脑梗死的诊治

脑梗死

郑州市金水区总医院内四科李东英概念：

又称缺血性卒中，是指各种原因所致脑部血流供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。是CVD最常见类型，约占70%.分类：

脑血栓形成最常见，约60%脑血栓形成长期高血压基础上，血管壁发生病变，最终管腔闭塞，导致缺血性微梗死，缺血、坏死、液化的脑组织由吞噬细胞移走形成空腔。腔隙性脑梗死是指各种栓子随血液流入颅内动脉使血管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死及功能障碍，约占15~20%。脑栓塞脑血栓形成

概念

病因及发病机制

病理及病理生理

临床分类及表现

辅助检查治疗概念

各种原因引起的血管壁病变基础上。脑动脉主干或分支动脉管腔狭窄、闭塞或血栓形成，引起脑局部血流减少或供血中断，使脑组织缺血、缺氧性坏死，出现局灶性神经系统症状和体征。病因及发病机制病理及病理生理（颈内系统80%，椎基底动脉系统20%，好发血管依次为颈内动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、大脑前动脉及椎基底动脉）脑病缺理血分性期病：变的超早期（1~6h）部分血管内皮细胞、神经细胞及星形胶质细胞肿胀，线粒体肿胀空化软化灶（3日~3周）病变脑组织液化变软急性期（6~24h）缺血区脑组织苍白伴轻度肿胀，神经细胞、胶质细胞及内皮细胞呈明显缺血改变恢复期（3~4周后）小病灶形成胶质瘢痕，大病灶形成中风囊，持续数月至2年坏死期（24~48h）大量神经细胞脱失，胶质细胞坏死，中性粒细胞、淋巴细胞及巨噬细胞浸润，脑组织明显水肿病理生理

重量仅体重2~3%，血流量却占心输出量的15%，耗氧量占机体总氧耗的23%,能量主要来源葡萄糖的有氧氧化，而脑内氧储备量少，对缺氧极为敏感，完全缺氧15S即可昏迷，完全缺氧3分钟，可昏迷数日，完全缺氧8~10分钟，脑组织不可逆损害。临床类型1.据症状体征演进过程分为(1)完全性卒中

指发病以后神经功能缺损症状较重较完全，常于数小时内(<6h)达高峰(2)进展性卒中

指发病后神经功能缺损症状在48h内逐渐进展或呈阶梯式加重(3)可逆性缺血性神经功能缺损指发病后神经功能缺损症状较轻，持续24h以上，但可于3周内恢复临床表现

老年人动脉硬化性脑梗死多见，青年人动脉炎性脑梗死多见，部分病例有TIA前驱史，局灶性症状多于10余小时或1~2日达高峰，临床表现取决于梗死部位及大小。1.颈内动脉闭塞

常发生于颈内动脉分叉后，严重程度差异性较大，主要取决侧支循环

30~40%无症状症状性闭塞单眼一过性黑懵，偶见永久性失明（视网膜动脉缺血）

Horner征瞳孔缩小，眼睑下垂及眼裂狭小，眼球内陷，患侧额部无汗（颈上交感神经节后纤维受损）

大脑中动脉闭塞表现

1

主干闭塞对侧偏瘫、偏深感觉障碍、偏盲（三偏）头、眼向病灶侧凝视优势半球完全失语非优势半球体象障碍可出现意识障碍相对少见，占大脑中A闭塞的2~5%2

皮层支闭塞1.上部分支

对侧面部、上下肢瘫痪和感觉缺失（下肢较上肢轻，足部不受累）伴Broca失语（优势）或体象障碍（非优势），不伴意识障碍2.下部分支较少单独出现，对侧同向性上四分之一视野缺损，伴Wernicke失语（优势），急性意识模糊（非优势），无偏瘫3

深穿支闭塞最常见纹状体内囊梗死对侧中枢性均等轻偏瘫对侧偏身感觉障碍，伴对侧同向性偏盲皮层下失语（优势）底节性失语自发言语受限音量小语调低持续时间短暂1.大脑后动脉闭塞表现1）皮层支受累：

单侧对侧同向性偏盲，上部视野较下部受累常见，黄斑区不受累，优势半球受累可出现失读（伴或不伴失写），命名性失语、失认等。双侧完全型皮质盲，有时伴不成形视幻觉、记忆受损（累及额叶），面容失认症等

2.大脑后动脉闭塞临床表现：(大脑后动脉起始段脚间支）1.中脑中央和下丘脑综合征：垂直性凝视麻痹、昏睡甚至昏迷

Weber:同侧动眼神经麻痹、对侧偏瘫（病变侧：中脑基底部、动眼神经、皮质脊髓束

CIaude:同侧动眼神经麻痹、对侧共济失调、震颤（病变侧：中脑被盖部，动眼神经和结合臂）2.旁正中动脉综合征

Benedikt:同侧动眼神经麻痹、对侧不自主运动和震颤

（病变：中脑被盖部，动眼神经，红核和结合臂）

3.大脑后动脉闭塞症状深穿支受累：丘脑膝状体动脉丘脑穿通动脉深穿支闭塞病侧舞蹈样不自主运动意向性震颤小脑性共济失调对侧偏身感觉障碍红核丘脑综合征：：对侧深感觉障碍，自发性疼痛、感觉过度轻偏瘫、共济失调、手部痉挛、舞蹈-手足徐动症丘脑综合征大脑前动脉闭塞：双侧大脑半球前、内侧梗死，导致截瘫、二便失禁、意志缺失、运动型失语综合征和额叶人格改变1.皮层支闭塞：对侧中枢性下肢瘫痪，可伴感觉障碍；对侧肢体短暂性共济失调、强握反射及精神症状。2.深穿支闭塞：对侧中枢性面舌瘫、上肢近端轻瘫。椎基底动脉闭塞临床表现：血栓多发生在基底动脉中部，栓塞多发生在基底动脉尖

危及生命的严重脑血管事件，其中椎基底动脉尖综合征（双侧丘脑、枕叶、颞叶、中脑多发病变），死亡率较高。

脑干梗死眩晕、呕吐、四肢瘫痪、共济失调、肺水肿、消化道出血、昏迷和高热等。

脑桥病变导致针尖样瞳孔。小脑后下动脉或椎动脉闭塞综合征：辅助检查1.血液常规、生化(血脂、血糖、肾功能等），有利于排查脑梗死危险因素2.神经影像学检查颅脑CT：排除脑出血至关重要，对脑干、小脑部分病灶及较小

死灶分辨率差）

24小时后逐渐显示低密度梗死灶

2~15日可见明显、均匀低密度灶，大面积梗死可见水肿及占位效应，出血性梗死呈混杂密度影

2~3周“模糊效应”，CT难以分辨