关于脊髓损伤后自主神经功能国际记录标准的解读

关于脊髓损伤后自主神经功能国际记录标准的解读

美国脊柱损伤协会（worldacademyof戏剧性人类学）和世界脊柱协会（internationalacademyof戏剧性人类学）于2012年出版。现基于我们在过去半年使用过程中的一些问题作一个解读与说明,希望对从事脊髓损伤诊治工作的同仁给予一些参考与借鉴。一、单凭神经学的评价在脊髓损伤患者的评价中,脊髓损伤神经学分类的国际标准(ISNCSCI)于2011年出版并已更新至第7版,随着对这一领域的不断认识与发展,人们意识到单凭神经学分类已不能满足对全部脊髓损伤,特别是颈、胸椎损伤的患者(大部分存在自主神经功能障碍)的评价,所以在过去的10年中,此领域的专家已经开始关注脊髓损伤后自主神经功能调节的问题并尝试制定评价标准,以优化临床管理和确定治疗干预措施的有效性。二、髓伤术后自主神经功能障碍的调节机制自主神经在日常的生理过程中起到非常重要的作用,特别是在呼吸、心血管、排汗、泌尿、直肠以及生殖系统调节等方面,但是对脊髓损伤后自主神经功能障碍的调节机制,人们知之甚少,并且目前最大的挑战是把其放在脊髓损伤的次要管理中。三、自主神经评估基于以上情况,ASIA和ISCoS自主神经标准协会于2009年在《SpinalCord》杂志联合发布第一版关于脊髓损伤后残存自主神经功能国际记录标准(internationalstandardstodocumentremainingautonomicfunctionafterspinalcordinjury,ISAFSCI),其内容主要从标准制定的一般介绍、对自主神经的评估、自主神经一般解剖和生理状况、自主神经系统的解剖和功能、自主神经标准评估[包括3个表格,即:(1)一般自主神经标准评定表;(2)下尿路、直肠、膀胱以及性功能评定表;(3)尿流动力学评价表]等几方面进行阐述。四、20尿流动力学评价2012年版本在2009年版本的基础上各增、减一项内容,具体如下:(1)在“一般自主神经标准评定表”中的“支气管-肺系统的自主神经和躯体神经调控”一栏中增加了一条“不能评价”;(2)删减了尿流动力学评价表。增补的理由是与其它几项内容保持一致性,删减的理由是基于尿流动力学的复杂性,在损伤的急性及亚急性期不便于康复评估。此外,内容上在血压变化方面,将直立性低血压与神经源性休克单列出来解释,说明此项在脊髓损伤中的重要性。五、治疗前后的临床表现2012年版本中用大部分篇幅描述自主神经系统的解剖和功能,目的是让使用者更好地理解自主神经标准评估表,而与评价直接关系不大,故不再赘述。现就2012年版评价表格如何填写进行说明。首先,新版表格主要由三部分构成,包括“一般自主神经功能”与“下尿路、肠道和性功能”2个主要表格和1个“国际脊髓损伤尿流动力学基本数据库采集表”(见附表)。“一般自主神经功能”表对心脏、血压、排汗、体温、支气管-肺系统各主要器官及系统支配的自主神经及躯体神经调控情况进行评定,主要分为“正常”、“异常”、“不详”和“不能评价”4种结果,其中最重要的是记录异常情况。对于异常情况,心脏方面表现为:(1)心动过缓(HR<60bmp);(2)心动过速(HR>100bmp);(3)其它心律失常(如心律不齐、窦性停搏等)。血压方面表现为:(1)静息收缩压低于90mmHg(由损伤节段以下交感神经消失造成血管紧张度丧失,导致血压下降,如“仰卧位低血压”、“神经源性休克”);(2)体位性低血压(由仰卧位到直立位3min内,收缩压下降20mmHg以上,或舒张压下降10mmHg以上,以头颈部疼痛、头晕乏力为特征的临床现象);(3)自主神经反射异常(指发生在T6及以上的SCI患者,伴有收缩压升高>基础血压20mmHg、头晕、头痛等特征的症候群)。排汗系统表现为:(1)损伤平面以上排汗增多;(2)损伤平面以下排汗增多;(3)损伤平面以下排汗减少。以上均由患者及家属回顾近一段时间的相关主诉结合临床查体得出判断。体温调节系统的表现为:(1)体温升高(无感染发热症状、环境温度接近正常体温的前提下,患者体温高于其基础体温);(2)体温降低(无感染发热症状、环境温度接近正常体温的前提下,患者体温低于其基础体温)。支气管-肺系统表现为:(1)不能随意呼吸,完全需要呼吸机支持(呼吸容量极小,胸廓无活动);(2)随意呼吸受损,部分需要呼吸机支持(呼吸容量较小,胸廓可有少量活动);(3)随意呼吸受损,不需要呼吸机支持(呼吸容量小,胸廓可有大部分活动,可脱离呼吸机)。解剖学诊断中按照脊髓损伤部位将其分为圆锥上、圆锥以及马尾损伤3型。圆锥上损伤一般引起上运动神经元损害,表现为损伤平面下肢体及大小便的过度活动;圆锥损伤往往表现为混合性损害,既有上运动损伤的特点,也有下运动神经损害的特征;马尾神经损伤一般引起下运动神经损伤,表现为损伤平面下肢体及大小便的无活动。使用时须具体参考ISNCSCI分类。“下尿路、肠道和性功能”表包括3个方面。下尿路和肠道方面,是从膀胱、直肠感知能力、防止两便失禁的能力以及膀胱排空的具体方式对其功能进行评定;性功能方面,主要包括性唤起与性高潮两方面,前者具体又分为心理性与反射性两种,后者包括男性顺行射精以及女性对月经的感知。每项评价与ISNCSCI分类评定计分相同,即正常功能计2分,神经功能下降或改变计1分,完全丧失控制计0分,NT=由于先前存在的或伴发的问题,不能评定计分“NT”。“国际脊髓损伤尿流动力学基本数据库采集表”用于辅助评价,集合了尿流动力学检查中的主要评价内容,包括膀胱感觉、顺应性、容量、逼尿肌及排尿期尿道功能、漏尿点压力、最大逼尿肌压力以及残余尿量8个方面。本表格评价时需要与ISNCSCI配合使用,可在脊髓损伤后的各期进行评定,但目前尚缺少对其效度的研究。六、实施效果评价在评价中我们发现一些问题,现予以列出,希望引起各位同仁注意,并提出宝贵意见:(1)心率及血压对于脊髓损伤前罹患高血压的患者需要说明,因为会对后期评价治疗产生截然不同的效果;(2)对于随意呼吸受损,不需呼吸机支持这一异常,可否将胸廓活动度或者是否行腹式呼吸纳入部分辅助呼吸评价中,以增加半定量评定指标;(3)体温变化随环境变化较大,应记录室内温度;(4)温度、活动对汗腺影响较大,可否规定一个基础代谢率,计算所得?值得进一步商榷;(5)出汗及体温变化个体差异较大,须记录患者伤前正常的情况,并连续观察进行比对评价。(6)对于评价时环境要求,要做到尽量安静,另外考虑到国人羞于回答“性功能”一项问卷,评价时应尽可能保护患者隐私。基于自主神