达芬奇机器人下经腹直肠癌根治术经阴道或肛门拖出标本安全性及有效性分析

达芬奇机器人下经腹直肠癌根治术经阴道或肛门拖出标本安全性及有效性分析

作为最新的创意技术，每分钟程序的应用已经开始，它以其独特的三维图像扩展技术和操作灵活性为优势迅速扩展到中国和国外，并在多个学科领域得到广泛应用。1-4。自2010年机器人系统在南京军区南京总医院投入使用,本研究小组先后已完成400余例机器人下胃肠癌手术。对合适的直肠癌病人,我们实施了经阴道或肛门取出切除标本的手术方式,无须腹部另取手术切口,从而达到手术创伤的更加微小化。现总结报道如下。1数据和方法1.1一般数据1.2手术方法1.3每周手术期间的治疗2病例随访及预防因素本组病人均顺利完成手术,无一例中转开腹。术后病人电话随访3个月,均存活。其中有3例病人行末端回肠预防性造口,主要是防止因为肿瘤位置较低、肿瘤较大及肿瘤局部侵犯较重等因素造成吻合口瘘的发生。具体手术及术后的结果见表1。3经阴道拖出标本直肠癌行全直肠系膜切除(TME)的难度较大,尤其是低位直肠癌。由于盆腔狭窄,牵拉暴露困难,传统的开腹手术无法完全直视下完成操作,易造成盆腔静脉丛及植物神经丛的损伤,甚至损伤左侧的输尿管。因此,腹腔镜技术应运而生并得到迅速发展,同时腹腔镜下行直肠癌TME手术时其安全性及有效性也得到广泛证实［6-10］,而机器人作为目前最高级腹腔镜技术,克服了传统腹腔镜器械僵硬、平面成像及术者动作范围限制等缺点,使TME更加彻底［11］。有研究表明,机器人行直肠癌手术较腹腔镜组病人的住院时间缩短,且病人的排尿及性功能的恢复也较腹腔镜组快［12］,术后严重并发症及直肠系膜切除的完整性方面要优于腹腔镜手术［13］。无论是腹腔镜或是机器人手术,其主要的目的都是在确保肿瘤切除根治的前提下,尽可能达到手术创伤最小化,从而达到快速康复的目的。而大多数文献报道的腹腔镜或机器人行直肠癌手术,切除的标本多需在腹部另取手术切口取出,在体外用管状吻合器行重建吻合。但是采用这样的手术方式其手术切口的微创优势便不能很好地体现。所以,我们采用了经肛门或阴道取出标本的方式,腹部无须另取切口,一方面可以减少病人术后的疼痛,另一方面也减少了术后腹部切口感染、切口裂开、切口疝等并发症的发生。经肛门取出标本的路径值得推荐,因为其为经过自然腔道拖出,而无须从其他部位切口取出标本。但是,经肛门拖出手术切除标本存在一定的弊端。首先,肿瘤体积不能过大,否则难以经肛门拖出,一般瘤体直径不超过3cm的可考虑采用此种手术方式。另外,肿瘤距离肛缘不宜过远,因为太远会大大增加经肛门取出标本的难度,提升了肠管损伤的风险,我们推荐的距离为不应超过15cm。但经阴道取标本却不存在这样的弊端。阴道具有良好的收缩性及弹性,很小的手术切口便可容纳较大的直肠肿瘤通过,且术后愈合能力强。所以,不适合经肛门拖出标本的女性病人我们多采用经阴道拖出标本的手术方式,从而达到较好的微创效果。然而,经阴道拖出标本手术方式适合的人群比较局限,首先其只适用于女性病人,其次我们主张应用于那些没有生育要求的中老年女性病人,因为目前此种手术方式尚未证实是否对生育有所影响。行经阴道拖出标本时,应当注意避免肿瘤阴道播种,我们多采用将肿瘤置入标本袋中,再将标本经阴道取出。第一例病人我们采用的办法是将标本袋自辅助孔放入盆腔,再将切除组织置入标本袋,然后台下助手用卵圆钳自体外阴道入口进入腹腔阴道切口,钳抓标本袋口旋转然后拖拽经阴道拖出标本。然而此法却存在一定的弊端,如切除标本体积过大,放入标本袋拖拽过程中切除组织必定挤压成团,此时再将标本自狭小的阴道切口取出实属不易。若用力过猛标本袋可能破裂导致肿瘤破出,从而有可能导致肿瘤的播种转移。因此,在处理第二例病人时我们将此法改良,将标本袋下端的密封处减去,将标本袋的一头用卵圆钳自阴道口塞入腹腔,另一头则留在阴道口外。腹腔内的标本袋口则用机器人抓钳展开固定抓牢,台下助手用卵圆钳自阴道口外标本袋中将腹腔内标本的一端抓牢,台上助手则用抓钳自辅助孔将切除标本另一端往相反方向牵拉,使标本成一直线,然后再将标本牵拉自阴道口拖出。这样就避免了肿瘤挤压成团的现象,使得标本经阴道口拖出变得简单易行。机器人行直肠癌Dixon手术并将标本经阴道取出的这种方式,虽无须腹部另取切口,但是阴道上须做小切口用来取出标本,这也在一定程度上增加了阴道瘘、阴道肿瘤播种并发症的发生率。机器人行经腹直肠癌根治手术在不能开腹吻合的情况下,肠道的吻合重建及阴道壁的修补则需全机器人镜下机器人手工完成,然而这也恰恰体现了机器人的优势所在。手术机器人器械有7个关节,自由度活动灵巧,有4个辅助机器臂可以帮助牵拉暴露。因此,特别适合于在狭小空间内进行血管分离、缝合及吻合等精准操作［14］。但这样的手术方式手术时间将会延长,因为镜下缝合的时间花费相对较长。但是,这样的镜下缝合技术却省去了吻合器的使用,这也一定程度上降低了手术的费用［15］。通过对病人的临床资料的分析,我们认为机器人行经腹直肠癌根治术并将标本经阴道、肛门取出的手术方式安全可行。但由于本组样本量小,其安全性及有效性仍需大样本的研究对照方可证实。我们亦认为,无论何种手术方式,掌握合适的适应证才最为重要。回顾性分析2012年2月至2013年9月南京军区南京总医院行机器人经腹直肠癌切除术并经阴道或肛门拖出标本的病人共21例,其中于2013年8-9月期间首次对2例中、老年女性直肠癌病人实施了经阴道取出切除标本。21例病人的平均年龄为(62.5±7.8)岁,体重指数(BMI)23.2±4.5。本组病人均在术前行肠镜检查且病理检查明确诊断为直肠癌,且肿瘤距肛缘5cm以上,并完善腹部CT检查排除远处脏器转移、腹膜广泛播种、浆膜外广泛侵犯或广泛淋巴结转移的病人。病人均完善术前相关检查及术前风险评估,且所有病人自愿接受机器人手术,排除手术禁忌后方行手术。麻醉成功后,病人取仰卧“大”字位,摆头低脚高、左高右低体位。常规碘伏消毒术野皮肤,铺无菌巾单,置导尿管。我们一般采用机器人手术trocar(套管穿刺器)孔五孔法。A孔(机器人镜头孔)位于脐上方1cm,放置12mm的trocar,建立气腹(1.60~1.82kPa)。另外四孔分别位于左、右锁骨中线平脐处(L1、R1)及左、右髂前上棘内上1cm处(L2、R2),分别置入8mm、12mm、8mm、8mmtrocar,其中R1孔(12mm)为助手操作孔,助手可以用来放置抓钳、吸引器、切割闭合器等器械,主要进行冲洗、吸引、牵拉、切割闭合肠管等辅助操作;R2(机器人1号臂)孔可用来放置机器人专用器械电凝钩、持针器;L1(机器人2号臂)、L2(机器人3号臂)孔放置有孔的双极抓钳。操作如下:若为女性病人,自耻骨联合上方约2cm刺入荷包线,悬吊子宫。以右侧输尿管为标志,镜下用电钩在其内侧约2cm处骶骨前方切开后腹膜,游离乙状结肠外侧腹膜、内侧腹膜。将乙状结肠从后腹膜游离,妥善保护右侧输尿管。在腹主动脉下方距左右髂总动脉分叉约3~4cm处分离出肠系膜下动脉,在该动脉的外上方约2cm处游离出肠系膜下静脉,分别于根部用钛夹分别夹闭、切断。术中可清晰看到髂腹下神经走行,注意保护。将乙状结肠及其系膜用机器人2号臂的双极抓钳上提显示Toldt(融合的筋膜)间隙,用电钩向左上、下侧腹壁游离,术中应注意避免伤及左侧输尿管。切开骶骨直肠韧带向下充分游离直肠后壁。用3号臂抓钳再将乙状结肠提拉至右侧,沿左侧腹壁与乙状结肠系膜交界处用电钩切开,向下分离直至与分离过的直肠后间隙相通。