2019年特种设备管理台账表格

特种设备使用变更申请表使用单位名称：设备名称使用地点使用证号注册代码变更项目有关说明□安全状况变化□改变用途：□改变介质：□改变使用参数：□安全等级变化：□停用停用原因：预计停用时间：设备封存情况：□移装新安装地点：□过户拟过户单位：□报废□重新启用停用时间：启用时间：重新检验情况：提交的有关资料□使用证□检验报告□注册表□其他资料使用单位意见（章）经办人：年月曰登记机构意见（章）经办人：年月曰注：多台设备可另加附页

特种设备定期检验申请表我单位 台在用特种设备的检验有效期将于年月日届满，根据《特种设备安全法》第四十条的规定，现申报进行定期检验。特种设备定期检验计划明细表（共页）单位地址：********公司（公章）邮政编码：年月日单位地址：********公司（公章）邮政编码：年月日特种设备停用报废注销登记表申报种类：□停用□报废□注销共台使用单位名称使用单位地址安全管理员安全管理员联系电话产权单位产权单位联系电话序号设备名称（品种）使用登记证编号设备代码设备使用地点产品编号停用报废注销原因使用单位意见：（使用单位公章）年月曰产权单位意见：（产权单位公章）年月曰登记机关意见：（登记机关专用章）登记机关登记人员： 年月曰注：此表一式两份，登记机关和使用单位各存一份；同时提供设备的使用登记表和使用登特种设备停用报废注销登记表申报种类：□停用□报废□注销共台使用单位名称使用单位地址安全管理员安全管理员联系电话产权单位产权单位联系电话序号设备名称（品种）使用登记证编号设备代码设备使用地点产品编号停用报废注销原因使用单位意见：（使用单位公章）年月曰产权单位意见：（产权单位公章）年月曰登记机关意见：（登记机关专用章）登记机关登记人员： 年月曰注：此表一式两份，登记机关和使用单位各存一份；同时提供设备的使用登记表和使用登

*****公司特种设备安全管理台账单位名称： 地址： 安全管理部门： 安全管理人员：特种设备：锅炉—台，压力容器—个，场（厂）内专用机动车辆—辆，起重机械—台，电梯_^单丿元、^条、m。序设备注册号代码使用证编号设备

名称单位内部编号造位称

制单名设备地点使用状态厂号

出编单序设备注册号代码使用证编号设备

名称单位内部编号造位称

制单名设备地点使用状态厂号

出编单验位佥填表人： 填表时间： 特种设备注册登记台帐

特种设备定期检验台帐

特种设备作业人员台帐填表人： 填表时间： 共—页，第_页特种设备安全检查台帐每月一次）特种设备安全检查台帐每月一次）检查项目及设备名称检查主要内容:存在问题:整改措施:检查责任人参加检查人员整改责任部门整改责任人员整改情况确 认确认人员确认日期特种设备安全隐患排查自查整改情况一览表使用单位联系电话地锅炉（台）压力容器（台）起重机械（台）场内机动车辆（辆）电梯（台）特种设备业人员持数（人）检查的主要内容:存在的主要问题:具体的整改措施:检查责任人参加检查人员整改责任部门整改责任人员整改情况

确认确认人员确认日期检查责任人参加检查人员整改责任部门整改责任人员整改情况

确认确认人员确认日期特种设备安全附件管理台账设备名称有机热载体锅炉出厂编号2012-D213使用位置锅炉房内部编号73#规格型号YDW-180D生产厂家无锡伟达热工设备厂制造日期2012年11 投运日期 2014.2月使用责任人维护检修责任人安全附件检验检测记录安装单位合格证书编号安全阀检验日期检验报告编号下次检验日期压力表检验日期检验报告编号下次检验日期温度表检验日期下次日——2014.11.5力字第Y14118504号2015.5.62014.11.5力字第Y14118503号2015.5.62015.5.7力字第Y15018608号2015.11.62015.5.7力字第Y15018609号2015.11.62015.11.6力字第Y15046072号2016.5.52015.11.6力字第Y15046073号2016.5.52016.11.6力字第Y16053121号2017.5.52016.11.6力字第Y16053122号2017.5.5其他附件检验检测记录检验日期检验报告编号下次检验日期检验日期检验报告编号下次检验日

安全附件压力表台帐序号名称型号出厂编号所属设备名称所属特设注册代码检验日期结论

序号名称制造单位出厂编号规格型号公称压力安装位置或设备号安装位置最高工作压力爆破压力出厂日期使用日期到期换填表人： 填表时间： 共—页，第—页特种设备安全技术档案单位名称： 设备名称： 设备型号： 注册代码： 档案建立日期： 归档号： 建档人：

特种设备安全技术档案材料清单档案号：设备名称：设备编号：序号材料名称备注1特种设备使用登记证（复印件）2、设计文件设计图样强度计算书设计或安装、使用说明书3、制造技术文件竣工图样产品质量证明书产品铭牌的拓印件安全附件合格证4特种设备产品安全性能监督检验证书5安装技术文件和资料6特种设备定期检验、定期检查、安装监督检验报告等7修理改造方案，实际修理情况记录，以及有关技术文件和资料8安全附件校验、检定证书9日常运行记录、保养维修记录（电梯的日常维保记录由维保单位提供，使用单位保存维保记录）10设备运行故障、事故记录和处理报告11其它，如设备停用、缓检的相关申报批准等资料

设备名称（型号）：所在地点：设备名称（型号）：所在地点：特种设备运行故障和事故记录压力容器自行检查检查项目表（每月至少1次）类别检查项目检杳项目编号检杳内容存在冋题（可另附页）压力容器作业人员1在岗作业人员（含带压密封作业人员）是否按规定具有有效证件登记及检验标志2是否有使用登记证，或检验合格标志是否在检验有效期内安全责任3各级岗位的安全责任是否落实记录4各种记录是否齐全、完整、真实制度执行5有无违反规章制度、操作规程和纪律情况。设备本体状况6设备的本体没有明显的损坏。基础有无下沉、倾斜、开裂，接地装置、紧固螺栓是否齐全、完好7人孔、手孔、封头（端盖）等处无泄露。8疏水器、排污阀及其管道无泄露，布局合理。9外表面无腐蚀严重现象，无跑、冒、滴、漏现象。与外部连接10容器与相邻管道，构件间无异常振动、响声、摩擦。11连接管道有防静电跨接，安全色正确。12与外部管道连接处不得有松动、错位现象。安全附件和仪表13液位计是否有最高、最低安全液位标记，液位是否显示清楚并被能作业人员正确监视14安全阀安装位置是否在容器的最高位置，是否处于常开状态。是否有有效的校验报告和铅封标记15压力表玻璃完好、刻度清晰、有上限标志，精度符合规定，经校验并在有效期内。16温度计是否有有效的检定证书或标记，是否完好、灵敏可^靠。17快开门式压力容器是否有快开门连锁保护装置18仪器仪表显示参数是否与液位计、压力表、温度计一致运行参数19液位、压力、温度是否在允许范围内20是否及时填写运行记录，记录是否与实际符合本体、阀门状况21是否存在介质泄漏现象22设备的本体是否有肉眼可见的变形发现问题的整改计划和措施（可附材料）特种设备安全管理负责人签名：检查人员签名：

特种设备安全自行检查表安全检查时间：年月日—月日序号检查项目检杳记录存在问题（可另附页）1使用登记在用设备数量—台，已办理使用登记—台，未登记设备_台。2定期检验在检验有效期内数量台，超期未检数量—台3作业人员持证人员是否满足要求：□是□否；未持证上岗人数人4安全教育是否定期对本单位职工进行安全培训教育：□是□否5管理机构及人员安全管理机构是: :安全官理人员：专职人，兼职人。持证人。6安全技术档案情况是否逐台建档：□是□否；是否专人管理：□是□否；档案是否完善：□是□否7维护保养□按规定维护保养□未按规定维护保养8安全管理责任制度安全管理制度是否建立：□已制定□未制定；是否建立特种设备使用安全官理贝任体系和冈位安全贝任制：口是□否9操作规程特种设备操作规程是否上墙悬挂：□是□否，10应急预案及演练是否编制了可行的应急预案：□是□否；救援装备是否齐全：□齐全□不齐全；是否进行救援演练并有记录：□是□否11安全附件及安全保护装置是否能够安全使用：□是□否；锅炉压力容器安全阀、压力表等是否有有效的检定证书或标记：□是□否；相关保护装置和报警装置良好：□是□否。12现场运行设备运行（水位、压力、温度、载荷）是否在许可范围内：□是□否；是否及时真是填写运行记录：□是□否。13隐患治理对设备定期检验、自行检查、操作保养中发现的问题以及政府有关部门检查中提出的问题是否全部按规定完成了整改：是□否。14其他检查情况说明发现问题的整改计划和措施（可附材料）特种设备安全管理负责人签名：检査人员签名：特种设备定期安全检查记录表检査时间设备编号设备名称存在问题检查人员处理情况特种设备安全检查隐患整改登记表登记人：设备名称位号（内部编号）使用证号注册代码

故障（事故）性质及经过故障（事故）原因管理人员记录日期年 月1234567891011121314151全车各部位吹尘、清洁，重点是发动机、电控线路板、发电机2空气格、水箱热片的除尘，风扇叶、轴有无异物阻挡3检查仪表盘有无异常显示，油表是否正常4检查电池是否需要加蒸馏水，充电后，如水位不够，需加水5电池放电深度达80%时需立即充电6检查水箱是否要加防冻液7起动前，检查发动机机油位8检查轮胎的磨损情况9检查电线（缆）及插头是否破损10灯光信号、喇叭、倒车镜后视镜是否正常无损11检查整车是否有异常声音或异常感觉12检查是否有漏油现象，包括油喉、液压泵、液压阀、齿轮箱、刹车总分泵等；13检查是否有任何螺丝、固定架等松动（松脱）现象14检查刹车系统是否正常15全车润滑，包括链条、门架、甘油嘴16检查电瓶表面是否腐蚀，如腐蚀，需清洗检查人：叉车日常保养项目备注:（一）在用场车的日常维护保养记录吨叉车日常维护保养检查记录表（一）在用场车的日常维护保养记录吨叉车日常维护保养检查记录表负责人：车牌号：叉车自行检查记录表（月度）车牌号：检查日期：年月日序号项 目检查结果备注1资料审查资料核查（车辆牌照、证件、技术资料及档案）2结构型式（发动机、底盘的编号）3主要参数测量4整车外观检查（车容、车貌及各部机件完整性，车辆后视镜、雨刷器，车轮的防护装置，车辆的各种仪表，装载运输危险品的车辆或行驶于危险场所的车辆的特殊安全要求）5铭牌和安全警示标志检查6动力系统检查（发动机的安装及连接部位状况，发动机运转情况，发动机各系统运转情况）7检杳项目传动系统检查（离合器性能，离合器踏板的自由行程，变速器变速杆的位置、自锁互锁可靠性，传动系运转情况，液力传动车辆启动发动机时的档位，静压传动车辆启动发动机时的制动状态）8行驶系统检杳（车架及前后桥的检验，同一桥上的车轮轮胎的一致性，轮胎中心花纹、胎面和胎壁，轮辋完整性及安装）9转向与操纵系统检查（方向盘位置，转向性能，方向盘转向力，转向机构状况）10液压系统检查（升降倾斜油缸密封及外观，油缸性能，液压系统性能、密封，液压分配器铭牌和功能指示牌，安全阀）11制动系统检查（车辆行车制动和驻车制动装置性能及方式，制动装置制动效能，行车制动器制动踏板的自由行程，脚踏式制动器踏板力，液压制动器制动系统状

况，点制动跑偏现象，手柄操纵的制动器施加力）12电气和控制系统检查（车辆灯光的配置，车辆设置转向灯、制动灯设置，车辆喇叭，车辆灯具灯泡防护装置及开关，车辆电源开关，畜电池车辆的畜电池安装，蓄电池车辆总电源紧急断电装置及电机控制电路电流保护装置，电动机运转）13工作装置检查（叉车门架限位装置，货叉在叉架上的固定，货叉架下降速度，货叉的自然下滑量和门架倾角的自然变化量，货叉外观质量，货叉两叉尖高度差，货叉磨损）14防爆电器、部件检查15安全保护与防护装置检查16作业环境17转向性能试验18试验项目制动性能试验19安全保护和防护装置试验检杳人签字：部门负责人签字：注：检验的主要参数测量至少包括额定起重量。

叉车全面检查记录表车牌号：检查日期：年月日序号项 目检查结果备注1资料审查资料核查（车辆牌照、证件、技术资料及档案）2检杳项目结构型式（发动机、底盘的编号）3主要参数测量4整车外观检查（车容、车貌及各部机件完整性，车辆后视镜、雨刷器，车轮的防护装置，车辆的各种仪表，车辆的各种仪表，装载运输危险品的车辆或行驶于危险场所的车辆的特殊安全要求）5铭牌和安全警示标志检查6动力系统检查（发动机的安装及连接部位状况，发动机运转情况，发动机各系统运转情况）7传动系统检查（离合器性能，离合器踏板的自由行程，变速器变速杆的位置、自锁互锁可靠性，传动系运转情况，液力传动车辆启动发动机时的档位，静压传动车辆启动发动机时的制动状态）8行驶系统检杳（车架及前后桥的检验，同一桥上的车轮轮胎的一致性，轮胎中心花纹、胎面和胎壁，轮辋完整性及安装）9转向与操纵系统检查（方向盘位置，转向性能，方向盘转向力，转向机构状况）10液压系统检查（升降倾斜油缸密封及外观，油缸性能，液压系统性能、密封，液压分配器铭牌和功能指示牌，安全阀）11制动系统检查（车辆行车制动和驻车制动装置性能及方式，制动装置制动效能，行车制动器制动踏板的自由行程，脚踏式制动器踏板力，液压制动器制动系统状况，点制动

跑偏现象，手柄操纵的制动器施加力）12电气和控制系统检查（车辆灯光的配置，车辆设置转向灯、制动灯设置，车辆喇叭，车辆灯具灯泡防护装置及开关，车辆电源开关，蓄电池车辆的蓄电池安装，蓄电池车辆总电源紧急断电装置及电机控制电路电流保护装置，电动机运转）13工作装置检查（叉车门架限位装置，货叉在叉架上的固定，货叉架下降速度，货叉的自然下滑量和门架倾角的自然变化量，货叉外观质量，货叉两叉尖高度差，货叉磨损）14防爆电器、部件检查15安全保护与防护装置检查16作业环境17主要受力结构件检查（变形、裂纹、腐蚀、及其焊缝、铆钉、螺栓等的连接）18主要零部件检查（变形、裂纹、腐蚀）19指示装置的可靠性和精度检查20电气和控制系统功能检查21转向性能试验22试验制动性能试验23项目安全保护和防护装置试验24载荷试验（必要时）检杳人签字：部门负责人签字：注：检验的主要参数测量至少包括额定起重量。起重机月度自检表车间：设备名称：出厂编号车间：设备名称：出厂编号检查时间：设备检查人：电气检查人：序号检查项目检查内容与要求检杳结论1起升异常检查在满载起升时，目测主梁或吊载是否有异常振动，倾听各机构是否有异常声响，在可能时手触各齿轮箱、电机是否有异常发热，分析这些异常的原因，并排除这些异常现象合格口不合格□2下降下滑检查满载下降中停车，如果下滑量过大，应及时调整起升制动器间隙，直至刹车正常合格口不合格□3整机性能起重机运行中的检查察看起重机在运行中是否有异常蛇形、扭动、侧向滑移、歪斜跑偏、啃道、异常声响等现象，做好标记，查找原因合格口不合格□4检查起重机车轮的着力情况检查起重机的四个车轮中是否有悬空现象，运行中是否有个别车轮似转非转，出现“三条腿”现象合格口不合格□5渗漏检查检查起升减速器、大小车运行减速器是否有渗、漏油现象合格口不合格□6表面外观检查检查起重机各部分表面是否有锈蚀、脱漆、损伤等缺陷合格口不合格□7电动机电动机发热检查检查起升、运行电动机是否有发热现象，如有应分析原因，是超载过多还是电压降过大，或者是制动过于频繁、制动器间隙太小、制动轮与制动环之间有摩擦等合格口不合格□8电动机异常检查检查起升、运仃电动机是否起动勉强、噪声太大或有异常声响，此时应分析是否超载过多，电源电压过低，制动器未完全脱开或是电源线有虚接、断线等原因合格口不合格□9制动器刹车性能检查检杳起升制动器在重物下降时是否刹不住车、下滑太大。检查运行机构制动器在运行中是否刹不住车、滑行距离太大。有上述情况时，应及时调整制动器的性能合格口不合格□10异常检查检查锥形制动器锁紧螺母是否有松动，如果制动时有尖叫声，应检查制动环或制动片之间是否相对摩擦或接触不良等缺陷合格口不合格□11减速器检查齿轮传动的声响检查各机构齿轮传动的声响是否有异常，分析异常声响是否因缺油润滑不良、齿轮轴承磨损严重、齿面有磕碰损伤或齿轮加工和装配精度不良造成的合格口不合格□

12异常检杳检查各减速器连接和固定螺栓是否有松动，是否有漏油现象合格口不合格□13磨损状态检查检查卷筒绳槽是否有异常磨损合格口不合格□合格口不合格□14卷筒外壳检查检旦卷筒外壳疋口有损伤（当起丿1限位器失灵最易造成吊钩滑轮顶伤外壳）15导绳器检查检查导绳器是否有破裂，空钩下降时钢丝绳能否顺利地从导绳器出绳口排出合格口不合格□16卷筒装置与钢丝绳异常检查检查卷筒上压绳板是否松动，卷筒连接螺栓、导绳器连接螺栓是否松动，导绳器的导向滑块移动是否顺利合格口不合格□17断丝检查检查钢丝绳是否有断丝现象，当在一个导程之内断丝数超过钢丝总数10%应报废合格口不合格□18磨损状态检查钢丝绳磨损后的直径减少量不得超过公称直径的7%，否则应报废合格口不合格□19变形检查因斜吊造成的挤伤变形或扭结的钢丝绳应报废合格口不合格□20腐蚀检查检杳钢丝外表，不得有锈蚀现象，外表应有一定量的润滑油，但不得有过多的污物合格口不合格□21空中打花察看钢丝绳在空中是否有打花现象（尤其是四绳以上者）合格口不合格□22异常检查对钢丝绳工作的重要部位和安全环节必须做到经常检查，如钢丝绳的各固定部位是否有松动的危险，与滑轮、平衡轮接触部位不得有缺油、啃绳、脱槽等故障合格口不合格□23裂纹检查合格口不合格吊吊钩、滑轮和滑轮外壳均不得存在有害的裂纹□24钩与滑磨损状态检查吊钩钩口与滑轮槽均不得有异常的磨损合格口不合格□25轮异常检查检查滑轮是否有破损，吊钩螺母是否锁紧，外壳连接螺栓和挡轴板固定螺栓是否松动等合格口不合格□

26变形检查吊钩钩口不得有异常变形合格口不合格□27回转检杳检查滑轮能否灵活转动合格口不合格□28动作检查检查起升限位开关动作是否灵敏安全可靠合格口不合格□29起升限触点检查检查开关的触点是否有损失和磨损状况