氯诺昔康针剂在围术期镇痛与其它市场应用(代表培训完整版)

氯诺昔康

新型非甾体镇痛药－氯诺昔康（达路牌）在围术期镇痛及其它的应用

震元制药市场部吴芬

1第一页，共53页。2第二页，共53页。发展点-----向纵深发展

大医院麻醉科基层医院全科室3第三页，共53页。你的医院麻醉科，骨科，其它科室三大块比例？你又没有启动肿瘤科？你还有几家医院没有开过医院小会？你的医院内部达路和曲马多等竞争品种的处方比例？你背得出“等效剂量比数据”“三个药动学参数”“PCIA参数”三大数据？你手头的目标医生是否人手一本“专家共识”？

几个问题4第四页，共53页。在围术期镇痛及其它的应用

→围术期镇痛

→骨科镇痛

→癌痛

→结石痛,人流5第五页，共53页。COX平衡抑制剂（选择性抑制剂）抑制比IC50

COX1：COX2＝1：0.6（在正作用与副作用之间一个合适的平衡）双重作用机理抑制COX酶,抑制PG合成而产生抗炎镇痛作用激活阿片神经肽系统，发挥中枢镇痛作用（不同点:不抑制白三烯合成,也不改变花生四烯酸往5-脂质氧化酶的转化途径-------这一点很重要,因为花生四烯酸及其5-脂质氧化酶代谢物可能具有抑制疼痛的逆向传导作用,因此具有类阿片类药物的镇痛作用）6第六页，共53页。基础参数注射用氯诺昔康

T1/2＝4h起效时间：20－40min维持时间：8h必记的三个参数7第七页，共53页。知识重温等效剂量比

氯诺昔康

吗啡

曲马多

芬太尼哌替啶

16mg20mg

150mg0.2mg100mg必记的三个参数8第八页，共53页。英国皇家麻醉师学会《围手术期镇痛指南》英国皇家麻醉师学会1998年制定的《围手术期镇痛指南》表明：氯诺昔康是平衡而有效的镇痛药，可作为术后轻、中度疼痛的单独或与其他药物联合治疗.

－－－黄起文，江楠．抗炎镇痛药治疗问题的探讨9第九页，共53页。“成人术后镇痛诊疗专家共识”

推荐药物（非甾体类）10第十页，共53页。术后镇痛的应用传统术后镇痛药－－阿片类镇痛药镇痛作用满意，加用PCA后作用时间满意典型的副作用发生率非常高“吗啡替代率”

－－－－减少阿片类药物的用量25％－50％，减少副作用－－－－加强阿片类药物镇痛作用的配伍效应；额外的抗炎作用

符合“多模式镇痛”理论11第十一页，共53页。经典阿片类物的不良反应恶心、呕吐呼吸抑制皮肤瘙痒镇静头晕尿潴留肠蠕动减弱

免疫功能保护不足术后代谢调理不足12第十二页，共53页。术后镇痛的应用可应用于中到重度疼痛的各类手术后镇痛可以单用：比如四肢手术或范围小的腹部手术，人流，无痛检查等

可以联用：和阿片类药物，曲马多，氯胺酮等药物联用13第十三页，共53页。术后镇痛的应用给药方法多采用：

PCIA模式－40mg→100ml（/2天）

负荷剂量(4－8mg)＋背景剂量(2ml/h)＋自控(0.5ml/15min)也可以静推，肌注（为外科，骨科，肿瘤科等）

必记的参数14第十四页，共53页。其它给药方式：（滴注）药液注进小壶，先放完，再放其它药液

静脉注射＝静脉推注＋静脉滴注15第十五页，共53页。术前镇痛的应用术前静脉注射8－24mg“超前镇痛”－减少“痛觉敏化”

可以明显缩短恢复时间，减少恢复期的躁动和寒战等不良反应－－北京天坛医院麻醉科王保国等

比如神经外科，骨科，人流16第十六页，共53页。“氯”用于超前镇痛的好处术前30min内静注8mg1.在伤害性刺激前防止外周和中枢“痛觉敏化”,从而减少术后疼痛2.因起效时间相对长,而对血液中已有的PE致痛物质无拮抗作用17第十七页，共53页。无痛人流的应用“无痛流产”－

传统模式－丙泊酚+芬太尼(曲马多)代替单用“丙”虽然兼顾了镇痛和镇静的优点但两者协同了呼吸和循环的抑制,还有宫缩痛新模式（静脉镇痛）－丙泊酚+氯诺昔康:新模式（药流）－米索前列醇＋氯诺昔康镇痛作用足,苏醒快,无呼吸循环抑制,无宫缩痛还具抗炎作用具体剂量

在注射丙泊酚前注射8mg（丙泊酚常规用量）

在钳刮术前2小时口服“氯”8mg(2片)

18第十八页，共53页。19第十九页，共53页。用于“无痛流产”起效双重呼吸循环抑制苏醒(眩晕)宫缩痛抗炎丙泊酚快有快有无丙泊酚+

芬太尼快有慢有无丙泊酚+

曲马多快有慢

无无丙泊酚+氯诺昔康快无快无有20第二十页，共53页。无痛检查的应用无痛检查用于各种窥镜检查(“无痛检查”)“氯诺昔康

+

丙泊酚”

--------缩短苏醒时间,减少丙泊酚的用量

（南京军区总院）

21第二十一页，共53页。无痛检查的应用无痛检查

咪唑安定1mg＋芬太尼50ug或氯诺昔康8mg或氟比洛芬酯50mg

（301医院）22第二十二页，共53页。急性创伤急性创伤（急诊室）起效时间15---40min;一小时后缓解率

〉50%，总有效率96%提示:急诊创伤可用肌注一支8mg即可有效；并且肌注的不良反应少1%(恶心)23第二十三页，共53页。一些结石痛的应用“尿路积石痛”（急诊科）肌注一支,半小时缓解疼痛“胆积石疼痛”治疗减少传统的解痉药6542（或盐酸戊乙奎醚）,增加一支氯诺昔康-----解痉舒张胆道平滑肌+镇痛+抗炎------解除疼痛,积石下降,增加碎石的机会24第二十四页，共53页。在围术期应用的安全性氯诺昔康不影响正常血小板功能“不影响血小板活化标志物CD62P的表达”－山东大学齐鲁医院麻醉科-------------------------------------------------------------------------------------------------

(对创伤时血液高凝状态有轻微的干预作用，可防止下肢深静脉血栓的形成)?

25第二十五页，共53页。非甾体药物在骨科的应用优势－－在关节滑液中的浓度较高26第二十六页，共53页。骨科常见疼痛的处理专家建议(中华医学会骨科学分会)(二)疼痛的处理原则：应包括五方面。3．尽早治疗疼痛：

疼痛一旦变成慢性，治疗将更加困难。因此早期治疗疼痛十分必要。对术后疼痛的治疗，提倡超前镇痛(preemptiveanalgesia)，即在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗。4．提倡多模式镇痛：

将作用机制不同的药物组合在一起，发挥镇痛的协同或相加作用，降低单一用药的剂量和不良反应，同时可以提高对药物的耐受性、加快起效时间和延长镇痛时间。目前，常用模式为弱阿片类药物与对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎药(NSAIDs)等的联合使用，以NSAIDs和阿片类药物或局麻药联合用于神经阻滞。但应注意避免重复使用同类药物。27第二十七页，共53页。骨科围手术期疼痛处理方案多模式镇痛：

(1)多途径：硬膜外、静脉、局部麻醉、口服、外用等

(2)药物选择多模式：阿片类与NSAIDs、COX一2抑制剂或对乙酰氨基

酚联合应用；

(3)个体化镇痛：治疗方案、剂量、途径及用药时间应个体化。

关注特殊人群：(1)儿童；(2)老年人；(3)疾病晚期：(4)认知、交流有障碍者。-----骨科常见疼痛的处理专家建议

(中华医学会骨科学分会)28第二十八页，共53页。氯诺昔康在骨科手术准备期的应用消炎消肿镇痛治疗

降低体内皮质醇浓度，降低机体应激反应，有利于正常免疫应答的维持；抑制前列腺素合成的同时，对内毒素诱导的IL－６有明显的抑制，对致炎细胞因子的生成有中等程度的抑制中重度的镇痛作用，减少病人的焦虑，消除肌肉紧张29第二十九页，共53页。骨关节腔内注射治疗OA,RA中山大学附属二院骨外科，风湿内科关节腔注射：一周1次，8mg，共三周发现疼痛减轻程度，晨僵持续时间有明显疗效，且耐受性良好俄罗斯研究比较成熟，应用比较广泛30第三十页，共53页。NSAIDs在骨折愈合过程及骨整合过程中可能的负面作用

选择性COX一2抑制剂到底是否会影响骨折愈，目前尚无一个一致的结论。从理论上和现存的研究资料似乎让人更倾向于认为选择性

COX一2抑制剂对骨折愈合是有影响的，但这种影响是否只停留在理论水平，对实际作为疼痛处方应用并不构成有力的反面证据，我们仍不得而知

?31第三十一页，共53页。肿瘤领域的应用常规的“围术期镇痛”常规癌痛三阶梯疗法

特别是“骨转移性癌痛”32第三十二页，共53页。三阶梯疗法中的地位第一阶梯药物

（镇痛作用最强的非甾体药物之一）第二阶梯药物的替代药物和辅助药物

（减少阿片类药物的应用；和阿片类药物的联用）33第三十三页，共53页。第二阶梯药物的替代，辅助药物临床的益处：

█减少阿片类药物的不良反应；

█术后代谢调理；

█对免疫功能的保护；34第三十四页，共53页。联合用药

按“多模式镇痛理论”，氯诺昔康可以和临床上常用的镇痛药联用，可以加强镇痛效果减少副作用缩短恢复时间吗啡芬太尼丙泊酚曲马多氯胺酮除了不能和非甾体类（对乙酰氨基酚除外）合用35第三十五页，共53页。“氯”联合“芬太尼”合用的好处

芬太尼是目前PCA泵术后镇痛的经典药物,在达到良好镇痛效果的浓度时会引起呼吸抑制而合用后:减少芬太尼的用量25－50％（40mg氯+0.5mg芬/100ml;芬1.2--1.5mg/100ml）“吗啡替代率”36第三十六页，共53页。和曲马多的比较

起效时间相近，作用时间相近；镇痛作用相近，适应症相近副作用明显减少

但曲马多可用于PCEA而氯诺昔康目前没有用于PCEA的确切资料37第三十七页，共53页。寻找目标科室思路1→曲马多的应用曲马多在WHO三阶梯疗法：第二阶梯用药氯诺昔康：第一阶梯和第二阶梯用药

起效时间相近，作用时间相近；镇痛作用相近，适应症相近副作用明显减少

但曲马多可用于PCEA而氯诺昔康目前没有用于PCEA的确切资料38第三十八页，共53页。寻找目标科室思路2→止痛针的应用杜冷丁凯纷（氟比洛芬酯脂微球注射液）高乌甲素（乌头碱）诺杨（酒石酸布托啡诺－作用于阿片受体）盐酸奈福泮注射液（奈福泮在给药1h内呕吐发生率有10%～30%；出汗率(16.7%)）39第三十九页，共53页。联合用药8－12mg布托啡诺＋8－12mg氯诺昔康（－“酒石酸布托啡诺镇痛专家共识”）

（40mg间苯三酚静注＋40mg静滴）＋8mg氯诺昔康

5mg地佐辛术前＋8mg氯诺昔康术后

40第四十页，共53页。应用科室13个地区107家医院代表销量71％－－新药销售部41第四十一页，共53页。最新的药物不良反应（所有非甾体类药）三大绝对禁忌症:

溃疡活动期;血小板功能障碍;心血管危险因素有高血压和/或心衰（如液体潴留和水肿）病史的患者应慎用心血管不良事件的风险42第四十二页，共53页。氯诺昔康的不良反应-----据维普资讯已有的不良反应报道5篇水肿-----(达路)激素+息斯敏（对症治疗）皮疹过敏------氯雷他定腹泻腹痛眩晕(达路)

咳嗽43第四十三页，共53页。氯诺昔康的不宜-----据维普资讯应用科室

儿童:暂不是我们的目标人群椎管内给药：神经毒性尚不清楚

44第四十四页，共53页。使用的问题不要混用

先用注射用水溶解,再用生理盐水稀释偏酸性的氯诺昔康不溶于水,需要用碱性的氨丁三醇作增溶剂两者成弱盐，在中性及偏碱性液里易溶,在偏酸性液里难溶氯诺昔康+氨丁三醇=碱性+注射用水PH7.2生理盐水PH4.5---7.0弱酸性

不能用葡萄糖溶液PH3.2---5.5酸性45第四十五页，共53页。使用的问题和偏酸性的药物容易产生浑浊成絮状沉淀不要混合使用－－建议分开使用

比如：司琼类止吐药卡因类