中国透析患者慢性心力衰竭管理指南

透析患者慢性心力衰竭管理2022-11-28目录概述透析患者心力衰竭诊断一、心力衰竭的分类二、心力衰竭的分级三、心力衰竭的诊断透析患者心力衰竭管理一、透析患者心力衰竭的危险因素及管理二、血液透析管理三、腹膜透析管理四、药物管理五、其他管理概述-流行病学2017年全球CKD6.975亿例，患病率9.1%ESRD（end⁃stagerenaldisease）：0.07%。1990-2017年，CKD全球全年龄段死亡率增加41.5%，CVD首要死亡原因。2017年因CKD或肾功受损引起CVD占全球CVD死亡人数7.6%；我国50%的透析患者死于CVD。HF是我国透析患者第二的CVD，占10.2%。透析患者一旦合并HF，生存率明显下降。透析患者心力衰竭的诊断一、心力衰竭的分类心力衰竭是一组复杂的临床综合征，主要表现：呼吸困难、疲乏和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）等。二、心力衰竭的分级目前心力衰竭严重程度分级通常采用美国纽约心脏病学会（NewYorkheartassociation，NYHA）分级标准，以诱发心力衰竭症状的运动量为主要依据。急性透析质量倡议（ADQI）工作组对透析患者心力衰竭的分级建议RRT：肾脏替代治疗；UF：超滤；对RRT/UF之前和之后呼吸困难的评估来确定患者的心力衰竭程度分级三、心力衰竭的诊断心力衰竭的诊断和评估依赖于病史、体格检查、实验室检查、心脏影像学和功能检查。注：HFrEF：射血分数降低的心力衰竭，关于其研究现状：随机临床试验主要纳入此类患者，有效的治疗已得到证实；HFmrEF：射血分数中间值的心力衰竭，关于其研究现状：此类患者临床特征、病理生理、治疗和预后尚不清楚，单列此组有利于对其开展相关研究；HFpEF：射血分数保留的心力衰竭，关于其研究现状：需要排除患者的症状是由非心脏疾病引起，有效的治疗尚未明确；LVEF：左心室射血分数；BNP＞35ng/L和/或NT-proBNP＞125ng/L；心脏舒张功能异常指标见心力衰竭的诊断和评估中的经胸超声心动图部分症状和体征呼吸困难、乏力、液体潴留湿啰音、外周水肿、颈静脉充盈、肝颈静脉回流征、心尖搏动位置改变、第三心音奔马律、心脏杂音等。透析患者的早期心力衰竭症状常常被遗漏——心力衰竭？容量超负荷？（二）常规辅助检查1.心电图：疑似心力衰竭或新诊断心力衰竭的透析患者，推荐行心电图检查，并明确是否存在心肌缺血或左心室肥厚等潜在疾病。（推荐程度Ⅰ，证据质量B）。对于怀疑存在心律失常但无症状性心肌缺血的患者，应行24h动态心电图。（二）常规辅助检查2.胸部X线片：为识别/排除肺部疾病或其他引起呼吸困难的疾病，提供肺淤血/水肿和心脏增大的信息，并识别可能导致患者症状的其他心脏或非心脏原因（ⅠB）胸部X线片正常并不能除外心力衰竭。（二）常规辅助检查-生物标志物（1）NT-proBNP建议对疑似心力衰竭或新诊断心力衰竭的透析患者进行利尿钠肽检测，用于心力衰竭的早期诊断或排除。（Ⅰ，B）建议以达到干体重时的NT-proBNP作为透析患者心力衰竭诊断的主要生物标志物。（Ⅱa，C）《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》中对肾功能不全（GFR＜60ml/min）心力衰竭诊断界值NT-proBNP＞1200ng/L。Jafri等进行的横断面研究显示，ESRD患者NT-proBNP的最佳临界值为11215.2ng/L。（二）常规辅助检查（2）hs-TnT协助HF病因诊断、危险分层及预后评估（ⅠA）cTnT较cTnI对预后的预测价值更高，需根据肾功能调整预后评估临界值。一项纳入了10项Meta分析研究：CKD4～5期患者中hs-TnT预测全因死亡率的最佳临界值为40ng/L。（二）常规辅助检查（3）反映心肌纤维化、炎症、氧化应激的标志物：（推荐程度Ⅱb，证据质量C）①可溶性生长刺激表达基因2蛋白（sST2）：心肌细胞功能障碍和组织纤维化程度，不受GFR和HD的影响。②半乳糖凝集素3（Gal-3）：组织炎症及纤维化，随着GFR降低而升高。（二）常规辅助检查（4）超声心动图：诊断HF重要检查，心脏结构和功能的首选检查。2014年ADQI工作组提出了针对透析人群的心力衰竭超声心动图诊断标准，共包含8项指标（下表），患者满足至少1项指标且排除了肺部疾病引起的呼吸困难，则可被诊断为心力衰竭。（二）常规辅助检查8项指标（二）常规辅助检查（5）实验室检查：初始常规实验室检查血常规、血清钠、钾、葡萄糖、尿素氮、肌酐、估算GFR（eGFR）、钙、磷、肝酶、胆红素、血清铁、铁蛋白、总铁结合力、血脂、糖化血红蛋白、促甲状腺素、甲状旁腺素。（三）特殊检查心力衰竭的特殊检查适用于需要进一步明确病因和病情评估的患者。1.心脏磁共振（CMR）：CMR是测量左右心室容量、质量和射血分数的“金标准”2.心脏CT（推荐程度Ⅱa，证据质量B）3.冠状动脉造影（Ⅱb，C）4.生活质量评估（Ⅱb，C）（三）特殊检查5.其他：（1）负荷超声心动图（2）核素心室造影及核素心肌灌注和/或代谢显像。（3）有创血流动力学检查：右心导管和肺动脉导管检查。（4）心肺运动试验：心肺运动试验能量化运动能力；6min步行试验：运动耐力（重150m＜中＜425m轻）。（5）心肌活检（四）HFpEF与透析患者在透析患者中，最常见是HFpEF，约有20%的HD患者和10%～20%的PD患者伴有HFpEF。Antlanger：心力衰竭HD患者81%为HFpEF。香港前瞻性研究：心力衰竭的PD中HFpEF占55%。HFpEF主要表现：左室舒张功能障碍。心室主动松弛功能减低：二尖瓣E/A＜1右心导管PCWP＞15mmHg（静息）和PCWP＞25mmHg（运动）透析患者心力衰竭管理一、透析患者心力衰竭的危险因素及管理（一）传统危险因素及管理1.高血压：HD高血压患病率90%2015年《中国血液透析充分性临床实践指南》SBP＜160mmHg《中国高血压防治指南（2018年修订版）》透后SBP目标120～140mmHg。建议透前140/90mmHg以下，透后130/80mmHg以下。（Ⅱa，C）高血压药物建议可选降压药：CCB、ACEI、ARB、α受体阻滞剂、β受体阻滞剂、利尿剂选择依据：残余肾功能、血钾水平、容量负荷、心功能等，常需联合用药。ARNI

2021年6月在中国获批适用于高血压，对心脏、肾脏等靶器官多重保护作用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）2.便秘及管理透析患者发生率1.6%～71.7%便秘原因：活动量减少、脱水、肠道菌群改变、药物等危害：血压升高，诱发心力衰竭。管理关键：早期识别病因、非药物干预：增加体力活动、适当增加膳食纤维、益生元、益生菌。药物：乳果糖、利那洛肽、鲁比前列酮：保护肾脏、减少尿毒症毒素蓄积、改善肠道菌群及微环境的特性肠道菌群移植。3.其他传统危险因素及管理传统危险因素：高龄、吸烟、酗酒、肥胖、糖尿病、脂代谢紊乱中等强度或高强度的他汀类药物治疗糖尿病基础治疗：健康教育+生活方式干预（二）ESRD相关危险因素及管理1.容量超负荷：HF的主要危险因素，早期可通过Frank-Starling机制代偿，HD患者增加超滤、限制盐的摄入可改善左心室容积及LVH2.尿毒症毒素：血浆硫酸吲哚酚（IS）、氧化三甲胺（TMAO）左心室扩大、心肌纤维化、心室重塑、心肌肥厚3.残余肾功能的下降：LVH在eGFR＜30ml/min患者中仅16%～31%，透析患者中则超过90%4.微炎症与氧化应激：CRP及促炎因子如TNF、IL-6等与透析患者及心力衰竭患者的死亡密切相关。5.CKD-MBD：成纤维细胞生长因子23（FGF-23）升高、维生素D缺乏、PTH升高，通过钙化及非钙化机制导致LVH，增加心力衰竭风险。6.贫血：贫血可导致心脏前负荷增加纠正贫血后，LVH、心功能及生活质量得到相应提升；EPO：减少心肌细胞及内皮细胞凋亡、增加内皮祖细胞数量、改善内皮细胞功能、促进心肌血管生成。目标：130g/L＞Hb≥110g/L:口服或静脉铁剂、ESA、HIF⁃PHI低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（hypoxicinduciblefactorprolylhydroxylaseinhibitor，HIF-PHI）（三）透析相关因素1.HD血管通路：AVF与显著的右心室扩张和右心室功能恶化有关，心脏前负荷增加，发生左心室肥厚、扩张，进而出现左心室收缩和/或舒张功能减退2.HD治疗：HD治疗18个月后，62%的患者左心室质量指数增加，其中49%的患者发生明显的左心衰竭，提示HD本身可能促进LVH的发生。HD可反复诱发心肌缺血和心肌顿抑-进展为心脏收缩功能障碍，TnT升高、透析中低血压、致死性心律失常或心源性猝死。治疗过程中反复发生血流动力学波动的患者，更易发生再灌注损伤。二、HD管理（一）维持性血液透析（maintenancehemodialysis，MHD）患者心力衰竭的预防1.优化容量状态：优化容量状态是MHD患者心力衰竭管理的重要目标。容量状态的优化措施包括：准确评估容量状态、调定最佳干体重、控制透析间期体重增长等。如何评估容量状态？（1）容量状态评估：①临床评估：病史回顾+体格检查：血压相关症状+肌肉痉挛等传统低血容量症状，以及透析间期血压控制以及高血容量相关的症状（如水肿、呼吸困难）。体格检查应重点关注外周水肿、颈静脉充盈、第三心音及肺部湿啰音等特征性表现。②无创检查方法：无创检查法主要包括超声检查、生物电阻抗分析及相对血容量（relativebloodvolume，RBV）监测，目前尚无充足证据证实何种方法最佳，故我们建议因地制宜选择检查方法，在有条件的情况下综合应用上述方法评估患者容量状态。超声：利用超声心动图测量下腔静脉直径和塌陷度生物电阻抗分析：RBV（%）=（[1-C0/Ct]）×100%（2）干体重的调定干体重的设定应基于容量评估结果。一旦容量评估完成即开始干体重调定。干体重调定应逐步进行，建议通过数天到数周的时间来达到目标干体重。对于能良好耐受的患者，我们建议每次透析将体重调低0.5kg；对于不能耐受的患者，建议每次调低0.2～0.3kg。（Ⅰ，B）（3）控制透析间期体重增长根据《中国血液透析充分性临床实践指南》，我国患者透析间期体重增长应控制在干体重的5%以下。控制透析间期体重增长的主要策略是限制水盐摄入，建议此类患者每日食盐摄入量＜5g；对于血清Na+＜135mmol/L的患者，严格限制水分摄入2.实现充分透析充分透析：每周3次、每次4.0～4.5h，spKt/V≥1.2、UUR≥65%、β2-MG下降≥30%为溶质清除充分性标准；3个月进行一次充分性评估，对不能达标的患者，及时调整透析方案并处理可能的血管通路异常。高通量透析可减轻患者CVD相关死亡风险及CVD相关死亡或住院的复合风险。HDF可以显著改善左心室质量、防止主动脉僵硬和左心室舒张能力的显著恶化；来自土耳其在线HDF研究的结果显示，当置换液剂量＞17.4L/次时，HDF可较高通量透析进一步降低患者死亡率和CVD相关死亡率。其主要策略为：严格进行透析充分性管理、采用高通量透析、进行在线HDF及选用生物相容性好的膜材料。（推荐程度Ⅰ，证据质量A）3.预防血管通路相关心力衰竭高流量AVF/AVG的定义为内瘘血流量（Q）＞1.5L/min，或内瘘血流量与心输出量比值＞20%。EF＜30%的不建议建立AVF/AVG对于心力衰竭风险高的患者或已存在心力衰竭的患者，应避免高位AVF/AVG，尽量选择建立前臂AVF/AVG；在吻合时采用端-侧吻合可能有利于避免侧-侧吻合带来的高血流量。（二）MHD患者心力衰竭的治疗1.强化透析：更频繁和/或更长时间的透析，t＞5.5h及/或每周透析3～7次，其优势在于改善血压控制、减少左心室质量、减少透析中低血压以及提高血磷及中分子尿毒症毒素（如β2⁃MG）的清除。（ⅠB）一项RCT显示，与常规HD（每周3次）相比，高频HD（每周6次）降低了死亡率及左心室质量。相比较而言，长时夜间HD未能在改善死亡率及左心室质量方面得到一致性的结果。2.连续性肾脏替代治疗（CRRT）对于MHD心力衰竭患者，尤其当其不能耐受IHD时，推荐采用CRRT治疗。（推荐程度Ⅰ，证据质量B）3.治疗血管通路相关心力衰竭对于已建立AVF/AVG的患者，如出现心力衰竭表现或原有心力衰竭表现加重，应及时进行AVF/AVG血流监测及超声心动图检查。心指数≥3.9L·min-1·m-2时，可选择内瘘减流手术。环阻法缩窄内瘘流出道和建立旁路减流。谨慎实施。通路相关难治性心力衰竭：关闭AVF/AVG，选择长期导管、对侧肢体重新建立远端肢体内瘘或改行PD治疗。4.其他反复出现透析中低血压的HF患者处理1）低温透析液（＜35℃）增加全身血管阻力、提高心脏收缩力、减少左心室质量，减轻相关症状；2）个体化设定透析液钠浓度：测定3次透析前钠浓度平均值×95%=个体化透析液钠浓度。四、药物管理1.利尿剂2.β受体阻滞剂3.ACEI4.ARB5.ARNI6.MRA7.地高辛8.其他（1）伊伐布雷定（2）血管扩张剂（3）可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）（一）HFrEF的药物治疗（HFwithreducedEF）1.利尿剂助于增加水钠排泄，减少透析时容量清除的需求，改善运动耐量。袢利尿剂：改善水钠潴留且不易影响残余肾功能，首选。HD安全剂量还缺乏证据，根据经验≤120mg/d安全。监测听力和皮肤改变。一旦尿量减少到可忽略不计，应停止利尿剂的使用。对于仍保有尿量且存在液体潴留的透析伴HFrEF患者，建议使用利尿剂治疗，首选袢利尿剂。（推荐程度Ⅱa，证据质量B）2.β受体阻滞剂在透析患者中，去甲肾上腺素高水平与较高的不良心血管事件和死亡率相关HD对不同β受体阻滞剂的清除能力不同可能导致预后差异。一项6588例HD患者的回顾性研究显示，与美托洛尔相比，不易被清除的药物（如比索洛尔或卡维地洛）具有更显著的生存优势一项前瞻性队列研究HD患者（比索洛尔组9305例、卡维地洛组11171例），与卡维地洛相比，比索洛尔尽管透析清除率更高，却使全因死亡率降低了34%、心力衰竭风险降低17%。3.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）ACEI对神经激素激活、血流动力学、心室重构和左心室肥厚的改善作用可使伴有左心室功能障碍和心力衰竭的透析患者的心血管事件减少。ACEI可能导致透析患者高钾血症发生风险显著升高，需要密切监测血清钾浓度，必要时用降钾药物。4.血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）替米沙坦治疗显著降低了伴心力衰竭透析患者的全因死亡、心力衰竭住院和CVD相关死亡风险荟萃分析：ARB与HD更低的心血管事件和HF相关对于ARB联合ACEI用于伴有HFrEF的透析患者尚有争议。ACEI和ARB联合应慎用于HD患者。对于透析伴HFrEF患者，建议在β受体阻滞剂的基础上联用ACEI/ARB治疗。（推荐程度Ⅱa，证据质量B）5.血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）ARNI：阻断AT1受体与血管紧张素Ⅱ结合，抑制RAAS；抑制脑啡肽酶，抑制利尿钠肽降解。与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦钠使主要复合终点（CVD相关死亡和心力衰竭住院）风险降低20%，全因死亡减少16%，且eGFR和尿ACR均不影响沙库巴曲缬沙坦钠对HF住院及CVD相关死亡的改善对于能够耐受ARB/ACEI治疗的透析伴HFrEF患者，建议使用ARNI替代ARB/ACEI进一步控制心力衰竭症状、改善心肌重构。（Ⅱa，C）ARNI与ACEI均可引起血管性水肿。应避免联用一种脑啡肽酶抑制剂与ACEI的合成制剂曾因严重的血管性水肿及明显增加的死亡率而被叫停。建议在ACEI停药36h后再使用ARNI。6.盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）RAAS系统被阻断，醛固酮突破仍可导致肾脏和心脏疾病进展在非透析人群中，MRA被证实可以显著降低严重心力衰竭患者的死亡率2019年两项RCT：MRA可使透析患者在心血管方面获益10项RCT荟萃分析：降低58%的心脑血管事件风险和54%的全因死亡风险，降低左心室质量指数、改善LVEF，高血钾风险增加70%HD患者使用小剂量螺内酯（25mg/d）治疗可能是安全的7.地高辛地高辛主要经肾脏排泄，用于透析患者时发生中毒的可能性高于肾功能正常的患者。120864例HD患者的回顾性研究中，地高辛的使用被证实与死亡风险增加有关：若透析前血清钾水平低于4.3mmol/L，地高辛水平≥1.0μg/L，则死亡风险显著增加。仅用于接受最佳剂量β受体阻滞剂治疗后房颤仍未控制者，监测浓度＜1.0μg/L。对于大部分透析伴HFrEF患者，不建议常规使用地高辛治