陈淑长教授从寒论治血栓性闭塞性脉管炎

陈淑长教授从寒论治血栓性闭塞性脉管炎

陈书昌教授是著名的中医周围血管病专家、博士点带头人、中国中医药周围血管委员会主任、第二和第三部分中医理论专家的学术经验遗产。血栓性闭塞性脉管炎相当于中医的脱疽。所谓脱疽是指气血周流受阻,脉络痹塞不通,重则紫黑溃烂,日久趾节坏死脱落的疾病。有关本病最早记载始见《灵枢·痈疽第八十一》:“发于足指,名脱疽,其状赤黑,死不治,不赤黑不死。治之不衰,急斩之,不则死矣”。古代文献对其论述多言“肤色赤黑,伤筋烂骨”等症状较著的认识,对其病因多责以寒邪客脉,治以温经散寒通脉为多。陈淑长教授认为该病病因复杂,其病机血脉瘀阻贯穿疾病始终,只因阶段不同而血瘀程度各异,治疗当立足活血化瘀,通脉止痛,兼用它法。1临床表现及病机疾病的病因病机是从证候中研究得出的,故首先了解了本病发生发展的症状、体征和脉象,才能探究其病因病机,正是审证求因。血栓闭塞性脉管炎的主要局部症状:(1)疼痛;(2)感觉和肤色的改变(患肢麻木,发凉,怕冷,肤色苍白或潮红);(3)出现游走性浅静脉炎;(4)营养缺乏性变化(皮肤干燥,无汗,趾甲增厚变形,小腿肌萎缩);(5)病变及远侧动脉搏动减弱或消失;(6)溃疡和坏疽。其中疼痛出现较早而且始终伴随该病病程,随着病情发展而疼痛加重,并伴其余之症。不难明了,疼痛的病机为该病的主要的病机。疼痛之由不外乎“不通则痛、不荣则痛”,根据临床症状,不通为著,可致不荣,不荣则痛之理易明。故该病主要病机为血脉瘀阻。但其病因多样,所致亦有不同,陈教授就其病因病机分述如下。1.1清湿袭虚,病则起于下患者多为青壮年,多有寒冷潮湿作业史,时积日久为疾,故该病人北方多于南方。马培之认为“感严寒涉水,气血冰凝……”所致。因寒为阴邪,“寒之客于经络之中则血涩,血涩则不通,不通则卫气归之不得复反,故血瘀”。寒侵血脉则挛缩而痛,故“得炅则痛止,因重于寒则痛久矣”。久则血瘀不散,痛不止,外则皮肤失荣,色变肉腐;内则筋骨失荣已枯而脱。湿为阴邪,其性黏滞,阻气机而使血行不畅;又其性下趋,内应于脾,脾主四肢,故发四肢而下肢为多。故曰:“清湿袭虚,病则起于下”。寒湿之邪常常相助为患,使病情渐重而缠绵。1.2味归形,味伤形陈实功认为该病“……因平昔厚味膏粱,熏蒸脏腑,丹石补药消烁肾水……”所致。《素问·阴阳应象大问》曰:“味归形……味伤形”,即药食之味能滋养身体,同时药食之味太过亦自伤。膏粱厚味多滋腻之品,过之则伤脾,脾阳不振则四肢清阳不升,温煦无力,脉涩而血瘀;脾不运化,痰浊内生,趋下随脉而注,留于肢体,阻遏血脉,日久则闭塞而坏疽。1.3阻，瘀成瘀,市场房室不节则肾精亏虚,阳随精泻,温煦无力则脉寒蜷缩,气血受阻,血瘀成瘀;嗜烟过度,烟为火之余邪,其性火热,随气出入,且肺为华盖、肾主纳气,久则灼伤肺肾,肺气亏虚,肾精亏耗,气阴两虚,经脉不固,热邪之毒流窜肢体,灼血为瘀。1.4《凝浊传》云内有诸邪,郁久化热蕴毒,“血受湿热,久必凝浊”,致脉络闭阻,肢无血养而致紫黑坏死,甚则脱落。肢体外伤失治,则湿热毒染,邪毒壅遏,瘀阻血脉,蚀肉化脓,伤筋脱骨。1.5缓，畅利三瘀气为血帅,气行血行,气虚血缓,缓则易瘀,瘀壅脉络,久则成瘀,闭阻血脉。王清任认为“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留内瘀”。1.6肾阳不足,肾阴亏虚同一天地,同一宿食,有发与不发病之不同,易发者乃先天之不足。肾者先天之本,肾阳不足则不能温煦脾阳,脾为生痰之源,痰湿内生而流于血脉,则痰阻血瘀;肾阴亏虚,骨无以充养,故邪易伤骨致脱。脾为后天之本,气血生化之源,并主运化津液,脾虚则推动无力,血停为瘀,津滞为痰,痰瘀阻络,甚则闭塞血脉,劳则加重。1.7体现精神刺激《冯氏锦囊》曰:“郁怒有伤肝脾……气血难达,易致筋溃骨脱”,也就是说精神刺激,忧思过度,情志不舒,肝气郁结,气机不畅则气滞血瘀,瘀久则变证遂生。总之,本病的发生,由于内外的综合因素引起脏腑之间的失调,经络发生痹塞,血行受阻所致的血脉瘀阻是发病的基本病机。2治则治之法根据病因病机,对其内治应分阶段采取不同的治则治法。陈教授将其分为三期四阶段:第一期为症状隐匿期,第二期为坏死前期,包括功能障碍和营养障碍两个阶段,第三期为坏死期。2.1注意处理目的了一般出现的凝血等状况以通收入瘀血潜伏肢体经脉,但外无形症,内无便溺之阻,如果不及早防治则发展为闭塞,此时依据舌象、脉象、全身状况,参考现代医学检查,如甲皱微循环、血液流变学、肢体血流图、动脉造影、多普勒超声等,进行微观与宏观辨证相结合来施治。此期多见舌淡胖,脉微涩,及全身状况的气血阴阳之偏,或见微观检查异常或接近异常,如凝血状态较前增高,或血液流变学异常等。在治法上应采取“疏导畅流”的原则,即疏通经道,使之流畅,以绝邪原。当立活血化瘀,方用吾师陈淑长教授的“脱疽二号”(当归、赤芍、川芎、苏木、桃仁、红花、制乳香、制没药、地龙、络石藤、黄芪)。气虚者酌加黄芪用量,血虚者加当归、鹿角,阳虚者加附子、干姜,阴虚者加熟地、麦冬,气阴两虚者加生麦饮。2.2清除疾病恶化此期又分为功能障碍期和营养障碍期,在第二期内治疗应遵“截断扭转”法则,即截断病邪,扭转病势。“截断”是指采取果断措施和特效方药,直捣病巢,迅速祛除病原,杜绝疾病的自然发展和恶化,如不能急速祛除病因,也要断然截变,拦截病邪深入,尽可能阻止疾病恶化,为进一步治疗创造条件。“扭转”是指扭转病势,使之向好的方向发展,具体地说,是通过调整邪正比势和病体动态,使病情由危转安,由重转轻,由急转缓,由逆转顺,进而邪退正复,转入坦途。2.2.1功能中断时期此期多采用“截断”法,因为“正气尚强,则任受攻”,用药以祛邪为主,以达“脉道以通,气血乃行”,功能恢复的目的。(1)温经散气,阴血清气症见患趾(指)喜暖怕冷,肤色苍白冰冷,麻木疼痛,遇冷痛剧,步履不利,行久痛重,小腿酸胀,稍歇则痛缓。苔白腻,脉沉细,趺阳脉减弱。治以温经散寒,活血化瘀。方用陈氏“脱疽一号”(桂枝、当归、赤芍、川芎、制乳香、制没药、怀牛膝、鸡血藤、黄芪、制川乌、干姜)。(2)治气不全，通脉痛患趾酸胀,疼痛加重,步履沉重无力,活动艰难。患趾肤色由苍白转为黯红,下垂时更甚,抬高则见苍白,疼痛持续加重,彻夜不能入寐。舌质黯红或有瘀斑,脉弦或涩,趺阳脉消失。治以活血化瘀,通脉止痛。方用陈氏“脱疽二号”。(3)情感上的患者患肢酸胀、麻木、灼热痛疼,遇热痛甚,遇冷痛缓,夜间痛剧,小腿有游走型红斑、结节和硬索,伴有发热口干,便秘,小便黄赤。舌红或绛,苔黄,脉沉涩或细涩。治以清热凉血,活血化瘀。方用陈氏“脱疽三号”(金银花藤、紫花地丁、连翘、当归、赤芍、红花、牛膝、川楝子、赤小豆、玄参、生甘草)。(4)阳化气、热痛减泻患肢沉重怕冷,麻木疼痛,久则间歇跛行,局部皮色苍白,触之发凉,遇寒痛甚,得热痛减。舌质淡,苔白腻,脉沉弦,趺阳脉搏动减弱或消失。治以化痰除湿,活血化瘀。方用苓桂术甘汤合温经汤。2.2.2营养障碍此期多由上期失治发展而来,应采用“扭转”法,因为“受病较久,邪之较深,正气减弱”,用药应“且攻且补”。(1)温阳散气,阴血清气症见畏寒怕冷,患趾(指)更甚,趾毛稀少,足不出汗,肤色苍白冰冷,麻木冷痛,遇冷痛剧,步举不利,稍行疼痛更甚,夜间痛重,不能入寐。舌质淡紫,苔白润,脉沉迟,趺阳脉消失。治以温阳散寒,活血化瘀。方用阳和汤合桃红四物。(2)皮肤型的皮肤患趾黯红或青紫,下垂更甚,抬高苍白,足背毫毛脱落,皮肤肌肉萎缩,趾甲变厚,肢痛夜间更甚,把抱膝而坐,不能入寐。舌淡白或紫黯,脉沉细涩,趺阳脉消失。治以养血活血,通络止痛。方用桃红四物汤加黄芪、制乳没。(3)《清斑》患肢麻木、发凉,酸胀加重,夜间加剧,皮肤紫绀,或见褐斑,趾甲增厚、变形,生长缓慢,汗毛稀少,肌肉萎缩。伴有气短乏力,少气懒言,动则加重。舌质青紫有瘀点或瘀斑,苔白润,脉沉涩。治以益气活血,通络止痛。方用补阳还五汤。(4)时表、大作用患趾酸胀、麻木,烧灼疼痛,遇热痛甚,遇冷痛缓,夜间加剧,局部皮肤成紫色,干燥、脱屑、光薄或皲裂,趾甲增厚,变形,生长缓慢,汗毛脱落,肌肉萎缩。伴有口干口渴,便干溲黄,午后热重。舌质绛,苔黄,脉细数,趺阳脉消失。治以滋阴清热,解毒化瘀。方用陈氏“脱疽四号”(玄参、当归、赤芍、红花、牛膝、泽兰、制乳香、制没药、石斛、金银花、地丁、蜈蚣)。2.2.3邪之,兼驱邪此期当采用“逆流挽舟”法,因为“病魔经久,邪气侵凌,正气消残”,用药“则且任受”,以遏邪气,兼顾驱邪,以防闭门留寇。正如邹岳所说:“大补气血,益之泻毒之品,自可奏响”。(1)肉芽色增血颗粒、带酶、入胃患肢疼痛,伴有酸胀、麻木、沉重,喜暖恶寒,肤色苍白,创面发黯,有少量清水样分泌物,肉芽色黯。舌淡有瘀点,苔白或白腻,脉濡细,趺阳脉消失。治以益气养血、祛寒除湿、温阳化瘀。方用黄芪桂枝五物汤合桃红四物汤加二陈汤。(2)养血气阴,阴血肉卧患肢疼痛较剧,肤色黯红青紫,创面多呈干性。伴有面色萎黄,倦怠嗜卧。舌苔白腻,质黯紫或有瘀斑,脉沉涩,趺阳脉消失。治以益气养血,活血化瘀。方用血逐瘀府汤。(3)主体以益气养阴,健脾阴,阴消气阴患肢肿胀重坠,疼痛发热,创面有黄色脓性分泌物,质稀量大。伴有全身发热,口干不欲饮,大便或干或稀,小便色黄。舌质黯红,苔黄白而厚腻,脉濡数,趺阳脉消失。治以益气养阴,清热利湿,健脾活血。方用顾步汤合四妙散。(4)益气养阴、通利养阴面色潮红,喜冷畏热,心烦不安,大便干结,小便短赤。患肢痛剧,创面脓液黄稠,气味恶臭。舌苔黄厚,质红绛,脉弦数,趺阳脉消失。治以益气养阴、清热解毒、活血化瘀。方用顾步汤合四妙勇安汤。此期多因病久邪深,正虚较著,症状表现有的以气血(阴)两虚为主,如果大补气血(阴)而不予祛邪,则有助邪为虐之嫌,如果一味祛邪,则有伤正之弊,应邪正兼固,因势利导。3治疗通利小法因该病的主要病机为血脉瘀阻,预后转归关键在于病因是否消除,血脉是否渐通,正气是否渐复。除了对病人要改变不利的存在环境、纠正不良的生活习惯,如《刘涓子鬼遗方》所说:“当须绝房劳,慎风冷,勿自劳动,须筋脉复常,乃可自劳尔。不尔,新肉易伤,则重发,便益溃烂,慎之又慎”外,在治疗上应重视血瘀,因为“既以成瘀,不论初起、已久,总宜散血,血散瘀去则寒热风湿均无遗留之迹点”(唐容川《血证论》)