肘关节周围骨折术后康复路径

1肘关节周围骨折内固定术后

康复临床路径的初步探讨

上海市第一康复医院骨与关节康复中心李幼德2肘关节肘关节解剖肘关节的特点肘关节的生理功能肘关节周围骨折类型肘关节损伤的病理改变肘关节骨折术后的功能锻炼和临床路径3肘关节解剖

肘关节，是肱骨下端和桡、尺骨上端构成的复合关节，包括肱尺、肱桡、尺桡三个关节和六个关节面。有屈伸及旋转运动。1、肱尺关节：由肱骨滑车和尺骨半月切迹构成，属于滑车关节，只能作屈伸运动。2、肱桡关节：由肱骨小头和桡骨关节凹构成，形态上属于球窝关节，但因受肱尺关节及韧带的限制，只能作旋内和旋外运动。3、桡尺近侧关节：由桡骨环状关节面和尺骨桡切迹构成属于车轴关节，只能作旋转运动。4肘关节解剖5肘关节X图像解剖6肘关节生理功能生理功能：屈伸及前臂的旋转。屈伸活动范围在00～1400；旋转活动范围1600～1800。Morrey：屈伸活动范围300↔1300，旋前/后各500即可满足人们日常生活、工作的需要。特点三关节包容在一个滑膜内，关节内空间相对狭小；关节外周韧带结构复杂，韧带与关节囊融合；肘关节稳定性要求高，关节运动与稳定的平衡显得格外重要。7骨性稳定结构肱尺关节特点：鹰嘴；冠状突肱桡关节：

特点在抗外翻中的作用8韧带稳定结构尺侧副韧带作用在保持肘关节稳定中的地位桡侧副韧带作用在保持肘关节稳定中的地位外侧韧带复合体具有重要意义环状韧带9动力性（肌肉）稳定屈肘肌肱肌——主动肌（作用、意义）肱二头肌——协动肌肱桡肌——协动肌

伸肘肌肱三头肌肘肌10常见的肘部骨折分类肱骨远端骨折桡骨头骨折尺骨鹰嘴骨折11肘关节周围骨折关节面骨折非关节面骨折

单髁骨折双髁骨折

关节囊外骨折关节囊内骨折内髁骨折T型髁间骨折髁上骨折经髁骨折外髁骨折

Y型髁间骨折内、外上髁骨折12

肱骨髁上骨折(HumeralSupracondylarFracture)常见于儿童关节面外关节囊外骨折90%伸直型，屈曲型，粉碎型多见于成年人肿胀加骨折移位易发骨筋膜室综合征常伴有血管神经损伤常继发肘内翻畸形多非手术治疗13

肱骨髁间骨折（HumeralIntercondylarFracture）

肱骨髁间骨折是肘部比较复杂和严重的关节内骨折，俗称肱骨髁上粉碎性骨折。大多认为因尺骨的鹰嘴切迹撞击肱骨髁所致，屈肘和伸肘位都可发生，可分为屈曲和伸直型两种损伤。关节面骨折摔倒时肘关节屈曲，肘后直接着地，鹰嘴突冲入两髁之间，造成劈裂骨折分为Y型和T型常伴有关节囊和软组织大面积撕裂，极易关节僵硬，对康复造成挑战14肱骨远端骨折的AO分类15

尺骨鹰嘴骨折（OlecranonFracture）

尺骨近端后方位于皮下的突起为鹰嘴。与前方的尺骨冠状突构成半月切迹。此切迹恰与肱骨滑车形成关节。尺肱关节只有屈伸活动，尺骨鹰嘴骨折是波及半月切迹的关节内骨折。尺骨鹰嘴骨折较常见，多发生在成年人。发病率占全身骨折1.6%。尺骨鹰嘴为肱三头肌的附着点。肱尺关节是肘关节屈伸的枢纽。是关节内骨折，对位要求高。16桡骨头骨折

桡骨头骨折是成年人容易发生的肘部损伤。它多发生在平地跌倒或体育运动时致伤。跌倒时，肘关节伸直并在肩关节外展位手掌着地，使肘关节置于强度的外翻位，导致桡骨头猛烈地撞击肱骨小头，引起桡骨头骨折。桡骨小头上微凹的关节面与肱骨小头形成肱桡关节桡骨小头与尺骨桡切迹形成尺桡关节参与屈伸肘和前臂旋转桡骨小头碎裂后，关节面不平整，影响ROM，易发骨关节炎常伴发肱骨远端骨折17桡骨头骨折分型Ⅰ型：为线状骨折，即无移位型骨折，骨折线可通过桡骨头边缘或呈劈裂状。Ⅱ型：为有移位的骨折，有分离的边缘骨折。Ⅲ型：为粉碎型骨折，移位或无移位或呈塌陷性骨折。Ⅳ型：为桡骨头骨折伴有肘关节脱位。18不同的骨折固定治疗方式石膏或夹板固定克氏针固定后石膏固定切开复位内固定外固定-外支架骨牵引19

石膏夹板外固定适用于无移位骨折或复位后稳定骨折保留提携角于屈肘90°正中位用颈腕带悬吊固定无移位骨折固定3周后在指导下行ROM锻炼4-6周复位后固定需4-6周制动，x-ray复查骨痂形成后才可开始康复锻炼20克氏针固定后石膏固定用在儿童骨折患者多于成人适用于肱骨远端非关节面骨折克氏针固定4-6周取针后影像学证实骨折牢固后可在指导下康复锻炼21

切开复位--内固定提供应力遮挡骨折一期愈合适用于关节内骨折、关节外骨折复位后不稳定者22切开复位——内固定克氏针张力带螺钉钢板髓内钉23肘关节损伤及病理改变肘关节损伤：关节内骨折和脱位的一组损伤关节内骨折：骨折线通过关节面的骨折单纯肘关节脱位关节内骨折合并脱位病理改变破坏了关节的解剖结构损伤了关节周围软组织，改变了关节活动与稳定的平衡。关节内及周围损伤出血，造成关节肿胀、疼痛、关节僵直24对于肘关节周围骨折术后病人

制定康复方案前，康复医师应了解的事项熟知患者术前、术后X线或CT片。与手术医师沟通（了解术中情况，内固定牢固程度）。患者对康复的心理准备及认可度。肘关节功能评分。肘关节关节活动度ROM评定。25住院后给予患者各种评估日常生活活动能力量表评估(ADL)。疼痛量表评估(VAS)。肌力评定（Lovett）焦虑自评量表评估(SAS)。根据患者是否有特殊情况，再选择其他评估量表。26功能评价内容得分（分）疼痛（45分）无疼痛45轻度疼痛：偶尔疼痛30中度疼痛：偶尔疼痛，需服止痛药，活动受限15重度疼痛：丧失活动能力0运动功能（20分）运动弧在100°以上20运动弧在50-100°15运动弧在50°以下5稳定性（10分）稳定：没有明显的内翻外翻不稳10中度不稳：内外翻不稳<10°5明显不稳：内外翻不稳>10°0日常活动（25分）梳头5吃饭5个人卫生5穿衬衣5穿鞋5最高得分100优=90分以上，良=75-89分，中=60-74分，差<60分。Mayo肘关节功能评分标准（MEPS）27肘关节活动度测量表测量部位运动类型活动度参考值（°）中立位测量方法左侧右侧肘关节活动度屈曲

135-150

伸展

0-10旋前

80-90旋后

80-9028康复治疗的目标1、解除疼痛。2、恢复骨、关节稳定性。3、充分恢复肌力和关节活动范围。4、恢复上肢功能性活动。术后抬高患肢控制肿胀并尽早地活动肩、腕和手部关节非常重要。29肘关节周围骨折术后康复的原则病人在康复医师或治疗师的指导下循序渐进地进行康复训练。活动范围由小到大，次数由少到多，时间由短到长，强度由弱到强。活动以不感到疲劳，骨折部位不感到疼痛为宜。早期康复训练，应围绕增强手的握力及关节活动度进行活动训练。30骨折后功能锻炼分期第一阶段：功能锻炼的早期骨折经骨科处理后2-3天到2周以内第二阶段

：功能锻炼的中期伤后2周到骨折的临床愈合（约6周左右）第三阶段

：功能锻炼的后期即达到临床愈合或去除外固定后（约6周后）31早期康复（术后0－2周）目的消除肿胀缓解疼痛保持损伤关节最大活动范围预防相邻关节粘连。32骨愈合（Bonehealing）骨膜和韧带替代骨性稳定性清创术，血肿和炎症吸收无骨痂1、消除肿胀主动·通过肌肉收缩，促进静脉血、淋巴液回流，达到消肿目的。·方法：用力握拳、伸指保持10S，10个/组，5-6组/日。被动·抬高患肢·向心性加压按摩·超短波理疗仪、红外线治疗仪等

332、关节被动活动被动将关节活动至最大范围在极限处停留5~8秒。3~5次/组，2组/日。3、牵伸关节缓解疼痛、放松肌肉、改善关节内的营养环境。方法：一手固定近端，另一手牵伸关节的远端，维持30~40秒／次，牵伸关节3~4次4、冰敷康复治疗结束后局部冰敷方法：化学冰袋将关节包扎，进行冷敷，目的：缓解疼痛，减少渗出，消除肿胀。

345、主－辅助运动

·患者主动做屈伸活动，治疗师可握住患肢腕部，在患者主动伸肘时稍微给一点助力，使关节活动至最大活动范围。6、预防相邻关节畸形肩、腕和手指各关节主动全方位、全范围活动方法：10个/组，2组/日运动的顺序是从远端到近端，即手、腕、肩。7、静态肌肉收缩减轻废用性肌萎缩方法同前35肘关节周围骨折术后的康复

路径初步探索肘关节周围骨折后康复路径标准流程初稿1.适用对象。

第一诊断为闭合性肘关节周围骨折术后（肱骨髁间骨折；肱骨内、外髁骨折；肱骨内、外上髁骨折；尺骨鹰嘴骨折；桡骨头骨折等），内固定固定比较稳定的患者。2.诊断依据。

（1）病史：外伤及手术史。（2）体格检查：（3）辅助检查：X线片、CT片等。363.选择康复治疗方案的依据。（1）年龄在12岁以上，能主动配合康复训练者。（2）全身状况允许。（3）伤前患肢功能基本正常。4.标准住院日为21天。5.进入路径标准。（1）符合以上第一诊断者。（2）除外在2周内无法拆除外固定者。6.住院后检查≤2天。（1）必须的检查项目：三大常规；（2）肝功能测定、肾功能测定、电解质检查；（3）胸部X线平片、心电图；（4）骨折部位的X线平片或CT扫描检查。377.肘关节活动度评估，肘关节功能评分≤3天。（1）Mayo肘关节功能评分标准（2）测试肘关节ROM评定8.根据骨折内固定情况，制定早期康复计划≤3天。（1）有严重骨质疏松症、严重粉碎性骨折及内固定不牢固者，推迟开始锻炼的时间。（2）稳定性骨折、钢板内固定牢固者，应尽早开始功能锻炼，但应循序渐进，由远到近。（3）检查切口，及时换药。9.心理康复（心理咨询师）。10.肘关节活动度再评估，肘关节功能再评分。11.出院标准。（1）切口愈合良好，无感染征象。

38

（2）肘关节活动度有明显改善，肩、腕关节主动活动肌力基本正常。

（3）复查X线片证实骨折无再移位。（4）无需要住院处理的并发症和/或合并症。12.变异及原因分析。（1）并发症：本病在康复治疗过程中，可能会出现骨折再移位、内固定物拔出或断裂。应另行处理并延长住院时间。（2）合并症：老年患者大多有合并症，如骨质疏松、糖尿病、心脑血管疾病等等。需同时治疗，住院时间延长。？？39

肘关节周围骨折术后康复临床路径表时间住院诊疗工作重点医嘱主要护理工作病情变异记录住院第

1天□询问病史及体格检查□上级医师查房□初步的诊断和治疗、康复方案□完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写□开具检查检验单□完成必要的相关科室会诊□行患肢制动长期医嘱：□骨科常规护理□二级护理□饮食□患肢制动□消肿、镇痛治疗□患者既往内科基础疾病用药□胃粘膜保护剂（酌情）□口服中药(必要时)临时医嘱：□血常规、尿常规□凝血功能□电解质、肝肾功能□感染性疾病筛查□胸部X线平片、心电图□骨折部位X线检查□根据病情：肺功能、超声心动图、血气分析□其他检查□入院介绍（病房环境、设施等）□入院护理评估□观察患肢制动情况及护理□无

□有，原因：住院第

2

天□上级医师查房与完成康复前评估□与病人的手术医师取得联系，获取术中情况□明确诊断和初步康复方案□完成上级医师查房记录□完善术前检查项目□收集检查检验结果并评估是否有其他病情□必要时请相关科室会诊□行患肢制动长期医嘱：

□骨科常规护理□二级护理□饮食□患肢制动□消肿、镇痛治疗□患者既往内科基础疾病用药□口服中药(必要时)临时医嘱：□根据会诊科室要求安排检查检验□镇痛等对症处理□手术切口换药□观察患者病情变化□观察患肢肿胀情况及末梢循环□心理和生活护理□无

□有，原因：40

时间住院诊疗工作重点医嘱主要护理工作病情变异记录住院第

3天□上级医师查房，完成各项评估，并决定早期康复方案□完成上级医师查房记录等□向患者及/或家属交待早期康复的注意事项并签署知情同意书、委托书（患者本人不能签字时）、自费用品协议书□请心理医师对患者作心理评估□完成各项检查□向患者及/或家属交代康复过程概况及可能发生的注意事项长期医嘱：同前□超短波或红外线治疗□康复项目（腕关节、肩关节、手指活动）临时医嘱：□其他特殊医嘱□做好各项康复前宣教工作□心理护理□无

□有，原因：住院第4-7天□完成康复病程□上级医师查房□康复科医师访视□观察有无康复并发症并做相应处理长期医嘱：同前□气压治疗□其他特殊医嘱临时医嘱：□切口换药（根据情况需要）□复查血常规（必要时）□观察患者病情变化并及时报告医师□心理与生活护理□协助患者功能锻炼□无

□有，原因：41

时间住院诊疗工作重点医嘱主要护理工作病情变异记录住院第

8-15天□上级医师查房□完成常规病程记录□观察伤口情况、观察患肢远端感觉运动情况等并作出相应处理□观察肩关节、腕关节周围肌肉肌力；肘关节活动度、前臂旋转度等长期医嘱：同前□康复项目（肘关节、腕关节、肩关节）□消肿药物□口服中药(必要时)□其他特殊医嘱临时医嘱：□复查血常规□镇痛等对症处理（根据病情需要）□换药（必要时），拆线□观察患者病情并做好相关记录。□心理与生活护理□协助及鼓励患者功能锻炼□无

□有，原因：住院第16-17天□上级医师查房□完成病程记录□再次评估肘关节活动度及肘关节功能评分□根据评定情况，修改康复方案□指导患者功能锻炼长期医嘱：同前□消肿药物□口服中药(必要时)□其他特殊医嘱临时医嘱：□复查骨折部位X线片□止痛等对症处理（根据病情需要）□观察患者关节活动度改变□心理与生活护理□协助并鼓励患者功能锻炼□无

□有，原因：42

时间住院诊疗工作重点医嘱主要护理工作病情变异记录住院第18-21天□上级医师查房，进行伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，□评估肘关节主动、被动活动情况及活动度。前臂旋转度。明确是否出院□完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历□向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等出院医嘱：□出院带药□__日后拆线换药（根据伤口愈合情况，预约换药时间）□出院后骨科和/或康复科门诊复查□不适随诊□指导患者办理出院手续□出院宣教□无

□有，原因：43

肘关节周围骨折术后的

康复路径初步探索本路径是依据肱骨干骨折临床路径的基础上，结合我院的实际情况设计而成。本路径是为肘关节周围骨折术后，内固定稳定患者而设计的，而对于儿童的肱骨髁上等骨折，因克氏针内固定牢固度不够，加有石膏外固定者；以及严重粉碎性骨折或严重骨质疏松症，需推迟康复时间者。暂未纳入此路径中。因住院时间所限（床位周转率），本路径只设计为术后1天～2、3周（第一阶段）。第二阶段及第三阶段康复治疗，则由门诊医师与治疗师根据患者实际情况，在门诊或社区制定康复方案及治疗。442-3周内固定稳定的患者增加AROM避免关节僵直避免PROM以防止骨化性肌炎45

中期康复（术后3－6周）目的增加关节的活动范围增强肌力。461、增加关节活动度关节松动技术西方现代康复治疗技术中的基本技能治疗关节疼痛、关节活动受限和关节僵硬方法：患者姿势放松、舒适；治疗师用力缓慢持续，一手固定关节近端，一手松动关节远端。手法的类型长轴牵伸、摆动、滑动手法等45秒/次，4~5次/组。472、关节被动活动·在行关节松动术后操作·方法：治疗师一手固定关节近端，一手轻柔、缓慢地被动活动关节远端，·在屈伸的极限保持10秒，5次/组。·目