c、mri诊断早期脑疝的研究进展

c、mri诊断早期脑疝的研究进展

脑疝是临床上由颅内占位性病变引起的最严重并发症之一。随着CT、MRI广泛应用于临床,可对早期脑疝做出明确诊断,为临床诊治提供可靠依据及充足时间,使患者得到及时治疗而降低死亡率及致残率。由于危害最严重的是小脑幕裂孔疝和枕骨大孔疝,因此,本文着重介绍小脑幕裂孔疝及枕骨大孔疝的CT、MRI诊断研究进展。1脑材料的并发症在封闭的颅腔内,当某一分腔的压力比邻近分腔的压力异常升高,使相邻的脑组织从高压区向低压区移位,特别是急性重度的移位,可引起一系列临床综合征,称为脑疝。根据发病时间,可分为急性、亚急性及慢性;根据病变程度,可分为轻、中、重度;根据病因,可分为肿瘤性、外伤性、血管性、感染性、先天性、术后并发症等所致。临床上,最常采用解剖学结构的推压移位对脑疝进行分类。1.1小脑支会议th是病灶侧的颞叶钩回部分脑组织被挤入小脑幕裂孔内形成,也称颞叶海马钩回疝(tentorial/uncalherniation)。1.2芒外空间组是后颅窝占位病变压迫或推移小脑上蚓部或脑干经小脑幕裂孔向幕上挤入,致中脑及导水管受压,大脑大静脉回流受阻,也称倒疝或小脑蚓部疝。1.3脑硫酸钠cerepersonal由后颅窝病变或颅内高压,使小脑扁桃体被挤入枕骨大孔并嵌顿而产生,也叫小脑扁桃体疝(cerebellartonsillarhernia)。1.4臂下征叶癫痫或隐形回隐性癫痫指一侧大脑半球的扣带回及邻近额回,经镰下缘被挤入对侧分腔,多见于一侧大脑半球额顶区占位病变。1.5直接回肠痛又称蝶骨嵴疝,指前颅窝向中颅窝,或相反的脑组织跨越蝶骨嵴并受压所致。1.6手术伤口出血为术区脑组织经创口向颅外挤出所致。1.7脑室疝梗阻性脑积水,使局部脑室明显扩大,经脑室薄弱处或正常颅内间隙所形成者,为脑室疝。如第三脑室下疝等。1.8综合脑疝颅内某一分腔脑组织,分别被挤入2～3个分腔者,称为复合型脑疝。2管道侧嘴唇不等2.1TH时,幕上脑组织被挤压到幕下,中脑、动眼神经、大脑后动脉等可受压而出现相应症状。患者常表现为剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安,甚至昏迷。病灶侧瞳孔先缩小,继而逐渐散大,两侧瞳孔不等大,对光反射消失,对侧中枢性偏瘫等。2.2TMH时,邻近延髓、颅神经及血管被挤压,延髓随小脑扁桃体下移,呼吸、心跳等生命中枢受损,患者常突然出现呼吸停止,深度昏迷,四肢瘫痪等,不及时抢救,会导致骤死。3脑疝ct和mri的诊断脑疝种类较多,病因复杂,急重程度不一,依其临床常见、重要而又需积极诊治者,对TH及TMH的CT、MRI征象作重点介绍。3.1小脑幕裂孔疝3.1.1中央和后两种类型①颞叶型:常为明显单侧占位效应,脑干向对侧移位,部分颞叶通过天幕疝入幕下。早期病变侧环池增宽,对侧环池变窄或消失,又叫小脑幕孔前疝;②中央型:常为双侧占位效应,脑干向下移位,双侧侧裂池、环池均变窄或消失;③小脑型:又叫小脑幕孔上疝,幕下压力增高,脑干和/或小脑上移,小脑上蚓池、四叠体池、环池及枕大池狭窄或消失,松果体上移,侧脑室枕角和颞角变窄;④后疝:海马后回、舌回前部、胼胝体压部和扣带回后部疝入环池和四叠体池内。前、后疝均发生,又叫小脑幕孔全疝。3.1.2脑材料中结构位移与脑室位移的相关性多层螺旋CT能及时、准确地显示TH的早期征象和继发改变,为有效治疗脑疝提供依据。尤其是颞叶型天幕疝出现特征性临床症状及体征时,脑干的受压程度已十分严重,应用CT早期做出明确诊断(指尚无特征性症状及体征时),可早期预防、治疗,避免脑疝程度加重。巩若箴等应用斜坡垂线CT扫描法,对早期颞叶型天幕疝进行了研究,认为:颞叶伸至幕下≥3.0mm为颞叶下疝,但必须同时存在同侧颅内压增高征象;<3.0mm为可疑。以3.0mm为阈值,诊断颞叶下疝的敏感度、特异度、准确度分别为90.7%、100%、90.7%。影像学报告中常用“中线结构移位”的描述,来提示脑疝的发生,但是二者究竟有无相关,相关性又如何呢?蒋海清等研究后认为:中脑移位≥3mm;大脑镰移位≥6.21mm;三脑室移位≥9.32mm;透明隔移位≥12mm时,均与脑疝发生率呈高度相关。当脑中线各结构移位小于上述数据时,则无相关性或微弱相关,据此可以将上述数据确认为脑疝的危险系数(阈值)。THCT表现如下:①环池受压变窄或消失:是TH最重要、最敏感的征象。当原发病变是单侧或集中于小脑幕切迹附近时,可使对侧环池受压变窄或消失,病侧环池增宽(图1);如病变远离小脑幕切迹,环池对称性受压变窄或消失;②脑干受压变形及第三脑室下移,是诊断中央型TH的重要依据之一;中脑平面上可见病侧颞叶向内突出移位,即“颞叶征象”,是TH的重要表现;巨大的幕上肿块伴显著的中线移位,以及继发的对侧脑室颞角增宽,提示颞叶型天幕疝(图1);③病变侧侧脑室受压变形,中线结构向对侧移位,第三脑室闭塞,脑沟受压消失,四叠体池及大脑大静脉池变形或闭塞,外侧裂池及鞍上池闭塞;当脑干周围池闭塞,脑干明显受压,第四脑室也受压、狭窄或闭塞,是脑疝的晚期表现;④引起脑疝的原发病变的部位、范围、程度及病因,以及脑疝的继发改变,如出血、脑梗死或脑积水等,亦可显示。3.1.3脑景观观察轴位MRI显示脑组织结构清晰,更有利于观察小脑幕形态及脑池变化,为TH提供更多直观、可靠的诊断依据。特别是冠状位直接显示裂孔区结构,能清晰显示脑疝的部位、形态、内容,直接测量脑疝程度,其征象较轴位更直接和清晰。中线区矢状位亦可直接观察脑疝引起的中脑、桥脑的纵向下移程度。MRI诊断TH的主要标准:①单侧颅内压增高时,病变侧脑池及脑沟狭窄或消失,幕上脑组织和脑干通过小脑幕孔,延伸至幕下≥4mm,为TH最直接的征象;脑干受压向对侧移位,同侧环池增宽,对侧狭窄或消失,或同侧环池因“颞叶征象”狭窄或消失,对侧环池狭窄;②双侧颅内压增高时,脑干下移,环池狭窄甚至闭塞。轴位示颞叶随病侧移位,或于环池内见到孤立的脑组织异位影(图2,3);③颅内幕上一侧或双侧占位性病变,如巨大血肿、肿瘤、脓肿等,以及继发的弥漫性脑肿胀、脑水肿改变,常以严重病变侧更突出。3.2iini畸形的病因TMH常见于先天性Arnold-Chiari畸形,亦可由肿瘤、外伤等原因引起。后二者可继发后颅窝高压,除显示占位病变外,还能揭示引起的急性TMH。3.2.1消失,髓中央管扩大水肿,四脑室显著狭小或闭塞或拉长下移,枕大池变小或消失,脊髓中央管扩大积水。延髓、桥脑、小脑下蚓部下移,小脑扁桃体向下延伸,延髓和上段颈髓受压,一般认为小脑组织超过枕骨下5mm可确诊。3.2.2mri1wi佐状位和冠状位表现与CT类似。MRI无骨伪影、软组织对比度强,可直接观察小脑扁桃体及延髓、颈髓的形态、位置及相应关系,并清晰显示小脑、脑干肿瘤,如小脑星型细胞瘤、髓母细胞瘤、血管网织细胞瘤等原发病变,或脊髓空洞,以MRIT1WI矢状位显示最佳(图4)。冠状位也能清晰显示肿瘤及并发的TMH及颅颈移行区的其他畸形(图5)。所以,MRI诊断后颅窝占位病变及TMH,较CT更具诊断优势。3.3部分脑实质景观材料科学检测脑解析结果以往通过脑室造影,脑血管造影,显示脑室受压变形,向对侧移位来帮助诊断大脑镰下疝。现今CT、MRI的广泛应用,不仅能明确脑疝的部位,还能对疝内容物,中线移位和脑室受压程度,以及原发灶(如肿瘤、血肿、脓肿等)的部位、大小做出准确判定。CT或MRI能清晰显示侧脑室、三脑室等中线结构受压变窄、闭塞和移位,部分脑实质疝入对侧,采用冠状位尤能清晰显示扣带回向对侧移位(图6)。CT或MRI也可明确显示由于动脉受压导致扣带回局限性坏死或大脑前动脉供血区的广泛梗塞。总之,对脑疝的显示和诊断,MRI具有明显优势,可以多方向、多角度观察小脑幕形态及毗邻结构的关系,以及枕骨大孔区结构。不仅能明确有无脑疝,观察疝入幕下或枕骨大孔的脑组织,并能明确疝入的脑回与脑干、动眼神经、大脑后动脉、后交通动脉等的关系,是显示脑疝的最佳手段。引起脑疝的原发灶亦能清晰显示。其缺点是检查时间较长,要求患者制