医疗质量安全年活动实施方案

—医疗质量安全年活动实施方案为进一步强化医院管理，保障医疗质量和医疗安全，经医院研讨确定，20XX年在全院开展以改善服务质量，确保医疗安全为主题的医疗质量安全年活动，现就有关事项通知如下，请认真抓好落实。一、指导思想以十八大精神为指导，以改善服务质量，确保医疗安全为主题，贯彻落实《二级综合医院评审标准（20XX版）实施细则》，坚持以人为本、以病人为中心，为群众提供安全、有效、便利、价廉的医疗卫生服务。进一步强化医院内涵建设和内部管理，提高医疗服务质量，保障人民群众健康和生命安全，促进医疗卫惹事业健康发展。二、活动范围全院各临床、医技、职能科室。三、活动目标通过开展医疗质量安全年活动，到达标准医疗行为，改进医疗服务，提高医疗质量，强化安全意识，构建和谐医患关系，杜绝医疗事故发生，全面促进医院可持续发展目标。四、组织领导为扎实开展医疗质量安全年活动，医院成立医疗质量安全年活动领导小组：组长：成员：办公室设在医务处，办公室主任各科要进一步落实工作措施，明确工作目标，分阶段、有重点地开展工作，并做好各阶段的经验总结，建立健全长效机制，坚固树立以病人为中心的服务理念，结合各科室实际，创新机制，创新方法，全面标准执业行为。五、活动主要内容（一）依法执业，强化有关医疗卫生法律、法规的执行力度。严格执行《执业医师法》、《传染病防治法》、《献血法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写根本标准》等相关法律法规、标准。强化相关法律学问的宣传和培训，做到严格依法执业，杜绝超范围执业，认真履行医疗事故和重大医疗过失行为报告制度，严格各个岗位安全生产操作规程，从而使全院干部职工从思想上认识安全医疗、安全生产的重要性，在行动上听从安全管理，参与安全管理。各科室针对实际情况，查摆缺乏，分析原因，制定落实整改措施，消退各科担心全因素，切实履行岗位责任制，以保证患者平安、员工平安、医院平安。（二）严格基础质量和环节质量管理，合理用药，保证医疗质量和安全。提高医疗质量，保障医疗安全，保证和稳固基础医疗和护理质量，提高医疗服务的安全性和有效性。强化三基三严训练，不断增加医务人员的综合素养。狠抓门诊、病房、药事、急诊急救、护理、临床用血、试验室质控、院内感染等重点科室、重点环节的管理。建立健全规章制度，认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，遵守诊疗护理常规及操作规程，有效防范、掌握医疗风险，按时发现医疗质量和安全隐患。执行《处方管理方法（试行）》，强化处方标准化管理，完善处方点评工作，通报不合理处方。合理检查，掌握不必要的大型医疗装备检查。合理用药，执行《抗菌药物临床应用指导原则》，制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，提高抗菌药物临床合理应用水平。落实《医疗机构临床试验室管理方法》，执行医院临床试验室管理，认真开展临床试验室室内质量掌握，参与临床试验室室间质量评价，提高临床检验水平。提高急诊急救力量，急救装备设备齐备、完好，医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作，急诊会诊快速到位，急诊、入院、手术绿色通道畅通。强化临床科学合理用血管理，确保用血安全。（三）改进服务流程，改善就诊环境，便利病人就医。优化流程，简化环节，合理布局，提高挂号、收费、取药等窗口人员工作效率，缩短患者等候时间。科室、服务标识标准、清晰、醒目、易懂。为患者提供清洁、舒适、温馨、私密性良好的诊疗环境。扩大便民服务范围，落实便民服务措施，门诊提供导诊询问服务，社区门诊免费测血压，为患者候诊提供候诊椅、饮水、轮椅、电话等设备。（四）提高服务意识，改善服务看法，增进医患沟通，转变服务理念，注意诚信服务，构建和谐的医患关系，为病人提供温馨、细心、爱心、耐烦的服务。强化全员教育培训，端正服务看法，标准服务用语，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。维护患者合法权益，充足尊重患者知情同意权和选择权。建立医患沟通制度，增加医患感情沟通，标准医患沟通内容、形式，沟通用语通俗、易懂，增加沟通效果。持续开展优质护理服务示范工程，扩大示范病区（科室），为患者提供更全面、更有效、舒适温馨的护理服务。完善患者投诉调查处理制度，公布投诉电话、信箱，按时受理、处置患者投诉。实行多种方式，搜集患者看法，按时改进工作。利用多种形式公示医疗服务相关信息，如医疗服务工程、服务流程、医疗费用、投诉及处理等。（五）强化后勤管理工作，增加服务意识，提高办事效率。强化对配送中心管理工作，科学标准固定资产及耗材管理。强化医院基建管理工作，不断改善病人就诊住院环境。强化医院信息化建设，以此提高医疗质量、工作效率及医院管理的科学化。六、实施步骤（一）发动部署阶段（20XX年2月上旬）。医院制定相应的方案，通过召开职能部门、科室主任会议以及通过医院OA系统下发活动方案的形式进行全面、深化发动和部署，形成人人参与培训与学习，人人重视优质服务、医疗质量与安全，人人参与持续改进活动的良好气氛，通过各种形式广泛宣传开展医疗质量安全年活动的重要性及对医院可持续性发展的意义，保证医疗质量安全年活动的有序进行。（二）组织实施阶段（20XX年2月－11月）。各部门各科室根据方案和活动要求认真组织实施，提高医院医疗服务的安全性和有效性。对本部门科室的活动开展情况进行日常检查和不定期抽查，发现问题按时整改，通过有效途径切实解决医疗服务、医院管理和医疗质量方面的突出问题。医院将开展一系列的专项活动推动活动深化开展，并对各部门、各科室的活动开展情况进行指导、督查和评价，并将检查情况予以公示。专项活动详细布置如下。1、医疗安全警示教育活动（20XX年2月）（1）组织召开全院医疗安全与质量大会，剖析典型案例，分析现实缺乏。（2）各科室、部门组织人员在2月15日前写出参与全院医疗质量与安全大会的感想，并上报到医院办公室。医院办公室将从中选择优秀稿件在医院OA办公网内全文公布。2、主动报告不良大事活动（20XX年3月上旬）各科室组织学习医疗安全不良大事有关概念，制定不良大事上报制度及流程，并做到人人知晓，建立新型医疗安全文化，主动上报医疗安全不良大事。不良大事统一上报医疗安全办公室。3、各科室自查、整改提高活动（20XX年3月中旬至11月）（1）全面深化开展自查自纠活动，要求各科室组织召开科室内部会议，参会人员坦诚面对，认真准备，主动发言，争取做到问题找得出、找得准，重点查找出本科室的薄弱环节和存在的突出问题并提出整改措施。全体员工对医院安全环境、存在安全隐患等方面提出建议，并以书面形式上报医疗安全办公室。（2）自查内容重点包括医疗核心制度、护理核心制度落实情况；交接班制度和查对制度实施情况；临床危险值制度落实情况；急危重症病人抢救数量级转归情况；当月接诊人次；是否有潜在医疗纠纷情况；出院病人情况、回访情况；急救物品配备运用情况；药物效期情况；科室内关键部位监控录像设备运行情况；电冰箱、插座等物品的运用年限及运行情况；其他潜在医疗安全隐患情况。（3）各科室针对医疗质量安全、科室管理中存在的问题，要进一步修订完善规章制度、诊疗标准、工作程序和服务流程，确保医疗质量持续改进，确保全院医疗安全。4、优质服务活动阶段（20XX年3月下旬-11月）。（1）开展关爱总发动活动（20XX年3月下旬-11月）开展以关爱服务为主题的关爱总发动活动，从微小之处入手，用人性化服务制造医患和谐的支点，做到服务在细处，帮人在急处，关爱在实处。开展关爱五个一服务行动：对病人以一个笑容相迎；见到病人问一声您好，有什么需要帮忙吗；未能按时帮忙病人时，说一声对不起，我们将尽快为您解决；送病人一张科室通讯录，供平常询问联系时运用；给病人一份调查表，帮忙医院改进工作。宣传口号：关爱服务，一心一意为病人、求真务实，踏踏实实尽职责。要求各科室人员在晨会上组织学习关爱总发动活动的宣传口号及服务行动内容。由科主任亲自抓，层层抓落实，将服务行动落实到日常工作中去。（2）社区义诊活动（20XX年6月-7月）每月第一个周六上午，由院办、医务处联合组织选派相关专家、有关人员到我院各社区开展义诊活动，为社区老百姓提供优质的医疗询问、建议及诊疗服务。义诊结束后，由各社区负责人在义诊结束后3日内将本社区义诊活动总结情况上交医院办公室。（3）掌握关键时段保安全活动（20XX年3月-11月）强化节假日值班带班，节假日必需有院级领导和中层管理干部在岗带班。节假日必需有科主任（副主任）或副主任医师及以上职称医师查房。强化夜间值班和巡查。严格落施行政总值班制度。主动应对就诊顶峰。门诊部按时协调收款、药剂、特检等部门增加服务窗口。落实重要时段、重要节点的弹性排班和机动排班，以确保充足人力应对突发大事。（4）紧盯关键人员保安全活动（20XX年3月-11月）严禁无资质医、护、药、技等卫生技术人员独立开展诊疗活动。强化急危重症患者的管理。标准诊疗程序，严格执行三级医师查房制度、会诊制度，按时向其家属告知病情及预后，充足尊重患者和家属的知情权、选择权。对存在猝死风险的患者，优先提供重症监护设备，优先布置正式床位。对于的确危重、不适合在我院连续接受治疗者，要按时、果断地转诊。强化和投诉患者及家属、有纠纷苗头患者及家属的沟通，按时化解冲突和摩擦。高度重视诊疗费用急剧增加和医疗费用较大患者及家属的反应。要按时向患者及其家属解释医药费用情况，做到合理掌握费用。5、强化内涵建设，提高医疗质量、安全、技术水平活动（20XX年3月-11月）。（1）多部门联合进行医疗质量与安全检查（每季度最终一周）由医务处、护理部、医院感染管理科、门诊部、医疗保险管理办公室等多部门联合对医院本部及各社区进行医疗质量与安全检查。检查重点围围着十四项医疗核心制度、医疗操作规程、医保政策、医院感染监测等内容开展工作。各检查小组写出书面检查情况，由医务处统一汇总，形成《青岛高校医学院松山医院季度医疗质量与安全检查简报》。（2）落实患者十大安全目标活动（20XX年3月-4月）要求各科室将《患者十大安全目标》上墙悬挂；并要求全部工作人员熟知《患者十大安全目标》；各科室有针对保证《患者十大安全目标》的措施。（3）技术大比武活动（20XX年4月-10月）4月中旬，由医务处、人事科组织开展全院临床医生病历书写比赛活动。根据《20XX版山东省病历书写标准》、《医疗机构病历管理规定（20XX年版）的要求现场书写病历（住院病历、居家护理病历）。由病历评比委员会评比出一、二、三等奖，并颁发相应的证书。5月上旬，由护理部、人事科组织开展全院临床护理人员庆祝5.12国际护士节系列活动。5月下旬，由医务处、护理部、人事科联合组织三基三严考核活动。6月中旬，由医务处、医院感染管理科、人事科、药剂科、输血科联合组织开展临床合理用血、医院感染管理与掌握、临床合理用药学问竞赛。分为医生组、护理组、医技组。由医院医疗质量管理委员会评比出一、二、三等奖，并颁发相应的证书。10月中下旬，由医务处、护理部、人事科联合组织心肺复苏等根本急救技能培训与考核。（4）法律、法规培训活动由医务处、医院感染管理科、药剂科、人事科联合制定培训计划，每月开展2-3次不同主题的法律法规培训活动，并进行现场考核。（5）医院感染管理与掌握活动（20XX年7月-8月）制定院感的各项工作流程，每项工作根据流程进行。主动开展手卫生行动，监督手卫生标准的执行情况，每月督导各科室的手卫生，标准洗手。不定期强化职业安全防护学问培训与督导，防止和削减职业暴露的发生。对重点科室，口腔科、手术室、供应室存在的安全隐患制定对策及防范措施。不定期监督各科室的消毒隔离工作。（6）检验检查室安全、临床安全用血活动（20XX年3月、10月）重点开展全院临床输血学问培训工作，主要内容包括输血顺应征、输血前检查、输血反应、输血过程质量掌握和留意事项、输血后评价等方面。同时强化针对检验科、护理人员如何进行合格标本采集的培训。参与省临检中心的质量掌握评价活动。开展检验人员服务承诺活动，公布在OA网接受监督。实施缺陷放大镜活动，检验质量小组成员负责查找、记录日常工作中从检验申请到检验过程再到报揭发出全过程的缺陷和缺乏，按时整改并在每周例会进行分析。（7）合理用药、安全用药活动（20XX年4月、11月）开展合理用药宣传月活动，要求全院医务人员认真学习合理用药的相关学问和规定，主动参与宣传月活动，提高合理用药、安全用药的意识。开展专项规整医院药剂科和社区药房的相像药品和高危药品活动。每月检查督导医院药剂科和各社区药房的用药安全。每月统计处方的合理用药性及分析，并在医院OA办公网内公示。重新修订医院《根本用药名目》和《医院处方集》。做好药品运用过程的安全性监测，强化药品不良反应的监测和报告，按时公布本院药品不良反应重点监测品种名目。组织对药学、医护人员进行药品不良反应相关学问的培训教育，通过制度、考核等措施激励进行药品不良大事的报告。做好对临床安全合理用药警戒工作，专人每天搜集权威部门发布的药品不良反应信息和重大药害大事的情况，按时通过院内网发布以警示临床安全合理用药。进一步建立、健全药品调剂管理、药库管理、临床药物运用与管理、药物评价与促进合理用药管理、药学信息管理等各项规章制度。做好在院药品的定期养护管理，严防药品过期、变质。（8）护理安全活动进一步贯彻落实《护士条例》。建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务标准、标准，建立护士岗位责任制，标准护士的执业行为。无执业证书的护理人员不能独立上岗，保障患者安全。强化护理工作，落实基础护理，改善护理服务，提高护理质量。细化分级护理的服务内涵、服务工程，并纳入院务公开，向患者和社会公布。扎实开展优质护理服务示范工程活动，特别是建立护士绩效考核制度，临床护士护理患者施行责任制，医院临床一线护士占护士总数的比例不低于95%，依据临床护理工作量合理调配护士人力，，保障护理安全。（9）开展读书报告会活动（20XX年9月）由医务处、人事科组织全院临床医生开展读书报告会活动。讲课内容以常见病为主，新业务、新技术发展为补充。要求临床各专业医生均参与，轮番进行，每周六上午进行。并评比出一、二、三等奖，赐予嘉奖。（10）社区服务活动各社区主任在每月5日前将本社区上一月份的病人诊治情况、收入情况、居家护理情况、门诊大病统筹金及个人门诊统筹基金运用情况、用药配置情况、老年查体情况、运行过程中发现的问题等内容予以总结，并上报医疗保险办公室、分管院长、院长。（11）医疗保险基金安全运用活动每季度进行医保业务培训，落实各项医保管理政策；严格掌握医保住院统筹金的超支，每周二次将各科室住院统筹金完成情况进行通报；按我市医保检查标准，每月对医保住院管理、门诊大病管理和离休干部管理进行自查，并将检查结果在我院OA系统中公示；严格执行医保三个名