程和工作过程，根据《云南省卫生厅二级综合医院评审细则》规定，特制订本方案。一、质量管理的目的通过开展护理质量控制管理工作，使护理人员在业务行为活动、思想、等方面符合客观的规定，增进内涵建设，确保和提高护理质量，满足患者的需求，同时有助于发现问题，进一步改善工作。二、质量管理宗旨提高服务质量，保障病人安全，增加病人安全可信度及满意度。三、质量管理方针1、病人是护理的中心，我们要象看待自己的家人同样看待每位病人，让病人满意；2、培养良好的职业道德、纯熟的技能、全方面的专科知识，为病人提供优质的护理服务；3、在护理实践中，持续地改善护理服务过程和效果。四、质量管理目的1、特、一级护理合格率≥90%2、基础护理合格率≥90%3、急救物品完好率100%4、表格书写合格率≥90%5、病人对护士工作满意度≥90%6、三基理论水平考核合格率≥80%7、技术操作水平考核合格率≥90%8、病区管理合格率≥90%9、无菌物品灭菌合格率100%10、一人一针一管执行率100%11、年护理严重差错发生率≤0.2%12、年护理普通差错发生率≤0.4%13、年护理事故发生率014、院内褥疮发生率0五、护理质量控制组织构造医院护理质量管理组织实施二级质控管理模式，即护理部质量监控小组和科室护理质量监控小组。（一）护理部质量监控小组组长：秦会珍成员：刀云春李红彬许兰珠刘鸣白兰芳龙玉琼陶玉珍（二）护理部质量监控小构组员分工：一组：特护、一级护理、基础护理合格率检查质控组组长：秦会珍组员：陶玉珍二组：病房管理、门急诊和各科满意度调查、手术室消毒隔离检查质控组组长：白兰芳组员：龙玉琼三组：护理文献书写检查质控组组长：李红彬组员：刘鸣四组：护理人员着装、护理技术、供应室消毒隔离、急救药品及设施检查质控组组长：刀云春组员：许兰珠（三）护理部质量监控小组职责护理部质量监控小组是在分管副院长领导下，由护理部主任、科护士长构成，其职责是：1、教育各级护理人员树立全心全意为患者服务的思想，改善行业作风，改善服务态度，增强质量意识，确保护理安全，严防差错事故。2、根据《云南省卫生厅二级综合医院评审细则》规定，结合我院实际，修订和完善各项护理质量原则、各项护理管理制度、操作规程等。3、按照目的和原则对护理实施过程进行监督、检查和评价。4、加强信息管理，做好信息反馈，对存在的问题提出改善意见，并督促贯彻，定时检查科室整治状况。5、对科室出现的护理缺点、差错与纠纷及时组织讨论分析会，并向分管副院长提交讨论与解决成果。六、质量控制与持续改善方法：1、护理部将日常督查与月检查相结合，坚持每七天1次进一步督查各病区的护理工作贯彻状况，特别是重危病人的护理工作贯彻状况，对发现的各类隐患及时纠正，现场解决，并有针对性地提出有效、可行的防备方法。每七天进行单项重点质量检查，每月组织一次全方面质量检查，对存在的问题进行登记，提出整治方法，限期整治，并随时下科室督查贯彻整治状况。2、各科室质控员根据护理质量原则，每日对分管的护理项目进行自查、发现问题及时纠正，并与护士长联系，分析因素，提出改善意见。3、各科护士长根据《护士长手册》上的工作规定，每日有重点地检查，有目的地跟班检查，把好医嘱关、核对关、交接关、特殊检查诊疗关、基础护理、危重病人护理关、护理统计关、健康教育实施关，对发现的问题进行登记，及时反馈当事人立刻整治。4、护理部每月在护士长会上报告、讲评当月质控成果，指出在检查中发现的问题，以供借鉴，对共性问题制订可行的改善方法。5、护理部每月初将日常督查以及月检查成果进行分析汇总后，根据护理质量监控制度予以奖惩。护理部质量考核原则

1、危重病人基础护理质量合格率达95％：

2、病危病人护理计划，贯彻率达100%：3、危重、一级或卧床病人、做生活护理，贯彻率达90％：

4、新入院病人24小时内进行卫生解决，质量合格率达90％：

5、服药时，做到发药带水，看服到口，贯彻率达90%；6、在班护士对病危或—级护理病人做到七懂得(姓名、床号、诊疗、病情、治疗、饮食、护理)回答对的率达90％；7、危重病人有安全防备方法，做到“四无”：无褥疮、无烫伤、无坠床、无差错；8、输液病人准时巡视，每500ML液体最少巡视3次，并及时签名，贯彻率达90％：9、为入院病人做院规健康知识宣传教育，贯彻率达100％；

10、医师、病人及病人家眷对护理工作满意率达90％；

11、陪护率≤8％；

12、入院后褥疮发生数为0；

13、—般护理差错发生率≤0.4％。一、护理服务质量考核原则1、住院患者满意度≥90％。2、门诊患者满意度≥90％。二、基础护理质量原则1、护士对病人做到“七懂得”：床号、姓名、诊疗、病情、治疗、护理、饮食。2、床单元：清洁、整洁、床单平整、中线正、四角紧、无碎屑、无尿渍、无血渍；扫床一床一巾，擦桌—桌一布；床头牌符合规定；床下、床上物品，放置按规定。3、“三短”“六洁”。4、“四及时”：准时服药到口，送水及时；每日口腔护理、会阴冲洗贯彻及时；每日晨晚间护理及时；床旁有便器、排泄物解决及时。5、“一保持”：管道位置固定良好，并保持畅通。6、卧位：病人卧位舒适。7、四有:—级护理有护嘱；危重病人有护理计划；有护理方法，贯彻率达100％；危重病人有陪护、陪检制度。8、皮肤护理质量:无褥疮、无烫伤、无坠床.9、不依赖陪护做生活护理.三、危重病人护理质量原则1、急救工作组织严密，分工明确，药品器材精确齐全，急救技术纯熟。于24小时内订出护理计划，出现病情变化时及时修改。各班护士能认真执行护理计划。2、病室环境管理，根据疾病规定，布置环境，应调节湿度、温度，光线要适宜。3、服务态度好，能理解病人的心理状态，做好心理护理。4、加强危重病人的临床护理病情观察，规定做到八个必须：态度严肃、观察严密、报告及时、器械齐备、分秒必争、技术过硬、配合协调、统计精确。八个熟悉：疾病诊疗、病情变化、检查成果、诊疗计划、护理重点、执行医嘱、对的操作、饮食禁忌。八个保持：环境安静、空气新鲜、床铺整洁、皮肤干燥、口腔湿润、饮食得当、情绪稳定、安全舒适。5、护理统计及时、细致、精确、文字简洁、书写完整无涂改。6、做到病人口腔、皮肤、会阴、指（趾）甲清洁、无臭味。病人床单清洁、平整、无皱折，无因护理不当所致的角膜溃疡、肺炎、泌尿系统感染、静脉炎及交叉感染等。多个导管畅通，位置对的，精确统计出入量。四、病区管理质量原则1、组织管理：分工严密、职责明确、有工作程序、质量原则、检控办法、有健全的病人管理制度（陪护制度、探视制度、分级护理制度、住院规则等）。2、质量“四有”：有贯彻护理质控原则的方法；有检测办法；有分析讲评制度；有登记统计月报制度并准时上交。3、技术管理：有教学、科研、业务培训计划，有贯彻方法和考核制度。4、环境管理：清洁、整洁、安静、有序、舒适、安全。5、物质管理（涉及药品、器材、被服等）：物质有分类、建有帐目、定时清点、数目相符、有使用消耗登记、无积压、无丢失、无变质。贵重药品每班交接、数目相符、加锁保管。6、护士、实习护士、进修护士着装仪表符合规定。五、急救药品、器材管理原则1、“一专”：专人负责。2、管理“四定”：定数量、定药器械种类、定物品摆放位置、定时消毒。3、药械“三无”：无责任性损坏、无器材性能失灵、无药品变质、过期、失效。4、药械“二时”：及时检查维修、及时领取补充。六、护理文献书写质量原则1、体温单：格式符合、项目齐全、次数达标、点圆线直、颜色深浅一致、清洁整洁、无涂改。2、医嘱单：涉及长久医嘱和临时医嘱，规定按有关规定严格执行，作到格式符合规定、项目齐全、精确无误、笔迹清晰、执行及签名及时。3、医嘱本：对的完整，转抄、执行及时，核对及时，临时医嘱执行签有时间，签名正规。4、护理统计：项目齐全、格式次序符合规定、数字精确使用医学术语对的、无错别字、无刀刮字、清洁整洁、生命体征精确无遗漏、病情描述确切重点突出、病情解决及时统计完整、病情连贯性强。5、危重病人护理统计单：根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理过程的客观统计。危重病人护理统计应当根据对应专科护理的特点书写。内容涉及病人姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、统计日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察以及护理方法和效果、护士签名等。统计时间应当具体到分钟。6、手术护理统计单：是指巡视护士对手术病人术中护理及所用器械、敷料的统计，应当再手术结束后即时完毕。手术护理统计应当另页书写，内容涉及病人姓名、住院病理号（或病案号）、手术日期、手术名称、手术护理状况、所用多个器械和敖料数量的清点核对，以及巡回护士和手术器械护士签名等。七、工作间常规物品保洁消毒质量原则

1、工作人员着装符合规定。

2、定时消毒，登记制度健全，空气培养符合规定。

3、无菌物品无过期，室内物品、冰箱清洁整洁。

4、治疗车清洁、整洁、无响声。

5、体温计按规定消毒。

6、医用垃圾作预解决

7、一次性物品用后解决对的。八、常见物品检查原则1、氧疗物品：湿化瓶定时消毒并更换无菌蒸溜水，终末消毒后保持干燥状态，标有起止日期。2、雾化吸入物品：管道咬嘴一人一用一消毒，湿化器每日消毒。3、气管切开用物：有气管切开护理盘，定时更换，气管稀释液有起止日期。

4、吸痰器、引流瓶：使用后清洗消毒，标明消毒日期。5、床单元：扫床一床一巾；床头柜一桌一擦布；床头柜每日消毒液擦拭；病人出院后终末消毒呈备用状态。

6、清点被服按规定不乱丢。7、工作间、病房、厕所拖把都有明显标记按规定使用放置。九、无菌物品检查原则

1、无菌物品有专柜。

2、无菌物品有起止日期、标签清晰无过期。3、无菌盘有起止日期、时间无过期。使用期<24小时。4、注射用水有启封日期，无过期变质。江城县医院护理部江城县人民医院护理事业发展规划纲要（-）为适应人民群众不停增加的健康需求和经济社会发展对护理事业发展的新规定，根据“十二五”时期卫生事业发展和深化医药卫生体制改革的总体规划，以及《医药卫生中长久人才发展规划（-）》及（工作重点加紧我院护理事业发展步伐，增进我院护理工作再上一种新台阶，制订本规划纲要。一、指导思想以实践科学发展观“三个代表”重要思想为指导，全方面贯彻“以病人为中心“，三好一满意”的理念，进一步贯彻“优质护理服务示范工程”围绕我省医疗卫生体制改革的方针政策，坚持以人才队伍建设为中心，以提高护理质量，加强护理安全管理、创立优质高效护理服务为目的的管理思路，制度完善护理管理体制和人才培养机制，加强护理岗位管理，加强护理服务内涵建设，加强护理系统管理，改革护理模式，提高护理管理水平，为患者提供安全、专业、主动、持续高效的护理服务。二、工作目的坚持以改善护理服务，提高护理质量，丰富护理内涵，拓展服务领域为重点，以加强护士队伍建设和改革护理服务模式为突破口，以推动医院实施优质护理服务为抓手，不停提高护理服务能力和专业水平，推动护理事业全方面、协调、可持续发展。1、护士依法执业，持证上岗率达100%，逐步实现护士同工同酬。2、招聘高层次合同护士，充实护理队伍，到底医院床护比达成1:0.4以上，全院一线护士占总户数数95%以上。3、实现护理二级管理体制，护理部在全院护士管理的人事、分派、考核等管理方面含有建议权，有助于护理部对全院护士的统一、规范管理，确保护理部的执行力，从根本上调动临床护士队伍主动性。4、前，全方面实施责任制整体护理的护理模式，通过岗位管理真正实现住院病人“包床到护”的模式，深化护理内涵，为病人提供从入院到出院的全程优质护理服务。5、护理部与科室相结合，加大护士分层培训力度，完善护士培训、考核机制，培训工作重点集中在科室进行，采用短期培训及建修模式进行人员培养。6、完善合同护士的管理与培训，重点制订严格的培训考核机制，实施考核末位裁减制，不停提高合同护士的综合素质。7、提高护士夜班费，改善护士待遇。8、配合医院开展“临床途径”工作，重点总结护理临床途径的实施，查找护理环节存在问题，提高专科疾病护理质量。9、配合医院做好护理人员培训，开展“电子病历”的实施工作，完善、规范医疗病历质量管理。三、重要任务（一）、以提高护士素质为核心，继续壮大护理队伍1、采用有效方法确保临床一线护士数量，以确保临床护理质量及病人安全，加强科室护士培训。2、实施护理管理人员岗位培训制度。分批外派参加市级或省级护士长培训班学习。（二）、以“优质护理服务示范工程”为抓手，改革临床护理服务1.实施“包床到护”的责任制整体护理模式，贯彻“以病人为中心”的护理理念，结合实际全方面实施小组责任制整体护理，护士分管床位数≤8人。2、在医院支持下，实施岗位绩效工资管理制度，工资待遇与服务质量及岗位工作量等综合绩效挂钩，完善以专业技术能力，工作业绩和医德医风为重要评价原则的绩效考核制度，把制度、原则、职责、规范等贯穿融汇到流程中去，加强细节管理，使护士工作含有执行力，立足提高护士的临床实际工作能力。（三）、以绩效考核为基础提高护理管理水平1、医院要实施护理二级管理体制，对的解决好管理中的矛盾。作为独立的职能部门，护理部要在分管副院长的领导下，主动参加讨论有关护士的重大决策，认真推行人事分派、考核等管理职能，真正做到权责统一，成为全院护理工作顺畅有效运行的组织保障。护理部人员要勇于承当责任，要善于学习积累，善于调查研究，善于探索，在实践中不停总结护理改革和发展的经验，护理部要引进高层次护理人才，到争取招聘专科以上学历合同制护士。2、建立健全以聘任制度和岗位管理制度为重要内容的护理人事管理制度，根据医院规模和编制，合理拟定护士数量。3、在医院支持下，实施岗位绩效工资管理制度，工资待遇与服务质量及岗位工作量等结合绩效挂钩。完善以专业技术能力，工作业绩和医德医风为重要评价原则的绩效考核制度。（四）、以法律政策为支撑，发明良好发展环境认真贯彻贯彻《护士条例》，增强护士依法执业的法律意识，保障护士的正当权利，一是切实把好护士执业准入关，确保护士队伍的基本素质；二是探索建立护士不良执业统计，依法加强护士执业各环节的监管；三是通过评审，巡逻等行政抓手，去切实保障护士权利和待遇；四是广泛开展舆论宣传。四、保障方法（一）、提高领导重视程度医院院长的重视和各部门支持，是推动护理工具的基础。护理部要多与意义各级领导报告工作，争取医院对护理工作多方面的支持力度，体现医院对护士关心，提高护士的专业价值感，医院各部门要高度重视护理工作，牢固树立为基层服务的思想，以主动主动姿态，大力开展调查研究，掌握状况，切实加强沟通协调，主动出台符合本地实际的能推开工作开展的政策方法，为互联工作发明更为有利的工作条件。（二）、广大护士主动参加广大护理工作者的主动参加是贯彻工作的核心，改革临床护理模式实施责任护士对患者包干的责任制整