糖尿病急性并发症护理讲课

糖尿病酮症酸中毒(DKA)

抢救与护理

定义ＤＫＡ是指糖尿病患者由于胰岛素不足，及升糖激素不适当升高，造成糖、蛋白、脂肪及水、电解质平衡失调。临床表现高血糖、血酮增高、脱水、电解质紊乱和代酸等症状群。DKA是糖尿病的急性并发症，各型糖尿病均可发病发病诱因感染重要诱因,又可是并发症治疗失当中断(胰岛素)治疗,药量不足应激手术,麻醉,外伤,特点：高血糖高血酮

酸中毒临床表现多尿、烦渴、乏力恶心、呕吐、食欲差,腹痛伴腹肌紧张,肠鸣音减弱酸中毒深大呼吸，呼吸有酮味（烂苹果味）脱水、休克意识障碍:头晕头痛,嗜睡，严重者昏迷,神经反射迟钝甚至消失实验室检查酮体：血酮较正常情况明显升高，超过 ５mmol/L；出现尿酮糖：血糖明显升高，>16.7mmol/L，一般为16.7-33.3mmol/L,超过33.3mmol/L,注意有无高渗（死亡率达40%）酸中毒：ＰＨ<7.3，二氧化碳结合力下降.部分病人有原因不明的白细胞升高和胰酶升高有关酮体的概念酮体是乙酰乙酸、ß－羟丁酸和丙酮的总称有关酮体的概念胰岛素不足糖代谢

脂肪分解肝脏内脂肪酸分解酮体诊断和鉴别诊断诊断：①血糖明显升高，>16.7mmol/L，②血酮升高，出现尿酮③酸中毒④多饮、多尿、乏力、昏迷、休克，呼吸有酮味仅有①和②是糖尿病酮症注意和饥饿性酮症鉴别(血糖<11.1mmol/L)注意DKA可与糖尿病高渗综合征、糖尿病乳酸性酸中毒合并发生一般治疗科学、有效地控制糖尿病，减少各种应激行为，及时防治感染等并发症和各种诱因早发现、早治疗、在正确指导下治疗糖尿病DKA应积极抢救昏迷病人留置胃管、尿管、接氧管、建立两条或以上静脉通路（五条管！）重点监测血糖、电解质、酸碱度生命体征监护，心电图、中心静脉压、呼吸功能、脑科监护输液DKA治疗中最重要措施补液总量为原体重8%-10%，总补液量24小时5L－8L，初2小时2－3L.胃肠补液：清醒者鼓励饮水为主，昏迷者也可从胃管入水，如无恶心、呕吐、返流等症状，胃肠道入液量可达总补液量50%或更多静脉内补液：常用生理盐水，根据中心静脉压、血压、心率、尿量等变化决定补液量和补液速度失水严重伴休克应考虑补胶体液胰岛素治疗用短效胰岛素单独一条通路！不要与血制品和碱性液混合

小剂量连续静脉输注法（0.1U/Kg/h）血糖>33.3mmol/L：先用启动量10-20U静注(点火量)，然后以0.1U/Kg/h剂量加入生理盐水恒速泵或输液泵维持输注血糖<33.3mmol/L：可直接小剂量输注。小剂量医嘱剂量多以0.1u/min或6U/h计算输液泵：可灵活调节为首选NS50ml+诺和灵R50U/5－6ml/hiv普通补液NS250ml+诺和灵R24U/16滴/分，ivdrop血糖下降速度的调控一般血糖下降为5－8mmol/L/h积极治疗2h血糖下降过慢可把胰岛素入速调快1倍，血糖下降过快应把入速减半或暂停胰岛素0.5-1h，期间注意血糖监测胰岛素治疗用胰岛素后每半小时测血糖一次共2次，如血糖下降平稳则每小时测一次至撤下小剂量血糖降至13.9mmol/L就停用小剂量胰岛素，改输5％葡萄糖液并加入短效胰岛素（葡萄糖：胰岛素＝3~4g:1U），其后胰岛素按常规糖尿病使用正常进餐后在餐前加用皮下胰岛素，鼻饲饮食在每次鼻饲前15min加用短效或超短效胰岛素皮下注射，有条件用胰岛素泵更好补钾原则：早期、足量、维持、双渠道（口服、静脉）治疗前血钾低应即补钾血钾正常，尿量>40ml/h，补液同时开始补钾。如尿量<30ml/h，暂不补钾，治疗后2h看尿量和血钾再决定血钾高，暂不补早期静脉补钾为主，病情稳定后口服补钾维持1－2周改善酸碱失衡轻症经输液及胰岛素治疗后酸中毒可纠正，不必补碱有下面其中一项，可考虑补碱1PH<7.12HCO3－<5mm