糖尿病视网膜病变的诊断与治疗

糖尿病视网膜病变的诊断与治疗

糖尿病性障碍是糖尿病最常见、最严重的并发症之一，也是人类盲的主要疾病之一。据报道99%的1型糖尿病和60%的2型糖尿病患者,病程在20年以上,几乎都有不同程度的视网膜病变。糖尿病视网膜病变非增殖期可表现为视网膜微血管瘤、出血、渗出;增殖期可出现新生血管、纤维增殖、视网膜剥离。由于糖尿病视网膜病变的病因、发病机制尚未完全阐明,至今缺乏理想的防治措施。近年来,中医药在防治糖尿病视网膜病变中取得良好疗效,导师高彦彬教授从事中医药防治糖尿病及其并发症20余载,尤对糖尿病视网膜病变有独到见解,笔者侍诊案侧,受益良多,现将其治疗经验总结如下,以供临床借鉴。肝同目,藏精肝,各目重旨高彦彬教授认为,目为五官之一,主司视觉,五脏六腑之精皆上注于目而为明,但与肝肾两脏关系尤为密切。肝开窍于目,目为肝之外侯,瞳神在脏属肾,肾为目之水轮。《素问·金匮真言论》曰:“东方青色,入通于肝,开窍于目,藏精于肝”,《审视瑶函·目为至宝论》载:“肾之精腾,结而为水轮”。目之能视,依赖肝精肝血之濡养,水轮瞳神内藏神光,源于肾之精华涵养,肝肾充足,才能视物皎洁明净;肝藏血,《素问·五脏生成篇》曰:“肝受血而能视”,肾藏精,精之窠为眼,肾精充盛,则别黑白、审长短,明视而不衰;肝经上行于目,《灵枢·经脉》云:“肝足厥阴之经脉……连目系……其支者,从目系下颊里”,肝之精血循经上达至目,则能视万物、察秋毫、辨形状、别颜色。肝肾亏虚,精血不能上承于目,目系空虚,易为邪受,或久虚致瘀,瘀血留滞目络,则致视物不清,甚则目盲不可见。因此目与肝肾在生理上紧密相关,病理上相互影响,故在临证中强调从肝肾论治,抓目疾之根本。糖尿病并发症之病理生理高彦彬教授认为络病贯彻消渴病全程。消渴病日久,气阴两伤,气血运行受阻,痰浊瘀血内生,痰瘀阻络而致络病。络病是广泛存在于糖尿病慢性并发症中的病理状态,是糖尿病慢性并发症共同的病理基础。在糖尿病慢性并发症中,其病理环节有络脉虚滞、络脉瘀滞、络脉瘀阻、络脉热伤、络脉瘀塞、络脉瘀毒、络脉瘀结。在糖尿病视网膜病变中,主要表现为目络虚滞、目络瘀阻、热伤目络、湿浊留滞、目络瘀结等病理变化。高彦彬教授主张糖尿病视网膜病变以虚定型,以实定候。本虚分气阴两虚,肝肾亏虚,阴阳两虚3个证型,邪实为目络虚滞、目络瘀阻、热伤目络、湿浊留滞、目络瘀结5个症候;其中在主证型辨证中,可见肺胃热盛、肝郁化火、胃肠燥热的兼夹症候;治疗上强调在辨证论治的基础上,结合眼底检查遣方用药,既兼顾滋补肝肾,又注重活血化瘀,使得肝肾足瞳神得养,瘀血祛目络始通。1.以虚结局1.1气伤则阴,阴血之血,则“则也也在阴血”消渴病眼病阴虚燥热,耗伤气阴,气虚运血无力,血行不畅,瘀血内生,上扰眼目,留著不去,视衣眼络失养;或气虚不能摄血,“气伤则血无以存”,血不循经,瘀滞目络。症见:疲倦乏力,气短懒言,咽干口燥,或眠少自汗,舌淡,苔薄白或舌嫩红少苔,或舌中有裂纹,脉虚细。治法:益气养阴。方药:生脉散加增液汤加减。常用药物有太子参、麦冬、五味子、生地黄、玄参、葛根、天花粉、当归、白芍、丹参等。1.2养肝大丸,阴血消气阴病阴治泻热消渴病眼病病程迁延,穷必及肾,肝肾同源,肝肾具虚,精血不能上达于目,目系空虚,易为邪受,痰浊瘀血阻于目络。症见:头晕耳鸣,腰膝酸软、五心烦热、盗汗失眠,舌红,少苔,脉细数。治法:补益肝肾。方药:杞菊地黄丸加减。常用药物有枸杞子、菊花、熟地黄、山茱萸、山药、菟丝子、褚实子、茺蔚子、黄精、茯苓、牡丹皮、谷精草、密蒙花等。1.3阴阳双补,清癫清癫消渴病眼病中后期,损阴耗气及阳,阴阳俱损,尤伤脾肾阳气,脾阳虚不能运化水谷精微,聚而成湿,肾阳虚不能蒸化水液,水湿凝聚,湿浊上犯清窍,瘀结于目络。症见:畏寒肢冷,颜面或下肢浮肿,大便溏泻,夜尿频数,浑浊如膏,舌瘀暗苔白,脉沉细无力。治法:阴阳双补。方药:偏于肾阴虚者,左归丸加减,偏于肾阳虚者,右归丸加减。常用药物有制附片、肉桂、鹿角胶、菟丝子、肉苁蓉、枸杞子、杜仲、牛膝、熟地黄、山茱萸、山药等。1.4佐助药,以苦胃热高彦彬教授认为兼夹症候是在糖尿病视网膜病变主证型的基础上伴随出现的相关症状,有时甚是病人当前痛苦所主,针对兼夹症候,加入佐助药,往往药到症除,减轻病人痛苦。在主证辨证中,兼肺胃热盛而见烦渴不止,欲饮冷水,小便频数者加地骨皮、桑白皮、知母、石斛、玉竹、乌梅清热润燥,生津止渴;兼肝郁化火而见急躁易怒,口苦咽干,胸胁苦满者加牡丹皮、山栀子、柴胡、枳实、枳壳、厚朴、佛手、香橼疏肝理气,解郁泄热;兼胃肠燥热而见大便干结者加首乌、玄参、生大黄、熟大黄滋阴泄热,润肠通便。2.实定侯2.1眼络虚张2.2视网膜病变症见:视力始降,视物模糊,或视物变形。眼底:视网膜病变多为非增殖期(Ⅰ-Ⅲ期),视网膜微细血管瘤,黄白色硬性渗出,棉絮状斑点。治宜活血化瘀通络。常选药物:桃仁、红花、川芎、郁金、牡丹皮等。2.3眼底:新点点点,火焰状出血,或有渗出物症见:自觉眼前黑花如蛛丝飘移,或飞蚊在眼外飞扬撩乱。眼底:新旧点片状和火焰状出血,或伴有渗出物。治宜凉血止血。常选药物:生蒲黄、白茅根、仙鹤草、槐花炭、荆芥炭、旱莲草、栀子等。2.4黄斑水肿部位症见:视力下降,视物昏蒙。眼底:黄斑水肿可介于单纯型和增殖型之间,见黄斑区局部视网膜增厚,水肿区有微动脉瘤,周围有硬性渗出,黄斑区大面积毛细血管异常可导致弥漫性黄斑水肿。治宜利水渗湿通络。常选药物:泽兰、泽泻、车前子、牛膝、茯苓、薏苡仁、鬼箭羽等。2.5视网膜新生血管症见:视力严重减退,视瞻昏渺,甚则盲无所见。眼底:视网膜病变多为增殖型(Ⅳ-Ⅵ期),视网膜新生血管形成,玻璃体积血,纤维增殖,可有灰白增殖条索或与视网膜相牵,甚至视网膜脱离。治宜软坚散结通络。常选药物:浙贝、海藻、昆布、煅牡蛎、三七粉(冲服)等。出血宜选用中小高彦彬教授指出,眼底出血,既不能独执敛涩止血,亦不可过偏活血破瘀,因离经之血即为瘀,瘀血不去,新血不生。若但见出血便投止血之剂,可致瘀不去而留滞,此乃闭门留寇。然活血破瘀力量太强,则易致新生血管破裂,酿成反复出血之患,故在临证中根据眼底出血不同时期,各有侧重,力求止而不瘀,活而不破。眼底检查见新鲜出血,血色鲜红,呈火焰状者,治宜滋阴凉血,化瘀止血,多选用大小蓟、藕节、仙鹤草、茜草、大黄炭、牡丹皮等;若眼底出血处于静止期,血色暗红,久不吸收,或玻璃体积血,宜选用红花、川芎、赤芍、生蒲黄、三七粉(冲服)等活血化瘀之品。治疗组采用中医方法高彦彬教授在治疗糖尿病视网膜病变中,既重视中医辨证论治,亦强调不可偏废西医基础治疗。糖尿病眼底病变和糖尿病肾病均为糖尿病微血管并发症,两者常同时出现,且患者病程相对较长,优先推荐胰岛素控制血糖,尽量使空腹、餐后血糖、糖化血红蛋白、血压、血脂达标,同时对患者进行健康宣教,合理饮食,适当锻炼,定期眼科随诊,实施最佳的整体治疗方案,运用中西医治疗方法,达到满意效果。症见:视力尚可,时感目睛干涩。眼底:彩色多普勒对眼动脉、视网膜中央动脉测定,显示血流动力学呈低流速、高阻力型改变,眼底荧光造影见视网膜内局部微血管扩张迂曲,管径不规则