正方观点-CKD伴高血压患者,强化降压或是趋势(审批编号)

CKD伴高血压患者

强化降压或是趋势讲者：医院：2015AHA

SPRINT研究的公布掀起全球热议

血压是否可以降得更低？NEnglJMed.2015;373(22):2103-16.

2012KDIGO2013日本CKD实践指南2013欧洲高血压指南2014JNC8＜140/90mmHg

2003JNC7

2004KDOQI2007欧洲高血压指南2010中国高血压防治指南2012加拿大高血压指南＜130/90mmHg?CKD高血压患者目标推荐是否会回降？最新研究及荟萃分析结果，强化降压可带来更多心脑血管获益SPRINT研究MDRD19.3年随访结果最新荟萃分析从防治卒中角度，强化降压可能更适应我国卒中高发的国情新指南修订展望，强化降压或是趋势SPRINT研究背景和目的探索比目前降压目标值更低的强化降压获益SBP目标值随机对照试验强化降压目标SBP<120mmHg标准降压目标SBP<140mmHg众多观察性研究发现，BP与CVD风险之间存在密切相关性，但没有证据证明何种BP目标值与CVD相关高血压极为常见SBP是死亡率和伤残调整生命年（DALY）的风险因素全球10亿以上成人患高血压临床试验证明降压治疗可降低CVD风险，但是，尚未确定降低SBP的最佳目标值NEnglJMed.2015;373(22):2103-16.主要纳入标准

≥50岁SBP：130-180mmHg（接受治疗或未接受治疗）其他心血管疾病（CVD）风险（至少一项）临床或亚临床CVD（不包括卒中）慢性肾病（CKD，28％），其eGFR在20-<60ml/min/1.73m2之间根据Framingham风险评分，10年CVD风险≥15%年龄≥75岁卒中糖尿病多囊肾病充血性心力衰竭（有症状或EF<35%）蛋白尿>1g/dCKD，且eGFR<20mL/min/1.73m2

有依从性问题主要排除标准NEnglJMed.2015;373(22):2103-16.入组患者血压及肾功能基线情况NEnglJMed.2015;373(22):2103-16.研究整体结局：

强化降压组显著获益更多强化降压组患者获益显著，本研究于2015年9月份提前终止NEnglJMed.2015;373(22):2103-16.标准治疗组：134.6mmHgVS强化治疗组：121.5mmHg强化降压（243例事件）标准降压（319例事件）风险比=0.75(95%CI:0.64-0.89)主要终点事件全因死亡25％累积风险标准4683443742282829721

强化4678443642562900779处于风险人数年强化降压（155例死亡）27％死亡风险标准4683452843832998789

强化4678451643903016807处于风险人数年风险比=0.73(95%CI:0.60-0.90)标准降压（210例死亡）P＜0.001P=0.003肾病亚组预后：

强化降压未增加CKD患者的肾脏不良事件NEnglJMed.2015;373(22):2103-16.ACCORD不同亚组主要终点结果是否合并CVD强化治疗事件数/N（％）总体性别年龄种族血糖水平收缩压男性女性＜65岁≥65岁非白人白人不合并合并标准组强化组＜133133-144＞144标准治疗事件数/N（％）HR（95％CI）P值369/2342(15.76)410/2350(17.45)0.91(0.79,1.05)217/1224(17.73)152/1118(13.6)239/1238(19.31)171/1112(15.38)0.91(0.75,1.09)0.92(0.74,1.14)225/1556(14.46)144/786(18.32)228/1536(14.84)182/814(22.36)0.99(0.83,1.19)0.81(0.65,1.01)118/897(13.15)251/1445(17.37)133/953(13.96)277/1397(19.83)0.98(0.76,1.25)0.87(0.73,1.03)188/1547(12.02)183/795(23.02)196/1566(12.52)214/784(27.3)0.99(0.81,1.21)0.81(0.66,0.98)182/1177(15.46)187/1165(16.05)222/1169(18.99)188/1181(15.92)0.79(0.65,0.96)1.06(0.87,1.30)122/823(14.82)104/729(14.27)143/790(18.1)131/779(16.82)123/791(15.55)155/780(20)0.88(0.69,1.13)0.94(0.73,1.22)0.91(0.72,1.14)0.9390.1590.4430.1470.0370.934优于强化治疗优于标准治疗0.521最新研究及荟萃分析结果，强化降压可带来更多心脑血管获益SPRINT研究MDRD19.3年随访结果最新荟萃分析从防治卒中角度，强化降压可能更适应我国卒中高发的国情新指南修订展望，强化降压或是趋势TheModificationofDietinRenalDisease

肾脏病膳食改良试验（MDRD）1989~1993年，纳入840例慢性肾脏疾病的患者，分为两个亚研究组研究组1:585例GFR在25-55ml/min/1.73m2的患者，随机分为正常蛋白质饮食（每天1.3g/kg）和低蛋白质饮食（每天0.58g/kg）组，每个饮食组再分为正常血压（平均动脉压107mmHg）或低血压（平均动脉压92mmH)组。研究组2:255例GFR在13-24ml/min/1.73m2的患者，随机分为低蛋白饮食（每天0.58g/kg）和非常低蛋白饮食（每天0.28g/kg）组，每个饮食组再分为正常血压（平均动脉压107mmHg）或低血压（平均动脉压92mmH)组。NEnglJMed.1994Mar31;330(13):877-84.1994年MDRD研究

证实了强化血压控制能够延缓肾功能恶化NEnglJMed.1994Mar31;330(13):877-84.平均随访2.2年，结果显示：两个研究中高蛋白尿低血压组患者的GFR下降率显著更缓正常血压组低血压组蛋白尿基线（g/天）GFR平均下降率（ml/min/yr）GFR在25-55ml/min/1.73m2的患者GFR在13-24ml/min/1.73m2的患者2015MDRD长期随访结果：

无论是否进展至ESRD，强化降压获益更显著KidneyInt.2015

May;87(5):1055-60.2010年，平均随访19.3年后，整体约627例患者进展为ESRD。本研究探讨，强化降压是否能够使进展为ESRD后患者获益结果显示：整体上，强化降压中有212例死亡，常规降压组有233例，强化组显著降低死亡为校正风险18％；进展为ESRD后，强化降压中有142例死亡，常规降压组有182例，强化组显著降低死亡为校正风险28％；28％18％累积死亡风险累积死亡风险ESRD后时间（年）随访时间（年）处于风险人数常规降压强化降压处于风险人数常规降压强化降压常规降压常规降压常规降压常规降压进展为ESRD后，两降压组死亡风险不考虑ESRD情况，两降压组死亡风险最新研究及荟萃分析结果，强化降压可带来更多心脑血管获益SPRINT研究MDRD19.3年随访结果最新荟萃分析从防治卒中角度，强化降压可能更适应我国卒中高发的国情新指南修订展望，强化降压或是趋势Lancet最新荟萃分析结果显示：

强化降压*显著降低心脑血管风险Lancet.2015Nov7.pii:S0140-6736(15)00805-3.系统性检索了1950年1月至2015年11月期间MEDLINE,Embase,和CochraneLibrary中发表研究共入选19项试验，纳入近45000例受试者，其中6项入选慢性肾病患者。17项试验的受试者先前已存在高血压、血管病、肾病、糖尿病或其他危险因素。平均降压水平为133/76mmHgvs140/81mmHg.结果发现强化降压可减少主要心血管事件、卒中、心梗、蛋白尿及视网膜病进展。主要心血管事件心肌梗死卒中P=0.005P=0.042P=0.001*强化降压vs非强化降压140/81mmHgvs133/76mmHgLancet最新荟萃分析结果显示：

强化降压*未显著增加不良反应相关停药Lancet.2015Nov7.pii:S0140-6736(15)00805-3.系统性检索了1950年1月至2015年11月期间MEDLINE,Embase,和CochraneLibrary中发表研究共入选19项试验，纳入近45000例受试者，其中6项入选慢性肾病患者。17项试验的受试者先前已存在高血压、血管病、肾病、糖尿病或其他危险因素。平均降压水平为133/76mmHgvs140/81mmHg.结果发现强化降压可减少主要心血管事件、卒中、心梗、蛋白尿及视网膜病进展。严重低血压事件在强化降压组中更频繁，但绝对增加率很小（强