基于温阳活血法治疗血栓闭塞性闭管炎的经验

基于温阳活血法治疗血栓闭塞性闭管炎的经验

席毅教授是一名已有50多年的理胃疾病临床和科学研究的教师，积累了丰富的经验，形成了自己独特的理论体系。现就奚九一教授治疗血栓闭塞性脉管炎、糖尿病足、深静脉血栓疾病的经验简要总结如下。1血管狭窄、组织水肿血栓闭塞性闭管炎（TAO）主要病理改变为四肢动脉血管壁全层节段性、非化脓性炎症致管腔内血栓形成造成血管狭窄或闭塞致使组织缺血出现疼痛、坏疽。中医称之“脱疽”，奚九一教授详辨寒热、去伪求真、在治疗中谨守病机，常获良效。1.1温阳血气，则从“因病”到“血肉之热”TAO急性发作期患肢进行性缺血，临床表现为患肢麻木、疼痛、间歇性跛行、发凉、怕冷、皮色苍白、紫绀、坏疳、静息痛等症状。通常辨为“寒证”、“瘀证”。奚九一教授发现，此期使用大剂量温阳散寒、活血化瘀药物治疗，往往出现患肢疼痛加重、紫绀加深，并且患足出现不可逆性坏疽而截肢。从而对温阳活血法提出了质疑，深入研究发现：(1)患足怕冷、疼痛虽得温稍减，但温热稍重则痛剧，甚至有些病人有反欲履雪地则舒之感。(2)肢体虽发凉但常伴某一局部灼热。(3)患肢虽苍白但常与浅表红肿、灼痛、硬条索状物并存；(4)因肢体血管狭窄或闭塞，脉象虽细但常滑数；舌质常红、舌苔多见黄腻。(5)相关检查：抗O、血沉、免疫球蛋白IgM、补体C3和免疫复合物等多增高，呈急性炎症象。细审病机，此乃因炎（炎症）致栓（血栓）。所以，结合病变部位（肢体小血管相当于中医之络脉）及《伤寒论》理论，奚九一教授提出，此病因风、寒、热邪夹湿，侵袭络脉，郁而化热（热极生毒），热熬营血生瘀（即瘀因热生），致络脉痹阻，阳气不能敷布于表所致。首次揭示出此期“四肢厥冷”的病机为“热壅络脉、热深厥深”的真热假寒证——里实热证。1.2治泻阴药，以营养药治疗上“祛邪为先”，清除络脉湿热、热毒。选用苦参、垂盆草、玄参、半边莲、茵陈以及清脉791-1冲剂（土三七、甘草等）、奚氏清络通脉片等治疗，忌用活血化瘀药物。因为：“邪为标、瘀为变”，此期之“邪”为湿热之毒，活血化瘀药既不能控制湿热毒的发展、也不能清除新、旧瘀之变；相反，却能助热毒之邪的漫延扩散，极易造成病情发展、坏死面扩大、甚或被迫截肢，有违“虚虚实实”之戒。1.3治疗开塞性脉管炎黄某，男，33岁，嗜烟，2002年10月26日以右足大趾发凉、疼痛、溃烂3月余就诊。查体：右足大趾肤色黯，趾端见0.5cm×0.5cm的溃疡，疮面夹腐，足部皮温低，双足背动脉搏动均消失，右胫后动脉搏动减弱，右足抬高苍白试验+/30s,PVL示：“左胫后动脉血液减慢，右胫后动脉、两足背动脉血流消失。”舌红苔腻微黄，脉弦滑。曾服用过通脉四逆汤、阳和汤等诸方，效果不显。诊断为血栓闭塞性脉管炎急性活动期。证属湿热壅络、真热假寒证。治以清热化湿、解毒通络。内服：半边莲30g，苦参30g，茵陈15g，垂盆草30g，生甘草15g；奚氏清络通脉片、清脉791-1冲剂；外用甲硝唑液外敷，换药时蚕食清除坏死组织。药服2周后右足大趾发凉、疼痛缓解，疮面肉芽转红，1月余后渐愈合。后以益气养阴、祛湿通络法巩固治疗：炙黄芪30g，党参15g，石斛30g，怀牛膝12g，茵陈15g，垂盆草30g，六一散15g（包煎），益母草15g和清脉791-4冲剂，服用3月，嘱其戒烟，随防2年未发。2足部肌力变性破裂的发病机理长期以来，对糖尿病足（DF）的认识囿于下肢动脉硬化、周围神经病变、感染传统三大理论之上。奚九一教授经过多年的临床发现，约85%的患者足部无上述病变但却发生严重的溃坏。进一步研究证实主要与足部肌腱变性坏死相关，有着独特的发病规律。中医将肌腱组织归属于“筋”，故奚九一教授于1984年将糖尿病足的这一特发类型命名为“糖尿病足肌腱变性坏死症”——“筋疽”，以示区别并指导临床。2.1受害者的加味筋疽临床急性发病可见患足（足趾）局部高度肿胀、呈实性巨趾、巨跖症，潮红灼热，湿性溃烂，创口可呈穿通性，内有腐败变性肿胀肌腱，呈帚状松散，腐烂液化后形似败絮，与“三低”（白蛋白、红细胞、血红蛋白）征。舌质红，舌苔多黄腻，脉滑数。无间歇性跛行，患足紫绀，皮温降低等缺血征象。好发于趾跖关节、足底、足背及踝关节等处的屈伸肌腱、筋膜。病情发展急骤，可迅速蔓延全足及小腿。2.2中医病因病机糖尿病患者，久消气阴两虚，气虚生湿，阴虚损筋；湿郁筋肿，郁而化热，筋腐成疽。根据患肢局部肿胀、潮红，湿性溃烂臭秽等表现及全身症状，符合中医“湿性下注”和“湿性浸淫”之论，奚九一教授认为此病症主要责之于“湿”与“热”，多辨证为湿热、湿毒之“阳证”、“热证”。病位为筋（肌腱、筋膜）。因肝主筋，故相关脏腑主要责之于肝。2.3治疗特殊—治则——内外同治(1)内治宜清热利湿解毒。因本证急性期属于阳实热证，故选用苦寒之品，药力集中，清撤气分之热毒，使“热去则湿孤”，且可顿挫病势，控制病情发展。多用：金银花、黄连、黄芩、黄柏、大黄、蚤休、虎杖之属；利湿之品多选用归肝经药物，常用茵陈、金钱草、车前子、木瓜、菝葜、土茯苓之属。湿热重者服用三黄消炎冲剂（大黄、黄连、黄柏、金银花、甘草等），陈兰花冲剂（茵陈、泽兰、金银花等）；湿毒重者服用胡黄连解毒冲剂（胡黄连、茵陈、苦参、黄柏、甘草等）。因为没有明显的缺血征象，所以奚九一教授不主张使用大量活血化瘀药。(2)外治宜及早清创。外科清创对本病治疗至关重要。应尽早沿肿胀波动部位，切开排脓，用蚕食法根据病情可分次清除深部腐烂变性肌腱，消除潜行空腔，使引流通畅，防止继发感染沿着变性坏死肌腱向深部蔓延。这与缺血性坏疽的清创原则（易迟不易早）截然不同。清创后可外敷捞底膏或疮疡膏祛腐生肌；若有窦道，分泌物引流不畅者，可予以升丹或小提毒丹塞入引流。特别注意局部感染特点，宜选用抗真菌及厌氧菌等的中西药洗剂或外敷，如陈兰花洗剂、一边黄洗剂或0.5%甲硝唑液等。2.4推通大生产之方，清除底、底、肝陈某，男，42岁，2003年10月25日初诊。有糖尿病史10余年。1月前右足部出现红肿发热，继则大趾、足底、趾跖部出现溃烂，外院抗生素治疗未效，因拒绝截肢而就诊。检见：身体明显消瘦，右足肿胀，足大趾呈“巨趾”状，趾端溃烂，足底、趾跖部可见10cm×3cm和5cm×2cm不规则纵横2个溃疡，腐烂变性之肌腱暴露，疮底探之较深，分泌物臭秽。右足背动脉（+），胫后动脉（+），抬高苍白实验（-）。舌嫩红，苔黄腻，脉弦滑，血糖17.8mmol/L。证属：湿邪挟热，内侵经筋，热胜肉腐而发筋疽。治以清热利湿解毒。即刻在局麻下行右大趾截除术，修剪去除足底、趾跖部腐变之肌腱，使创口引流通畅，每日换药1次以防治感染；并予以胰岛素降糖治疗，静脉点滴清开灵注射液30mL/d；内服：茵陈15g，黄连10g，黄柏15g，金银花50g，苦参10g，菝葜30g，生山栀10g，制军10g和陈兰花冲剂治疗3周，足大趾残端和趾跖部肉芽鲜红，疮面缩小，足底肉芽鲜红饱满，无分泌物，呈水肿肉芽。择期再次清创，清除足底深部变性水肿肌腱，外敷浓钠和0.5%甲硝唑液纱布，复以此方增减，每日换药再进行蚕食清创。创面上皮生长迅速，2月后愈合。3中医之“股肿”下肢深静脉血栓（DVT）多由于创伤、手术、妊娠、肿瘤、长期卧床，或血液成分、比例、内容等发生变化，引起血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态而发病，属中医之“股肿”。目前，中医界主要从“脉道湿热”、“瘀血阻络”、“脾虚湿阻”3型论治。奚九一教授不拘于“湿（肢体肿胀）”、不惑于“瘀（血栓）”，深究致病之源，常获得良效。3.1瘀血之证，当分虚以养泻血下肢深静脉血栓临床症见肢体肿痛并行走加重、肿胀、皮温升高和浅静脉扩张等四大局部症状。中医多据手术、久卧等劳损伤气，则气不行血，以致瘀血阻络，络脉滞塞不通，营血回流不畅，水津外溢，湿聚下肢而成。故血栓多辨为“瘀血”、肢体肿胀多辨为“湿阻”，而从理气化湿、活血化瘀等治疗。奚九一教授提出“因虚致邪、因邪致瘀”，认为正虚是本病根源，风热寒湿等邪趁虚侵入络脉，郁而化热，血热壅盛，营血成瘀。此即王清任《医林改错》“血热则煎熬成块”。其中虚是本，邪是标，瘀是变。所以“血热壅滞、络脉瘀阻”是本病病机关键。3.2清营凉血，泻瘀通脉血栓机化是本病急慢性阶段病程的一个分水岭，也影响着不同阶段的治疗方案。奚九一教授以气血辨证结合分期治疗，提纲挈领，把握枢机。(1)急和亚急性期——清营凉血、泻瘀通络。在发病1周内的急性期和发病1月内的亚急性期，因血栓未或不全机化，临床见不同程度的患肢灼热、肿胀、疼痛、浅静脉扩张明显，多伴肢体暗红，皮温升高，股三角区或小腿区有明显压痛，舌质红，舌苔黄腻，脉滑数等热燔气血标实证为主。治疗当清营凉血、泻瘀通络。选用清营化瘀冲剂和清络通脉片，其中以水牛角片、生地、紫草、丹皮、益母草、赤芍等清营凉血；生大黄、玄明粉泻瘀通腑、消肿解毒。值得重视的是要保持大便通畅，2～4次/日为宜，有利于瘀血、热毒等邪气的排出。若伴有发热，则加人工牛黄粉或生石膏增强清热泻火解毒之力。同时配合外敷将军散（生大黄粉、玄明粉、赤小豆粉等组成）加强清热消肿、泻瘀通络。此期，因下肢侧枝循环尚未完全建立，若用大剂量活血逐瘀药物急于化栓扩脉，反而会出现肢体局部“窃血”情况，激惹病情，所以忌用。(2)慢性迁延期（血栓机化）——益气消瘀、祛湿通络。病程逾1月后，血栓逐渐机化，进入慢性迁延期。临床见患肢肿胀渐减、朝轻幕重，皮温恢复、肌张力不高；小腿、足部有皮肤营养改变、溃疡等。舌质淡红，舌苔腻，脉滑、濡等。此时热燔气血之标实证渐退，气虚之本已显，陈瘀湿邪留滞，邪却而正虚，转为虚实夹杂证。故治以益气消瘀、祛湿通络。常用奚氏益气通脉片、奚氏利湿消肿冲剂治疗。方中以黄芪、党参、白术等益气利水，茯苓皮、马鞭草、生薏苡仁等化湿通络消肿，益母草、当归、石斛等养血化瘀。外用：商陆、威灵仙、益母草、汉防己等煎汤先熏后洗，加强消瘀祛湿通络之攻。应注意，益气扶正药量要重于消瘀、祛湿药量；破血逐水之品不可孟浪乱投。只有待正气徐徐回复，血得气帅、湿得气化则陈瘀残湿才能清除，而新瘀内湿不复再生。3.3治疗左下肢急性血热案孙某，女，57岁。2003年10月28日初诊，左下肢突发向心性肿胀6d，肿痛，难以行走，溲少，便结，伴低热。劳累休息后发病。查体：左下肢明显肿胀。平面周长：股中处左较右粗3.5cm、膝上处左较右粗3cm、胫中部左较右粗5cm、足踝部左较右粗2.5cm。右腘窝压痛（++），扳趾实验（+），左股三角区压痛（+），肌张力较高（++），皮温升高，屈曲不利，皮色如常，左下腹及腹股沟处可见浅静脉扩张；舌红苔薄黄、脉弦细。PVL示：左腘静脉（-），左股静脉（+/-）。诊断：左下肢急性腘股深静脉血栓形成——血热壅盛，脉络瘀滞证。治拟清营凉血、泻瘀通络。药用：水牛角片30g（先煎），生石膏60g（先煎），益母草50g，生地，紫草15g，丹皮15g，玄明粉10g（冲服），生大黄10g（后下）；局部外敷将军散（方见上）加等量面粉稀醋调糊外敷，2次/d。同时嘱卧床休息，以防血栓脱落而致肺栓塞。