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深圳异地就医备案登记表范本深圳异地就医备案登记表范本一、申请人信息：1.申请人姓名：2.性别：3.出生年月：4.身份证号码：5.联系电话：6.现住址：7.户籍地址：8.是否为深圳市户籍：二、就医信息：1.就医目的地城市：2.就医医院名称：3.就医科室：4.就医医生姓名：5.就医日期：6.就医病种：7.就医诊断：8.就医费用预估：三、申请理由：请简要说明申请异地就医的原因和必要性。四、相关证明材料：请提供以下材料的复印件：1.身份证复印件；2.户口簿复印件；3.医疗保险卡复印件；4.病历复印件；5.就诊费用预估单复印件；6.其他相关证明材料（如住院证明、诊断证明等）。附注：1.申请人需提前向所在居住地社区卫生服务中心或医疗保险部门办理相关准备工作和申请手续；2.请在申请异地就医前至少提前3个工作日办理备案登记；3.申请表格需填写完整、准确，并附上所有要求的材料；4.申请人需保留好所有原件的复印件，以备核对。以上是深圳异地就医备案登记表的范本，申请人在填写申请表时请务必按照实际情况如实填写，并准备齐全所需的证明材料。在办理备案登记时，申请人还需遵守相关规定，提前办理相关准备工作，并按时提

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