当归四逆汤合丹红注射液治疗血栓闭塞性脉管炎120例

当归四逆汤合丹红注射液治疗血栓闭塞性脉管炎120例

1对象和方法1.1开塞性脉管炎临床诊断标准该病例于2009年4月至2010年4月在我院接受治疗的120名患者中，均为男性。均符合1995年中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会修订的《血栓闭塞性脉管炎的诊断标准》。患者年龄30~55岁,起病时间40天~10年。按病情轻重分为3期:局部缺血期(Ⅰ期)66例,营养障碍期(Ⅱ期)39例,坏死期(Ⅲ期)15例,108例经彩色多普勒检查证实为血管内有不同程度血栓。1.2逆汤治疗组常规治疗:戒烟、止痛、抗凝、抗菌、清创、足部运动锻炼等。在常规治疗的基础上,给予丹红注射液(咸阳步长制药有限公司生产)40ml加入0.9%生理盐水250ml静脉滴注,1次/日,10日为一个疗程,共3个疗程。同时口服当归四逆汤加减:当归15g,附子(炮)15g,桂枝12g,赤芍12g,川芎15g,细辛3g,桃仁9g,红花6g,牡丹皮12g,甘草(炙)6g等。每日一剂,水煎,300ml分二次口服。治疗期间除观察肤色、肢端坏死、肢体溃疡、患肢动脉搏动等体征外,还应详细观察患肢凉、麻、胀、痛、间歇性跛行、静息痛等症状。2结果2.1动脉采血前与动物血药反应的比较(1)显效:患肢疼痛基本消失,皮肤色泽接近正常,溃疡愈合,动脉搏动同健侧或明显好转,基本上不影响生活与工作。有效:临床症状较治疗前减轻,皮肤色泽好转,溃疡面积缩小,对生活和工作有一些影响。(2)无效:治疗前后症状与体征无明显改善或恶化者。2.2射液对各期脉管炎疗效评价用药前后症状改善情况见表1,体征改善情况见表2。丹红注射液对各期脉管炎疗效评价:Ⅰ期治疗有效率90.90%,Ⅱ期治疗有效率84.61%,Ⅲ期疗较差,有效率40%。120例总显效率30%,有效率82.50%(见表3)。3不同病因引起同侧足动脉闭塞性脉管炎患者孙某,男性,42岁,主因右足第1、2趾破溃5年余入院。入院查体:T36.5℃,P68次/分,R19次/分,BP120/70mmHg,发育正常,营养中等,神志清楚,心、肺无明显阳性体征。右足第1、2趾缺如,溃疡面积3.0cm×3.0cm,基底色白,无分泌物渗出,双侧足背动脉及胫后动脉未触及搏动,双足颜色潮红,皮温低,双下肢动脉压分别为:左侧100/80mmHg,右侧90/60mmHg,双侧布氏征阳性,双下肢泛红时间分别为:左侧15秒,右侧16秒。入院后诊断为双下肢血栓闭塞性脉管炎。在常规戒烟、止痛、抗凝、抗菌、清创、足部运动锻炼等治疗的基础上,给予丹红注射液40ml加入0.9%生理盐水250ml静脉滴注,1次/日,10日为一个疗程,同时口服制附子15g,当归15g,桂枝12g,赤芍12g,细辛3g,丹皮12g,桃仁9g,红花6g,川芎15g,甘草(炙)6g。每日一剂,水煎,300ml分二次口服,共3个疗程。疗程结束时患者右足第1、2趾缺如处溃疡面积明显缩小2.0cm×2.0cm,基底部肉芽色红,分泌物黏稠,双侧足背动脉及胫后动脉未触及搏动,但双足颜色正常,温度略低,双下肢动脉压:左侧100/80mmHg,右侧90/60mmHg,右侧布氏征阳性,双下肢泛红时间分别为:左侧10秒,右侧12秒。4逆汤的病理改变中医学认为,TAO属中医学“脉痹”、“脱疽”的范畴,我们认为其多数因局部受寒,或素体阳虚,失于温煦,阳虚寒凝,气血瘀滞,日久正虚邪盛,局部出现溃烂、坏死,甚至肢节脱落,有时出现阴虚化热或湿热蕴毒的证候。现代医学对其发病机制尚未完全明了,多数医家认为与下列因素有关,(1)吸烟:患者中吸烟者占60%~95%,且戒烟可使病情缓解,再度吸烟又可使病情加重。(2)内分泌紊乱:可能系前列腺功能紊乱或前列腺液丢失过多,使体内具有扩张血管和抑制血小板聚集作用的前列腺素减少所致。(3)自体免疫学说:患者血清中免疫球蛋白(IgG、IgA和IgM)明显增高,而补体CH50和C3明显降低。(4)遗传因素:1%~5%患者中有家族史。(5)其他:血液凝固性增高,患肢受冻,潮湿和创伤,病毒或真菌感染和缺乏蛋白、维生素B1和维生素C等,以及血管神经调节障碍使血管易处于痉挛状态,从而导致血栓形成,血管闭塞。TAO的病理主要是以上多种原因导致的血管痉挛,管腔逐渐变窄,局部组织严重缺血、缺氧,血管壁粥样硬化,血栓形成,管腔闭塞等。临床上按肢体缺血程度,在国外多采用Fontaine的分期方法,国内常分为三期。(1)第Ⅰ期(局部缺血期):属病情早期阶段,患肢麻木、发凉、怕冷、酸胀,随之出现间歇性跛行,可见患肢皮温稍低,色泽苍白,足背或(和)胫后动脉搏动减弱,可反复出现游走性血栓性浅表静脉炎。(2)第Ⅱ期(营养障碍期):为病情进展期,跛行距离日渐缩短,持续性静息痛,夜间疼痛剧烈,患者抱足而坐不能入睡。皮温显著下降,明显苍白或出现潮红、紫斑,皮肤干燥、无汗,趾甲增厚变形,小腿肌肉萎缩,足背或(和)胫后动脉搏动消失。(3)第Ⅲ期(坏疽期):属病情晚期。患肢趾(指)端发黑、干瘪、坏疽、溃疡形成,疼痛剧烈,日夜屈膝抚足而坐,不能入睡,消瘦,贫血。如继发感染则干性坏疽变为湿性坏疽,可出现高热、烦躁等全身毒血症状而危及生命。此期动脉完全闭塞,侧支循环不足以代偿所必需的血供,坏死肢体不能存活。当归四逆汤是汉代张仲景《伤寒论》名方,由当归、桂枝、芍药、细辛、甘草、通草、大枣组成,具有温阳散寒,养血通脉,消瘀止痛的功效。窦昌贵等的研究表明该方有镇痛、抗炎作用。黄芳等发现该方可显著延长小鼠凝血时间、凝血酶时间、血浆复钙时间,显著降低大鼠全血比粘度,抑制动静脉旁路血栓形成,降低大鼠血小板凝聚性,促进小鼠自身皮下血肿吸收,有显著的活血化瘀作用。石米扬等的研究表明该方可显著提高小鼠热刺激阈值,增加离体兔耳血管灌流量。我们在该方基础上加丹皮、川芎、桃仁、红花、制附子等,旨在增强该方活血化瘀之效。现代医学证实丹皮酚能明显升高血清NO水平,降低血浆ET含量,使血浆PGI2水平明显上升,对VECs具有保护作用。川芎内酯A能提高缺氧/复氧损伤大鼠乳鼠心脏微血管内皮细胞的存活数,增强细胞培养液中的NO和NOs的活性,并降低ET的活性,并可显著促进缺氧人脐静脉内皮细胞合成和分泌PGI2,能促进NO的分泌并减少ET的合成与分泌,对缺氧条件下培养的内皮细胞分泌血管活性物质有整体调节作用。丹红注射液是由中药丹参、红花提炼而成。现代药理研究发现,丹参具有扩张血管,改善微循环,降低毛细血管通透性,抑制血小板凝聚和血栓形成,抑制胶原纤维的产生和促进纤维蛋白降解作用,还具有保护线粒体,改善能量代谢,清除氧自由基