支气管哮喘病例分析

支气管哮喘哮喘全称支气管哮喘（BronchialAsthma），又称气喘，是一种以可逆性气流受限为特性的气道慢性炎症性疾病，被世界医学界公认为四大顽症之一，被列为十大死亡因素之最。哮喘严重危害人们身心健康，削弱劳动能力，减少生活质量，且难以得到根治，易重复发作，轻者伤身，重者致人丧命，因此防治哮喘刻不容缓。编辑摘要哮喘-概述\o"查看大图"哮喘哮喘的英文名称asthma的词源是古希腊文aazein，意指“急促的呼吸”，这个名词初次出现于《木马屠城记》。在前450年，希波克拉底是第一种用这个字来描述这种病况。希波克拉底认为，结合哮喘的痉孪大都可能是发生在裁缝、钓鱼者和金属工身上。六个世纪后来，盖伦写了有关哮喘的文章，特别提及它是由部份或完全的支气管妨碍所造成。1190年，一名有影响力的中世纪\o"犹太教"犹太教教士、哲学家与医师摩西·迈蒙尼德（Moses

Maimonides）写了一篇有关哮喘的防止、诊疗和治疗的论文。在17世纪，伯纳迪诺·拉马齐尼（Bernardino

Ramazzini）注意到了哮喘和有机粉尘之间的关连。19开始使用支气管扩张剂来治疗哮喘，而直到60年代开始发现到哮喘不只是单纯的支气管收缩，而是一连串的发炎反映，因此才将消炎药加入疗程之中。

哮喘是世界公认的\o"医学"医学难题，被世界卫生组织列为疾病中四大顽症之一。1998年12月11日，在\o"西班牙"西班牙\o"巴塞罗那"巴塞罗那举办的第二届世界哮喘会的开幕日上，全球哮喘病防治创议委员会与欧洲呼吸学会代表\o"世界卫生组织"世界卫生组织提出了开展世界哮喘日活动，并将当天作为第一种世界哮喘日。从起，每年都有有关的活动举办，但此后的世界哮喘日定为每年5月的第一种周二，而不是12月11日。据调查，在中国最少有万以上哮喘患者，但只有局限性5%的哮喘患者接受过规范化的治疗，结合中国哮喘防治状况，中国工程院院士、中华医学会会长、呼吸病学分会名誉主任委员\o"钟南山"钟南山在“世界哮喘日”前夕指出：哮喘即使不能根治，但实施以控制为目的的疾病评定、\o"疾病"疾病治疗和疾病监测的“三环节”，特别是使用经全球循证医学证明的联合治疗方案，哮喘是能够控制的。在中国，控制哮喘的核心是主动激励患者谋求正规的治疗方案。

流行病学资料显示全球范畴内大概有1.6亿哮喘患者。在我国哮喘的患病率为1%～4%，小朋友和老年人是高发人群，无显着的性别差别，大概40%的患者有家族史。哮喘的病因尚不十分清晰，认为与多基因遗传及吸入物、感染、食物、药品及气候变化等环境因素有关。哮喘-流行病学哮喘是一种全球性的健康问题，预计有3亿人受本病困扰。由于原则的不统一，不同的流行病学资料难以比较。哮喘-地分辨布发达国家高于发展中国家，都市高于农村。这提示本病与都市化有一定关系。在其它类型的过敏性疾病中，也能够看到这种现象，这提示随着都市化而来的致病因素，其影响是遍及全身的。时间分布在过去30年间，发达国家的患病率始终在增高，现在似乎已趋于稳定；发展中国家的患病率仍处在上升阶段。提示人群的哮喘患病率可能存在上限，这个上限或许反映的是哮喘易感基因的携带率。人群分布哮喘在各年纪组都有分布。小朋友高于青壮年，3岁左右出现一种发病高峰；老年人群再次出现增高趋势。14岁以前，男女患病比例大概是2:1，成年期之后女性患病率反而高于男性。在一种家族中，后出生者的患病率较先出生者的低。约40％的患者有阳性家族史，亲缘关系越近，患病风险越高；先证者病情越重，亲属患病率越高，病情也越重。黑人和波多黎各人似乎更易得病。在中国哮喘患病率的地区差别性较大，各地患病率约1%～13%不等，近年\o"上海"上海、\o"广州"广州、\o"西安"西安等地抽样调查成果，哮喘的患病率约1%～5%。全国五大都市的资料显示13～14岁学生的哮喘发病率为3～5%，而成年人患病率约1%。男女患病率大致相似，约

40%的患者有家族史。哮喘-病因与诱因概要而论，哮喘是在\o"遗传"遗传易感性的基础上经由\o"环境"环境因素互相作用而发生的疾病。遗传易感性涉及多个基因及其互相作用；致病的环境因素也是多个多样。就病因学而论，哮喘是一种异质性明显的疾病。再加上研究原则不同，研究结论迥异的状况也时常发生。造成哮喘这种疾病发生的危险因素称为“病因”；造成哮喘发作的危险因素称为“诱因”。有些危险因素既是病因，又是诱因，再加上哮喘的发病很复杂，将具体某个危险因素界定为病因或者诱因有困难，因此，将多个危险因素合并介绍。现在，大部分研究资料来自于小朋友；成人起病的哮喘，其危险因素的研究仍有待加强。宿主因素遗传这是最重要的宿主因素。未有一种已知基因存在于两个或以上的研究人群，这阐明\o"基因"基因间的互相作用可能更为重要，也再次印证了哮喘的多基因遗传特性。现在已知的可能有关的基因可分为四大类：

1、TH应答与TH2应答。

2、IgE抗体生成及其调节。

3、炎症介质的生成（如\o"细胞因子"细胞因子、\o"趋化因子"趋化因子、\o"生长因子"生长因子等）。

4、气道高反映性的发生。

另外，药品作用的靶点，例如β2受体、糖皮质激素受体等有关基因也是研究热点，这些基因的异常不仅可能与发病有关，也与治疗效果有关。肥胖肥胖是哮喘发病的独立危险因素，特别是对女性。肥胖的哮喘患者，治疗起来更困难。可能的机制：

1、变化呼吸系统的机械特性。

2、脂肪组织释放IL-6、TNF-α、嗜酸性粒细胞趋化因子（eotaxin）、瘦素等炎症因子，使免疫功效整体呈现促炎倾向。

3、肥胖的发生也是机体在遗传上、发育上、\o"内分泌"内分泌上、神经调节上存在某些缺点的集中反映，这些缺点可能也是哮喘的病因。

环境因素在哮喘的发生发展中，有些环境因素起了病因的作用，有些则是诱因，尚有些既是病因，又是诱因。过敏原1、吸入过敏原是哮喘的诱因，这一观点已广为接受。\o"尘螨"尘螨（Dermatophagoides

sp.）是诱发哮喘发作的最为常见的吸入过敏原。\o"花粉"花粉、\o"豚草"豚草、\o"真菌孢子"真菌孢子诱发的哮喘经常含有季节性的特点。起风暴的时候，经常扬起大量花粉，有可能引发众多哮喘患者同时发作，称为“风暴性哮喘”（thunderstorm

asthma）。常年存在于环境中的过敏原，能够造成患者出现慢性持续症状，这类过敏原多半来源于家庭宠物毛屑、\o"蟑螂"蟑螂、粉尘等。

2、过敏原与哮喘发病的关系就比较复杂，可能受到过敏原的种类、暴露的剂量、暴露的时间、暴露时宿主的年纪以及宿主的遗传特性等多个因素影响；有时候，早期接触过敏原能够诱导免疫耐受，反而含有保护作用。另外，严格地避免接触过敏原未能减少罹患哮喘的风险。吸烟1、宫内以及出生后接触吸烟烟雾，可增加患儿出现哮喘样症状的风险。研究资料已确认的机制是吸烟影响了肺的发育，但与否增加过敏性疾病的风险尚无定论。

2、吸烟对哮喘患者有严重的负面影响：可造成哮喘频繁发作，肺功效衰退速度加紧，病情更严重，住院率增加，削弱皮质激素的作用，死亡率更高。吸烟的哮喘患者气道中存在\o"中性粒细胞"中性粒细胞占优势的炎症反映，与普通的哮喘有所不同。

3、哮喘患者接受戒烟治疗有助于改善病情，减少皮质激素抵抗，改善肺功效。刚开始戒烟时，哮喘可有一过性恶化，这可能是由于烟雾中的氮氧化物含有气管舒张作用。

空气污染1、空气污染物，如\o"二氧化硫"二氧化硫、\o"臭氧"臭氧，能够诱发哮喘发作。

2、空气污染物对哮喘患病率的影响仍未拟定。交通尾气污染严重的都市，并未发现哮喘患病率升高。德国统一前，东德空气污染严重，但是哮喘患病率比西德要低；德国统一后，东德哮喘患病率与经济富裕程度同时上升。

职业性致敏物暴露于工作环境中出现的物质后引发的哮喘称为职业性哮喘（occupational

asthma）。那种物质即为职业性致敏物（occupational

sensitizer）。已知的职业性致敏物就多达300余种（例如油漆）。称其为“致敏物”是由于它们诱发哮喘的机制不仅涉及过敏反映，还涉及直接引发气道收缩。大部分已知的致敏物属于过敏原，也就是说通过诱发病理免疫反映引发哮喘。少数致敏物依靠单纯的刺激效应诱发哮喘样发作，这种既往无哮喘或气道高反映性疾病病史，在接触刺激性物质后重复出现哮喘样发作的疾病称为“反映性气道功效障碍综合征”（reactive

airways

dysfunction

syndrome，RADS），RADS在体现上与哮喘有诸多相似之处，但RADS不存在过敏反映，因而不属于哮喘，现在将其划归为环境性肺疾病（environmental

pulmonary

diseases）。处在工作年纪的哮喘患者中，超出10％的案例属于职业性哮喘，高危的职业涉及：

1、农业、种植业

2、喷涂业

3、清洁业

4、塑料制造业

防止职业性哮喘的核心在于职业防护。避免再次接触致敏物是治疗职业性哮喘的核心之一。感染1、病毒感染是最常见的哮喘诱因，机制尚未明确。在病毒感染期间，气道中嗜酸性粒细胞和中性粒细胞数量增加。另外，哮喘患者的上皮细胞产生干扰素的能力下降，因此对病毒感染的易感性增加。\o"查看大图"哮喘患者的支气管与正常人支气管示意图2、病毒感染在哮喘发病中的作用仍有待进一步拟定。例如，在小朋友人群，呼吸道合胞病毒（\o"RSV"RSV）感染经常体现出喘息的症状，一项前瞻性研究发现，大概40％的已确诊为RSV感染的小朋友持续存在哮喘样症状；而另外的研究却认为，RSV、\o"风疹"风疹病毒感染含有减少了哮喘的患病率。

3、在婴幼儿时期，如能早期接触内毒素，有助于减少哮喘的发生。

4、非典型病原体（如：衣原体、支原体）似乎参加了重症哮喘发病过程，但仍需进一步证明。

5、\o"钩虫"钩虫感染似乎含有一定的保护作用，其它的寄生虫感染未发现能够减少哮喘患病率。

6、霉菌的呼吸道感染，都可引发呼吸道发炎而诱发过敏反映。

7、卫生假说：人类出生时即呈现TH2应答的倾向，这种应答方式是增进炎症和过敏反映的。如果此时及时接触到病毒、细菌、内毒素等感染性物质，有助于增进TH1应答，从而克制TH2应答并形成对过敏原的耐受。相反，如果在生命的早期缺少感染的刺激，TH2应答的优势地位得以保存，这就解释了随着卫生条件的提高，感染性疾病的发病率逐步下降，哮喘的患病率却在逐步提高；也解释了农场长大（有机会频繁接触到高水平的内毒素）的小朋友极少出现哮喘。在同一种家族中，后出生的小孩经常从先出生的小孩处获得感染，因而能够更早地接触到感染性物质，因此，哮喘的患病率低于先出生的小孩。

饮食1、给婴幼儿喂养含有完整牛奶蛋白或大豆蛋白的配方奶粉，将增加其长大后罹患哮喘的风险。

2、食物过敏造成哮喘发作的证据尚不充足；特制的无过敏原食品也不能减少哮喘发作的频率。贝类、坚果类食物引发的过敏反映可有喘息的症状，有可能会被误诊为哮喘发作。

3、无水杨酸食品可能对\o"阿司匹林"阿司匹林哮喘患者有协助，但长久坚持有困难。

4、某些食品添加剂可能诱发哮喘。防腐剂焦亚硫酸盐（metabisulfite）在胃内释放出二氧化硫，从而诱发哮喘发作。

5、其它的饮食因素对哮喘的作用则仍存争议。观察发现，缺少抗氧化剂（如：维生素A、C）、微量元素（镁、硒）和Ω-3多不饱和脂肪酸（\o"鱼油"鱼油），或者过分摄入钠、Ω-6多不饱和脂肪酸，都将增加哮喘的风险。然而，针对上述因素的干预实验并未得出阳性结论。

药品作为异体物质，任何药品都有成为过敏原的可能性，另外，尚有些药品不通过敏反映机制诱发哮喘：1、β阻滞药（贝他交感神经阻断剂）：经常加重哮喘，甚至致命。机制尚不清晰，可能与增加胆碱能支气管收缩物质有关。

2、\o"ACEI"ACEI：可克制激肽降解，由于激肽含有收缩气管作用，因此，理论上ACEI不利于病情。但是，实践发现ACEI极少加重哮喘，并且，其特性性副作用——干咳在哮喘人群中的发生率亦无增加。

3、阿司匹林和某些\o"食用色素"食用色素都能够诱发阿司匹林哮喘。

内分泌1、部分女性患者在月经前出现症状加重，个别患者甚至出现严重发作。这可能与黄体酮水平忽然下降有关，严重发作的个案在应用大剂量\o"黄体酮"黄体酮或促性腺激素释放因子治疗后病情出现改善。

2、\o"甲状腺功效亢进症"甲状腺功效亢进症和甲状腺功效减退症均可造成哮喘恶化，机制尚不清晰。精神紧张（stress）情绪能够影响哮喘[1]。诸多哮喘患者报告在精神紧张时出现症状加重。毫无疑问，心理因素能够经由胆碱能神经反射引发支气管收缩，但是，在严重的精神刺激下（例如丧亲），哮喘症状反而有可能出现改善。运动运动也是常见的哮喘诱因，特别是较激烈的运动，小朋友患者尤为明显。可能的机制是：运动时通气量增加，造成气道黏膜表面的液体浓缩，渗入压增高后诱发肥大细胞脱颗粒。可见，干燥、严寒的天气要比温暖、潮湿的天气更容易加重这类哮喘。物理因素1、大笑：与运动相似，大笑可能造成过分通气进而诱发哮喘。

2、天气变化：诸多患者报告炎热天气以及天气变化时哮喘会加重，特别是气温减少时。

3、浓烈的气味和香水：机制不详。

胃食管反流哮喘合并\o"胃食管反流"胃食管反流的状况非经常见，由于支气管舒张药可有这种副作用。即使酸反流能够反射性地引发支气管收缩，但极少引发哮喘的症状，并且抗反流治疗无法减轻大部分患者的哮喘症状。其它环境因素：（1）室内的尘螨、有皮毛的动物、蟑螂、花粉及霉菌的过敏原等；（2）化学性刺激物及药品，如合成纤维、塑料等行业接触的刺激性物质；（3）多个烟雾，如烟草烟雾、气雾剂、除草剂等；（4）细菌、病毒寄生虫等引发的感染等。另外低龄\o"妊娠"妊娠、\o"早产"早产、低出生体重、体力活动减少等都有证据提示可能与哮喘发病有关，但无法解释全球范畴内逐步增高的患病率。哮喘-病理现在，有关哮喘的病理学资料大都来自死于哮喘的患者的尸体，以及普通哮喘患者的活检标本。不同类型的哮喘（如：变应性哮喘、\o"内源性哮喘"内源性哮喘、\o"职业性哮喘"职业性哮喘、阿司匹林哮喘、\o"小朋友哮喘"小朋友哮喘等），其病理变化基本一致。1、大致观：肺膨胀，支气管腔内可见黏液栓（合并感染时可有脓性渗出物），支气管壁水肿、增厚。黏液栓栓塞处可见肺不张。哮喘的病变遍及于整个气道，但不累及肺间质；哮喘越严重，小气道炎症越明显。病变能够呈灶性分布，在支气管镜下可见气道狭窄的不均匀性。

2、镜下观：能够概括为“慢性剥脱性嗜酸性粒细胞性支气管炎”。

（1）管腔内黏液增多，甚至形成黏液栓；黏液中可见嗜酸性粒细胞及其崩解产物（Charcot-Leyden晶体），有时可见中性粒细胞；黏液中还能见到脱落的上皮细胞，上皮细胞破碎后和黏液混合可形成细丝（Curschmann丝）。

（2）杯状细胞肥大、增生。上皮细胞脱落，暴露出基膜。

（3）基膜增厚。

（4）黏膜下水肿明显，炎症细胞浸润。炎症细胞的成分涉及：\o"淋巴细胞"淋巴细胞、肥大细胞、嗜酸性粒细胞、中性粒细胞、\o"巨噬细胞"巨噬细胞等。

（5）平滑肌细胞肥大、增生。

（6）黏膜下黏液腺增生。

（7）血管增生、扩张，可有血浆成分渗出。

（8）重症哮喘患者还能够出现气道壁内的纤维化。

哮喘-发病机制炎症哮喘的炎症是多个细胞及其释放的物质参加的慢性过程，与气道高反映性有关，但是炎症的激烈程度与病情的关系尚不明确。炎症遍及于整个气管树，在软骨支气管特别明显。诸多细胞参加炎症的过程，但并不存在占主导地位的细胞，细胞间的互相作用也不甚清晰。与炎症有关的炎症介质可能超出100种，每一种炎症\o"介质"介质都可能有多重效应，因此，要搞清晰单个炎症介质在哮喘中所起的作用并不容易。由于哮喘的发病过程涉及多个炎症，因此，阻断某一种介质似乎并不能起太大作用（现在已知的唯一一种例外是白三烯）。现在，大部分研究仍集中于炎症的急性过程，对慢性化机制的研究有待进一步。构造细胞构造细胞数目庞大，它们释放出的炎症介质可能是驱动炎症的慢性过程的核心因素。

（1）上皮细胞：可感受环境的物理刺激，与空气污染物、\o"病毒"病毒互相作用；能够释放多个炎症介质，是吸入\o"糖皮质激素"糖皮质激素的潜在作用靶点。

（2）平滑肌细胞：释放的炎症介质与气道上皮细胞相似。

（3）成纤维细胞和肌成纤维细胞：产生胶原、蛋白多糖等细胞外基质成分，参加\o"纤维化"纤维化及气道重塑过程。

（4）内皮细胞：参加炎症细胞的招募。

（5）神经：能够释放增进炎症的神经肽类物质（neuropeptides），例如P物质。

炎症细胞（1）树突状细胞：是重要的抗原提呈细胞，摄取气道表面的抗原后迁徙至局部\o"淋巴结"淋巴结，与调节\o"T细胞"T细胞互相作用后，最后使naive

T淋巴细胞分化为TH2细胞。树突状细胞只有在IL-2、TNF-α等细胞因子存在的状况下，才含有增进TH1细胞应答的作用。

（2）T淋巴细胞：T淋巴细胞在哮喘的炎症过程中起到非常重要的作用。哮喘患者倾向于TH2细胞应答（而正常状况是以TH1细胞应答为主的）。TH2细胞活性增强，部分因素是调节T细胞数量减少，而调节T细胞含有克制TH2细胞的作用。TH2细胞释放IL-4和IL-13，可增加B淋巴细胞产生IgE；释放IL-5，可增进嗜酸性粒细胞参加的炎症。

（3）肥大细胞：活检标本显示，肥大细胞聚集于气道平滑肌层；这种现象在正常人和嗜酸性咳嗽（eosinophilic

cough）患者中并不存在。\o"肥大细胞"肥大细胞的激活机制涉及高亲和度IgE受体介导的过敏反映，以及某些刺激因素（如渗入压变化、温度变化、烟雾）的直接作用。人源化抗IgE抗体能够减轻哮喘症状、避免加重，这阐明肥大细胞激活的重要机制是IgE介导的。激活的肥大细胞释放多个支气管收缩物质（如，组织胺、半胱胺酰白三烯、前列腺素D2），因此，肥大细胞是造成支气管收缩的重要起始因素。肥大细胞在炎症的慢性过程中的作用尚不明确。

（4）巨噬细胞：可经低亲和力IgE受体（FcεRⅡ）途径被过敏原激活。激活后，可释放多个炎症介质、细胞因子等，放大炎症反映。

（5）嗜酸性粒细胞：哮喘的特性性病理变化之一，就是嗜酸性粒细胞浸润。\o"嗜酸性粒细胞"嗜酸性粒细胞能够释放碱性蛋白、氧自由基破坏上皮细胞；通过释放生长因子参加气道重构。

（6）中性粒细胞：在重症哮喘和吸烟的哮喘患者中，可见中性粒细胞在气道中浸润，并出现在痰液里。中性粒细胞的作用尚不清晰，或许与糖皮质激素的应用有关。

炎症介质1、趋化因子：重要由\o"上皮细胞"上皮细胞产生，是招募炎症细胞的重要物质。上皮细胞释放的胸腺基质淋巴细胞生成素（thymic

stromal

lymphopoietin，TSLP）可能是驱动其它吸引TH2细胞的趋化因子陆续释放的上游信号。

2、细胞因子：协调炎症过程，并决定炎症的程度。核心的细胞因子涉及：

（1）IL-4：TH2细胞分化的核心因子之一。

（2）IL-13：IgE生成必须的细胞因子之一。

（3）IL-5：嗜酸性粒细胞分化和存活必须的细胞因子之一。

（4）GM-CSF：延长嗜酸性粒细胞存活时间。

（5）IL-1β、TNF-α：放大炎症过程。

（6）IL-10、IL-12：含有抗炎活性，在哮喘患者中可能缺失。

3、半胱氨酰白三烯：重要由肥大细胞和嗜酸性粒细胞释放，是促炎因子，并含有潜在的支气管收缩作用。克制半胱氨酰白三烯能够改善哮喘症状和肺功效。

4、组织胺：由肥大细胞释放，参加支气管收缩和炎症反映。

5、一氧化氮：由上皮细胞的诱导\o"一氧化氮"一氧化氮合酶生成，可造成血管扩张，含有潜在的支气管舒张作用。另外，临床上可将呼出气中的一氧化氮浓度作为气道炎症的标志物进行监测。

6、前列腺素D2：重要由肥大细胞产生，可招募TH2细胞，并含有收缩支气管的作用。

气道变化慢性炎症反映对气道的靶细胞有多个效应，并造成哮喘特性性的病理生理变化，但是，慢性炎症与症状之间的关系仍未明确。慢性炎症反映对气道造成的不可逆变化称为“气道重塑”（airway

remodeling），这种现象事实上是慢性炎症背景下气道的病理性修复的产物。1、上皮细胞脱落：过敏原、病毒感染、化学物质（如\o"臭氧"臭氧等）均可造成上皮细胞脱落。上皮细胞脱落是造成气道高反映性的重要因素。

2、黏液分泌亢进（mucus

hypersecretion）：炎症渗出以及杯状细胞肥大、增生及黏膜下黏液腺增生所致。过多的黏液能够形成黏液栓，阻塞气道。在实验模型中发现IL-4和IL-13可诱导黏液分泌增加。

3、基膜增厚：嗜酸性粒细胞释放促纤维化因子（fibrogenic

factors）引发Ⅲ型和Ⅴ型胶原沉积在正常基膜之下。可作为嗜酸性炎症的标志物。另外，\o"上皮细胞"上皮细胞表型也可能发生转变，有助于纤维化。

4、平滑肌：

（1）气道平滑肌的收缩是可逆性气道缩窄的重要机制。炎症过程释放的物质中，有不少物质可造成\o"平滑肌"平滑肌收缩，但是，体外实验并未发现哮喘患者的平滑肌对气管收缩物质的反映性有增加；平滑肌的收缩效应基本上可被支气管舒张药逆转。慢性炎症有可能造成平滑肌β受体解耦联，因此，其对β激动药的反映性可能出现减少。另外，炎症介质可能变化了平滑肌的离子通道，进而变化了平滑肌膜的静息电位，从而引发平滑肌细胞的兴奋性变化。

（2）平滑肌肥大、增生是生长因子等炎症介质介导的，与气道壁增厚有关，可能与疾病严重度有关。

4、血管：

（1）血管增生是血管内皮\o"生长因子"生长因子（VEGF）等物质介导的，可能与气道壁增厚有关。

（2）血管扩张、血流量增加，首先有助于去除炎症介质，另首先可能造成气道缩窄，由于支气管血流量可能是调节气道管腔内径的重要机制。运动诱发哮喘发作，可能就是由于血管扩张、血流量增加。

（3）渗出增加：在急性发作期间尤为重要。由于炎症因子的作用，毛细血管后静脉的渗出增加，可造成气道壁水肿，严重者，渗出的血浆成分还会流入气道管腔内。

5、神经：炎症过程中产生的神经营养素（neurotrophins）可造成气道内感觉神经增生。多个炎症产物可使感觉神经末梢敏化，引发咳嗽、胸闷等症状，并经神经反射引发支气管收缩、黏液分泌增加。气道高反映性气道高反映性（airway

hyperresponsiveness，AHR）是指气道对多个刺激因素的过早或过强的收缩反映。这些刺激因素既涉及直接刺激物（如\o"组织胺"组织胺、\o"乙酰甲胆碱"乙酰甲胆碱），也涉及间接刺激物（通过刺激肥大细胞或感觉神经）。气道高反映性与哮喘症状的频率有关。造成气道高反映性的其机制涉及：

1、炎症反映：这是造成气道高反映性的最重要机制。

2、上皮细胞脱落。上皮细胞损害造成气道高反映性的机制涉及：

（1）上皮屏障缺失，增加过敏原的穿透。

（2）丢失降解炎症介质的酶类[如中性内肽酶（neutral

endopeptidase）]

（3）丢失内皮源性舒张因子（epithelial-derived

relaxant

factor）。

3、气道壁增厚：涉及平滑肌的肥大、增生，血管增生、扩张，以及气道壁水肿等。

4、感觉神经敏化：炎症以及上皮细胞脱落造成感觉神经纤维暴露可增强感觉神经的敏感性，造成神经反射过分活动。胆碱能神经元可通过M受体介导支气管收缩，并增进黏液分泌。

5、气道平滑肌过分收缩：平滑肌细胞肥大、增生参加其中。

急性发作的机制1、吸入过敏原后，根据哮喘发作的时间，可分为速发型哮喘反映（IAR）、迟发型哮喘反映（LAR）和双相型哮喘反映（OAR）。速发型哮喘反映几乎就在过敏原吸入的时候立刻发生，10～30分钟达成高峰，2小时后逐步恢复正常。迟发型哮喘反映则在吸入过敏原后6小时开始发生，能够持续数天，并且临床症状重。迟发型哮喘反映反映了慢性炎症过程。

2、上呼吸道病毒感染（特别是呼吸道合胞病毒、\o"鼻病毒"鼻病毒）加重了下气道的急性或慢性炎症反映，可能造成较为持续的发作（数天～数周）。

夜间好发的因素未能完全阐明。可能的因素有：

1、激素水平的昼夜节律变化。

2、神经张力的昼夜节律变化。

3、已有研究报告气道炎症在夜间加剧，可能是由于抗炎机制的昼夜节律变化。

内源性哮喘约10％的哮喘患者血清IgE浓度正常，对吸入性过敏原的皮肤实验也呈阴性反映，经常伴有鼻息肉，并可能对阿司匹林敏感。这类找不到明确过敏原的哮喘被称为“内源性哮喘”（intrinsic

asthma）或“非变应性哮喘”（nonatopic

asthma）。这种哮喘普通在成年期起病，并且程度更严重，持续性更强。这类哮喘的机制尚未完全明确，来自痰液和支气管活检组织的免疫病理学研究提示它的炎症特点与变应性哮喘（atopic

asthma）并无区别。新近的研究还发现这类哮喘患者的气道IgE生成是增加的，这阐明内源性哮喘可能跟普通哮喘同样，都有相似的IgE介导的机制。难治性哮喘的机制尚不清晰。可能的因素有：

1、治疗依从性差。

2、诸多难治性哮喘的患者在一开始起病时即体现出难治性，研究发现这类患者受累的气道更广泛，出现中性粒细胞浸润，构造变化更多哮喘-病理生理1、气流受限重要取决于气管收缩的程度，气道管腔阻塞、水肿、充血亦有奉献。气流受限可造成1秒钟用力呼气容积（FEV1）、1秒率（FEV1/FVC）、呼气流量峰值（PEF）减少，气道阻力增高。

2、外周气道的过早关闭可造成肺部过分充气，可增加残存气量，特别是在急性加重期。

3、由于过分通气，动脉血Paco2经常是偏低的。

4、通气功效衰竭非常少见，即使是的病例。

5、严重的哮喘还可能出现通气量减少、肺血流量增加，因此出现V/Q比例失调。哮喘-病征1、缓和期能够毫无症状。

2、发作前可能出现前驱症状：鼻塞、喷嚏、眼痒、肩胛骨间不适、莫名的恐惧感等。

3、发作能够毫无诱因，亦能够被某些诱因诱发。

4、典型的发作症状：胸闷、咳嗽、伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，严重者可出现\o"紫绀"紫绀。数分钟内症状达成最严重程度。夜间～清晨出现或加重，是哮喘的特性之一。

5、部分患者只有干咳（称为“咳嗽变异型哮喘”）；部分患者有大量黏液痰，痰液甚至极度粘稠难以咳出。

6、发作持续数小时至数天后可自行缓和，或经药品治疗缓和。这阐明哮喘患者的气流受限含有可逆性（reversibility）。可逆性的定量含义指的是FEV1的快速改善（吸入短效β2激动药）或持续改善（吸入或口服\o"糖皮质激素"糖皮质激素）；改善指的是与治疗前相比，FEV1相对值增加≥12％且绝对值增加≥200mL。如果采用PEF，则改善指的是吸入短效β2激动药后，PEF相对值增加≥20％，或者绝对值增加≥60L/min。

7、易变性（variability）是哮喘的另一种特点，指的是症状、肺功效等不停变化。能够是昼夜变化，也能够是日间、周间、月间、季间变化。

8、小朋友时期发病的哮喘患者，到了\o"青春期"青春期似乎有自发缓和的趋势；随着年纪的增加，再发的几率逐步增加；小朋友时期就有持续、严重哮喘者，其成年期再发的风险更高。成年期的哮喘（涉及成年时期起病和成年时期再发的哮喘），普通会重复发作；发作的程度存在明显个体差别，但对某个给定的个体，每次发作的程度大致相似。哮喘-体征1、缓和期能够毫无体征。

2、典型体征：弥漫分布的哮鸣音，呼气相延长。

3、轻症患者哮鸣音并不明显，如规定患者用力呼吸，或许能够听到微弱的哮鸣音。

4、重症患者：急性病容，端坐呼吸，言语不连贯，大汗，紫绀，辅助呼吸肌参加呼吸运动，胸腹矛盾运动，三凹征，肺部过分充气，呼吸音/哮鸣音微弱或消失（称为“沉寂胸”），心率快，奇脉。哮喘-辅助检查肺功效的测量根据典型的发作特点，即可临床诊疗哮喘。但是，患者对症状的重视和认知局限性（如，老年患者会认为喘息是“正常”现象），会影响病史的可靠程度；同时，判断症状的程度也存在主观性。肺功效检查能够客观评价气流受限程度、可逆程度和变异程度，提高诊疗、评定的精确性。小朋友和成人的研究均表明肺功效检查的成果与症状、体征的关联性不强，但是，肺功效检查提供的信息与症状、体征互补，有助于哮喘控制的全方面评定。

在众多评定哮喘的肺功效指标中，公认的指标是1秒钟用力呼气容积（FEV1）、1秒钟用力呼气容积占用力肺活量比值（又名1秒率，FEV1/FVC）、呼气流量峰值（PEF）。这三个指标的参考值受患者配合程度、年纪、身高、研究人群等多个因素影响。现在，测定过程已经原则化，需将技术要点充足告知患者，方便提高检测成果的可重复性；报告时，普通采用最佳的成果。上述三个指标的参考值仍需不停修正。（1）EV1：可逆性下降。但是，不是肺功效检查时都能符合可逆性的诊疗原则，特别是在治的哮喘患者。常采用“达成预计值的百分之几”的方式体现病情程度。在＜20岁和＞70岁人群，FEV1的参考值范畴明显变宽，因此，在上述两个年纪段的人群，FEV1的预计值将不太可靠。

（2）FEV1/FVC：可逆性下降（低于80％）。诸多疾病会影响FEV1，因此，更可靠的办法是采用FEV1对FVC的比值定性判断与否存在气流受限。

（3）PEF：由于PEF仪非常便宜、易用，因此，PEF已是诊疗和监测哮喘病情的重要指标之一。不同仪器、不同人群的PEF差别很大，这造成了PEF的参考值范畴过大。因此，解释PEF的成果时，需使用同一部仪器，并且观察数值的动态变化状况；用于比较的原则，也多采用个人最佳值，而非预计值或参考值。个人最佳值多在无症状，或者充足治疗控制后出现。

PEF的可逆性亦可用于哮喘的诊疗，即使临床实践中更多的是采用FEV1。

PEF的变异性反映了哮喘易变性的特点。每日监测PEF，可用于评定哮喘控制，也有助于提高患者的依从性。PEF的日常监测，普通只需测定两次，一次是在早上起床后、用药前，这个值普通是当天的最低值；另一次在当天晚上。现在用于描述PEF变异性的计算方式有两种：（10办法一：PEF变异率=（当天最高值-当天最低值）/当天PEF平均值。当天PEF平均值=（当天最高值+当天最低值）/2。

（2）办法二：从监测PEF变异率之日起，持续监测1周，每日测定晨起、用药前的PEF和晚上的PEF各一次。则这一周的PEF变异率=本周用药前的最差值/本周个人最佳值。本计算法与其它反映气道高反映性的指标关联度高，并且，在临床工作中经常能够简化为只测晨起、用药前的那次PEF（由于个人最佳值普通变化不大，可采用既往测定值，无需经常复查）。

另外，由于PEF仪携带方便，因此，在接触可疑的诱因后及时测量、比较PEF的变化，有助于明确诱因。对于职业性因素，也能够采用多时点监测PEF的办法，协助诱因的判断。（1）支气管舒张实验：测定FEV1、FEV1/FVC、PEF下降，随即吸入支气管舒张药（普通是短效β2激动药\o"沙丁胺醇"沙丁胺醇、\o"特布他林"特布他林）测定上述指标的可逆程度，这种肺功效测试就是支气管舒张实验。阳性的判断原则请见上文“可逆性”的定义。

（2）普通状况下，上述肺功效检查项目已经足够。更高级的肺功效检查能够发现气道阻力、肺总量、残气量增加；气体弥散功效普通正常，少数患者还可能轻度增加。这些高级的肺功效检查无需常规进行。

气道反映性的测量重要采用支气管激发实验的方式评定患者的气道反映性。用于激发的因素有运动，或者是吸入\o"乙酰甲胆碱"乙酰甲胆碱、\o"组织胺"组织胺、\o"甘露醇"甘露醇等。阳性的诊疗原则是FEV1下降≥20％。如采用吸入药品进行激发实验，则FEV1下降=20％时的药品累积剂量（PD20-FEV1）或累积浓度（PC20-FEV1）可用于定量评定气道的敏感性。

由于有诱发严重哮喘发作的风险，采用吸入过敏原的方式来拟定诱因的办法仅限于职业性哮喘，并且，仅限于有经验的专科中心开展，在实验开展前需要备好有关的急救方法。

支气管激发实验阳性只是阐明患者存在气道高反映性，而气道高反映性也见于慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张症等。由于支气管激发实验诊疗哮喘的敏感性高，但特异性低，且存在一定风险，因此，只用于肺功效正常的疑似哮喘患者确实诊。气道炎症的测定未常规用于临床，且对诊疗和治疗的意义有待累积更多资料。

（1）痰液嗜酸性粒细胞、中性粒细胞计数

（2）呼出气一氧化氮浓度（FeNO）

（3）呼出气一氧化碳浓度（FeCO）

过敏状态的测量（1）皮肤针刺实验：简朴、快速、敏捷、便宜，因此，是拟定过敏原的重要办法。但是，操作者应接受专门培训，以确保手法对的。

（2）特异性IgE测定：有助于拟定过敏原，敏感性与皮肤针刺实验相似，但价格高昂。

（3）皮肤针刺实验和特异性IgE测定对确诊哮喘没有协助。在这两种实验呈阳性反映的过敏原，仅仅阐明患者对该物质存在过敏反映，不代表该物质能够造成哮喘或其它过敏性疾病。

（4）职业性哮喘的诱发因素可通过自我监测PEF获得线索，也可在专科中心行该诱发因素的支气管激发实验进一步确证。

胸片（1）多无异常，严重者能够见到肺部过分充气。

（2）重症哮喘患者应常规行胸片检查，方便发现气胸、纵膈气肿、肺不张、肺炎等并发症或合并症。胸片上的\o"阴影"阴影，除了考虑肺部感染外，还应注意可能是变态反映性肺浸润。

（3）胸片尚有助于鉴别诊疗，如咳嗽变异型哮喘的慢性咳嗽应与\o"肺结核"肺结核、\o"肺癌"肺癌等相鉴别。

动脉血气分析存在呼吸困难时用于评定呼吸功效的衰竭程度：

（1）轻症者动脉血气分析可完全正常。

（2）典型体现是PaO2≥60mmHg，而PaCO2偏低，并可能有呼吸性碱中毒。

（3）重症者PaO2＜60mmHg，PaCO2正常甚至偏高，能够出现失代偿的酸中毒（性质为代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒、代谢性+呼吸性酸中毒）。分期（1）急性发作期：喘息、气促、胸闷、\o"咳嗽"咳嗽等症状忽然发生，或在原有基础上急剧加重，常有呼吸困难，并见呼气气流明显减少。

（2）非急性发作期：完全没有症状（旧称“临床缓和期”）或长久存在不同频度、不同程度的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状（旧称“慢性持续期”）哮喘-分度1、急性发作期：按发作程度分：

临床特点

轻度

中度

重度

危重

气短

步行，上楼时

稍微活动时

体息时

体位

可平卧

喜端坐端坐呼吸

说话持续

常中断

单字

不能讲话

精神状态可有焦虑/尚安静

时有焦虑或烦躁

常有焦虑、烦躁嗜睡

出汗

无

有

大汗

呼吸频率稍增加

增加

常不不大于30次/分

辅助呼吸肌参加及三凹征

常无

可有

常有

胸腹矛盾运动哮鸣音

散在，呼气末响亮、弥漫

响亮、弥漫

削弱~消失

脉率（次/分）

不大于100

100~120

不不大于120

变慢或不规则

奇脉（深吸气时收缩压下降（mmHg)

无，不大于10

可有，10~25常有，不大于25

无

使用短效激动药后PEF

不不大于80%个人最佳植

60%~80%个人最佳值不大于60%个人最佳值或不大于100Lmin或作用时间不大于2h

Pao/2（呼吸空气进，mmHG）

正常

不不大于或等于60

不大于60

不大于60

Sao2（呼吸空气时）

不不大于95%

91%~95%

不大于或等于90

不大于或等于90

Paco2（mmHg）

不大于45不大于或等于

45

不不大于45

不不大于45

pH

不大于7.352\非仇性发作期，按控制程度分：

临床特点

控制

部分控制未控制

日间症状

不大于或等于2次/周

不不大于2次/周

任何一周出现部分控制的体现不不大于或等于三项

活动受制

无

有

任何一周出现部分控制的体现不不大于或等于三项

夜间症状/憋醒

无

有

任保一周出现部分控制的体现不不大于或等于三项

对缓和药/急求救治疗的需求

不大于或等于2次/周

不不大于2次/周

任何一周出现部分控制的体现不不大于或等于三项

PEF或FEV1

正常

不大于80%个人最佳值或预计值

任何一周出现部分控制的体现不不大于或等于三项

急性发作

无

不大于或等于/次/年

任何一周出现1次

备注：

①指满足表项中列出的全部条件。

②任何一周出现表项中列出的任一种体现。

③5岁下列测定PEF或FEV1的可靠性差。

④一旦出现急性发作，必须启动维持治疗方案的再评定，以确保维持治疗方案的合理性。

⑤根据定义，任何一周出现1次急性发作就阐明那一周的哮喘根本没有得到控制哮喘-诊疗符合下列(1～3)+5，或4+5者能够诊疗哮喘。

1.重复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽。多与接触变应原、冷空气、运动、多个理化刺激以及病毒性上呼吸道感染等有关。

2.发作时，双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

3.上述症状和体征可自行缓和或治疗后缓和。

4.临床体现不典型者（如无明显喘息或体征），应最少含有下列任一项：

①支气管舒张实验阳性

②支气管激发实验阳性

③PEF昼夜变异率≥20％

5.除外其它疾病所引发的喘息、气促、胸闷和咳嗽。哮喘-鉴别诊疗普通来说，诊疗哮喘并不困难，判断哮喘程度简便办法是让患者讲话，因发声靠呼出的气流冲击声带，故说话声音越重小，病情越重。（1）惊恐发作

（2）过分通气综合征

（3）上气道阻塞、声带功效障碍

吸气性呼吸困难，阻塞的局部可闻及局限性哮鸣音，肺功效检查提示吸气相流速减低，纤维支气管镜、\o"CT"CT等有关影像学检查可拟定。本类疾病，特别是声带功效障碍，有时被误诊为难治性哮喘，因此，“哮喘”治疗效果不抱负时，应重视本类疾病的有关检查。

（4）慢性阻塞性肺疾病

本病造成的气流受限是不完全可逆的，肺功效逐步恶化，且对支气管舒张药和抗炎药反映不如哮喘。部分患者鉴别困难，需要诊疗性吸入支气管舒张药和吸入/口服糖皮质激素治疗。约10％的慢性阻塞性肺疾病同时合并哮喘。

（5）弥漫性间质性肺疾病

（6）变态反映性肺浸润

胸片或CT可发现易变的淡薄阴影，常伴对应肺外变化。

（7）\o"左心衰竭"左心衰竭引发的喘息样呼吸困难（旧名“心源性哮喘”）

本病造成的活动后气促、夜间阵发性呼吸困难等现象均可造成误诊。本病可有心力衰竭前期疾病病史、症状、体征（如：\o"高血压"高血压、\o"二尖瓣狭窄"二尖瓣狭窄等），咳粉红色泡沫痰，两肺广泛湿啰音和哮鸣音左心界扩大，心率快，心尖部可闻及奔马律。胸片可见心影扩大，肺淤血。难以鉴别时，可吸入β2激动药或静脉注射氨茶碱，改善症状后进一步检查。鉴别不清时不适宜应用肾上腺素或吗啡。

（8）主支气管梗阻或喉头水肿

沉寂性哮喘，无哮鸣音时应与此种疾病相区别。

（9）\o"气管炎"气管炎

咳嗽型哮喘，临床体现很似普通气管炎，故重复咳嗽治疗效果不佳时，要想到咳嗽型哮喘。哮喘-治疗普通治疗方式：

过去的治疗方式：发作—治疗—缓和—停治—再发作的旧模式

现在的治疗模式：发作—治疗—缓和—继续治疗—减药—长久控制的新模式

为了配合这一治疗方式，推出了哮喘.治疗带这一准字号医疗器械，他针对支气管炎、哮喘重复发作的特点，采用防止与治疗并重的治疗办法，实施长久控制治疗，在过去大部分病人采用应急手段，只在支气管炎、哮喘等发作时才想起治疗，而在缓和期不加控制，这样疾病重复发作，久而久之引发肺气肿、肺心病等严重并发症，而哮喘.治疗带的治疗重点则放在缓和期，通过对的佩戴，使磁场作用于心俞，肺俞，膻中，大椎等穴位，从而增强体质，提高机体免疫力和长久的御病能力，彻底消除气道内的炎症，从而有效控制哮喘的发作。治疗的目的是哮喘完全控制（见非急性发作期的分度）。避免诱因过去认为避免接触诱因是治疗手段之一，新近的观点则认为如果接触诱因之后能够引发哮喘发作，阐明患者的哮喘控制不良，需要加强控制发作药（controller）的剂量，而不是让患者避免接触该种诱因。某些特殊的状况另当别论：（1）尽量避免全部类型的β阻滞药，涉及选择性β2阻滞药、β阻滞药的外用制剂等。

（2）对于职业性哮喘，在症状出现后的头6个月内，如能彻底避免暴露职业性因素，甚至有望完全康复。患者教育（1）建立合理的预期，令患者明白即使哮喘无法根治，但是通过长久恰当的治疗，绝大多数人能够获得有效控制。

（2）教会患者识别诱因。

（3）教会患者哮喘的先兆、症状、自我监测和自救。

（4）确保患者对的掌握吸入制剂的使用方法。

（5）协助患者理解缓和发作药和控制发作药的区别。由于控制发作药无法快速解除患者的症状，诸多不知情的患者对控制药的依从性很差。患者教育可明显提高控制药的依从性。

（6）良好的患者教育有助于减少住院率和死亡率。

药品治疗治疗哮喘的药品可分为“控制发作药”（controller）和“缓和发作药”（reliever）。控制发作药含有抗炎作用，也称“抗炎药”，规律应用后能够控制气道慢性炎症，减少乃至避免哮喘急性发作，控制哮喘发展，稳定肺功效。缓和发作药含有支气管舒张作用，因此，也称“支气管舒张药”，普通是在哮喘急性发作时按需使用。部分药品既可通过口服或注射达成全身给药，也能够通过吸入达成局部给药。气道给药技术的进步，使得气道局部有很高的药品浓度，而全身作用减少，在提高疗效的同时，也明显地减少全身副作用。

气道给药技术控制发作药1、吸入型\o"糖皮质激素"糖皮质激素（inhaled

glucocorticosteroid，ICS）：

（1）现在已知的最佳的控制发作药，这类药品的问世革新了哮喘治疗的面貌。ICS只是控制哮喘的病情，但无法根治哮喘。停药数周至数月后病情逐步恶化，普通不会出现病情急剧反跳。

（2）对各个年纪段和多个程度的哮喘患者都有益处，长久规律用药能够减少急性发作的次数和程度，避免气道的不可逆变化，从而改善生活质量、减少死亡率。

（3）与β2激动药合用有协同作用。

（4）长久低剂量（400μg/d布地奈德或等效剂量的其它ICS）应用ICS是安全的，重要副作用在于给药的局部，如声音嘶哑、口腔白假丝酵母菌感染等，这些问题能够通过采用改善给药技术或者在吸入药品后及时漱口加以减轻；全身副作用能够无视不计。

（5）大剂量（＞1000μg/d布地奈德或等效剂量的其它ICS）应用ICS时就有可能出现全身副作用，现在已知的有：容易出现瘀斑（由于皮下组织变薄）、肾上腺皮质功效克制、骨密度减少。

（6）没有证据表明ICS会增加肺部感染的几率；活动性肺结核也不是ICS的禁忌症。

吸入型糖皮质激素1、白三烯调节药（leukotriene

modifier）：涉及半胱氨酰白三烯1受体拮抗药和5-脂氧合酶克制药。

（1）有轻微的支气管舒张作用，和ICS联用的效力不及ICS和吸入长效β2激动药联用；可减轻症状。

（2）抗炎作用弱于低剂量的ICS；可减少急性发作、改善肺功效。多数状况下，作为辅助抗炎药使用，方便减少ICS的剂量。对于轻度慢性持续的患者，也可试用本类药品替代低剂量ICS用于长久维持治疗。部分阿司匹林哮喘患者对本类药品反映良好。

（3）副作用轻微，疗效的个体差别大。齐留通可能有肝毒性，需注意监测肝功效。

2、茶碱类（小剂量）：

（1）小剂量的茶碱类药品含有抗炎活性，其分子机制可能是激活组蛋白去乙酰化酶-2（histone

deacetylase-2），该酶是克制炎症因子基因激活的核心机制。达成最大的抗炎效能时需要的血药浓度不高（5～10mg/L），因此（小剂量使用时）耐受性良好，普通不需要监测血药浓度，除非怀疑茶碱中毒。

（2）暂不懂得长久使用小剂量茶碱类药品的抗炎效力有多大，只是懂得其和ICS联用的效力不及ICS和吸入长效β2激动药联用。现在，小剂量茶碱类药品（特别是缓释剂型）重要是作为辅助抗炎药使用，用于减少ICS的剂量。

（3）忽然停用茶碱类药品，有可能引发反跳。

3、系统应用糖皮质激素（systemic

glucocorticosteroid）

（1）对于中度及以上程度的急性发作，为减少恶化、减少住院风险、增进发作终止，应尽量早地开始足量予以糖皮质激素，口服和静脉给药都有效。

（2）长久口服糖皮质激素维持治疗的效益/风险远低于长久ICS治疗。大概1％的患者必须依靠长久口服糖皮质激素维持治疗；维持剂量需在随访过程中滴定。

（3）长久系统应用糖皮质激素的副作用重要有：向心性肥胖、糖尿病、高血压、\o"骨质疏松"骨质疏松、皮肤变薄、容易出现瘀斑、消化性溃疡、近端肌病、\o"白内障"白内障、青光眼、抑郁、肾上腺皮质功效克制。已有结核、寄生虫感染、糖尿病、骨质疏松、青光眼、严重抑郁、消化性溃疡的患者，长久全身应用糖皮质激素时应非常谨慎。已有短期的全身应用糖皮质激素期间，患者因疱疹病毒感染致死的个案报道。长久系统应用糖皮质激素的患者，需检测骨密度；发现骨密度减少后，应及时防止性施予二膦酸盐（绝经期女性还能够应用雌二醇）。

（4）用药较短的（＜2周），能够直接停药而无需逐步减量；长久给药的患者，应避免忽然停药，否则容易出现肾上腺皮质功效不全，并可能诱发潜在的Churg

Strauss综合征发作。

4、抗IgE抗体（奥马佐单抗，omalizumab）

（1）能够中和循环中的IgE抗体，因此，能够克制IgE介导的反映。对已和细胞结合的IgE抗体没有作用，因此，不会激活肥大细胞。

（2）仅限于伴有IgE升高，并且即使吸入药品达成最高剂量仍然无法控制的哮喘患者。

（3）疗效有待进一步研究，现在已知本药能够减轻症状、减少急性发作。

（4）副作用：远期疗效和安全性尚需积累更多的资料，到现在为止，尚未发现重大副作用。有研究发现，少数为了停用糖皮质激素而应用奥马佐单抗的患者，在停用糖皮质激素的过程中，出现了潜在的Churg

Strauss综合征发作。

5、肥大细胞膜稳定剂

（1）克制肥大细胞和感觉神经的活化，因此，对存在明显诱因（如运动、\o"二氧化硫"二氧化硫、过敏原等）的哮喘有效。必须在发作前防止性给药；对终止发作无效。

（2）抗炎作用微弱，长久维持治疗的效果非常有限。

（3）安全性高，少数患者可能有局部刺激作用。曾经广泛应用于哮喘患儿，随着小剂量ICS安全性研究的进一步，本类药品已逐步少用。

6、特异性免疫治疗：通过逐步加大接触过敏原的量，方便诱导免疫耐受。

（1）在成年哮喘患者中作用有限，加上操作麻烦，因此，多数哮喘治疗指南并不推荐这种疗法。对于已经严格避免接触诱因，并通过高强度的药品治疗后仍无法完全控制的患者，可考虑试用本疗法。

（2）治疗前需要拟定诱发发作的过敏原。同时，该过敏原需有成熟的注射剂型。

（3）局部副作用：皮肤红肿、风团、瘙痒等。

（4）全身副作用：哮喘发作、过敏性休克等，严重者能够致命，因此，实施本疗法时，应备好急救方法。

7、其它：

（1）严重哮喘的患者，在口服皮质激素后出现严重副作用的，医学上曾试用过\o"甲氨蝶呤"甲氨蝶呤、\o"硫唑嘌呤"硫唑嘌呤、\o"环孢素"环孢素、金制剂、静脉用\o"免疫球蛋白"免疫球蛋白、大环内酯类\o"抗生素"抗生素等试图减少激素剂量。然而，上述这些治疗长久效果不确切，且有各自对应的副作用。若有细菌感染的证据或顾虑时，需并用抗生素。**民间称当哮喘发作时，应立刻饮三大杯开水，令身体立刻增加水份；之后再煮滚一大壶水，要患者在滚水上吸入水蒸气，将水份直接带入支气管，这办法可立刻减少患者的辛苦度，但是此民间疗法是错的。首先当哮喘发作时喝水是极度危险的，再者把水蒸气吸入肺部也是很不智，由于水份会吸附在肺气泡上阻隔血液跟氧气溶合，更令病患者得不到充份氧气。

（2）脾切除术，以及针灸、按摩、呼吸控制、瑜伽、催眠等替代疗法，通过对照研究后发现完全无效。

缓和发作药1、β2激动药

（1）可制止和逆转全部已知的气管收缩药引发的气道平滑肌收缩，起效快的品种可用于缓和哮喘急性发作。

（2）含有抗炎活性，药效长的品种可用于哮喘的维持治疗。由于这种抗炎活性含有快速耐受性，单用本类药品无法控制慢性炎症，再加上本类药品与皮质激素合用有协同作用，因此，复方制剂逐步受到青睐。

（3）吸入给药的副作用轻微，普通都能耐受，最常见的副作用是肌肉震颤、心悸，以老年人多见。由于骨骼肌细胞增加钾的摄取量，血钾可能出现轻微下降。口服或注射给药副作用明显，普通不采用，除非患者无法配合吸入治疗。

β2肾上腺素受体激动药1、抗胆碱药：特指异丙托溴铵等气道专用的M受体阻滞药。

（1）通过阻断M受体，从而克制胆碱能神经介导的气管收缩和黏液分泌。由于哮喘发作涉及多个机制，而抗胆碱药仅对其中的胆碱能神经有克制作用，因此本类药品的气管舒张作用不及β2激动药，临床上普通是作为辅助药来用。抗胆碱药起效较慢，缓和哮喘急性发作时，应在β2激动药之后或同时给药。

（2）由于吸取极少，因此全身副作用不明显。最常见的副作用是口干；老年患者还可能出现尿潴留和青光眼发作。长久应用抗胆碱药的疗效和安全性尚有待研究。

2、茶碱（大剂量）

（1）克制磷酸二酯酶从而引发细胞内cAMP浓度上升，其舒张气管的作用和重要副作用均与此有关。（2）血药浓度需维持在较高水平（10～20mg/L）才有较明显的支气管舒张作用，但此时经常随着副作用。因此，普通优先选用吸入短效β2激动药；在吸入短效β2激动药无效的状况下，可考虑静脉应用氨茶碱。

（3）最常见的副作用是恶心、呕吐、头痛、利尿、心悸，剂量更高的状况下可出现心律失常、癫痫发作甚至死亡。

副作用与血药浓度的关联性很高，当血药浓度不大于10mg/L时极少出现副作用。因此，大剂量给药时最佳测定血药浓度，方便指导安全用药。对正在服用茶碱，或者用药史不详的患者，用药时应谨慎，最佳能测定血药浓度后再制订茶碱剂量。

（4）有诸多药品及病理生理过程会干扰茶碱代谢，因此，存在复杂因素的状况下，应当增加茶碱血药浓度的监测。

（5）忽然停用茶碱类药品，可能造成哮喘恶化。

辨证治哮喘哮喘症，分为外感和内伤两种。其症状与咳嗽的情形和用药极为相似，而慢性支气管炎和咽炎往往是由于长久误服清热化痰以及消炎退烧的药品所造成的，而

且，哮喘患者每年的秋季必然发作。哮喘、（慢性）气管炎、咽炎的患者，如果能够坚持服用大剂四逆汤3～5个月，秋季必不发作。如何进行自我救护？哮喘发病较为紧急，而患者发病时大多状况下是在医院之外，此时患者自己或家人对病情的解决显得十分重要。患者平时应随身携带几个扩张支气管的气雾剂，如β2受体激动剂类（喘乐宁、喘康素、沙丁胺醇气雾剂等），抗胆碱药类（爱全乐气雾剂）等，以备不测。哮喘急性发作时，首先应保持镇静，不要惊恐紧张，就地或就近休息，并立刻吸入β2受体激动剂类气雾剂约2-4喷，必要时可与爱全乐等药同用。此后根据病情能够每20分钟重复一次；1小时后若仍未能缓和，应口服缓释茶碱类药（\o"舒弗美"舒弗美、\o"葆乐辉"葆乐辉等），配合吸入糖皮质激素气雾剂如必可酮400ug

左右，并继续每间隔4小时左右吸入一次β2受体激动剂，必要时能够去医院就诊。除药品外，患者还能够采用某些非药品疗法。如以指代针，揉压按摩双侧合谷、内关、风池、天突、膻中档穴位，对缓和病情有一定协助。还能够用力做吞咽动作多次，对有的患者会有所裨益。哮喘病人每遇病情发作时，

总感觉口干、咳嗽、胸闷、气短、腹胀、出汗、呼吸困难。严重时，因呼吸肌肉强烈收缩，气道粘液分泌增多，通气功效失调，造成身体缺氧，病人两肩耸起，行走艰难，心情沉重，情绪烦躁，非常痛苦。因此，哮喘患者应树立坚强意志，并加强自我保健意识。保持情绪乐观稳定每当急性发病时，首要问题是情绪必须乐观稳定，千万不要紧张，尽量使全身肌肉处在放松状态。由于心情过于紧张，会使全身肌肉处在紧张状态，氧的消耗量增加，容易加重缺氧。如心清稳定，全身肌肉也会随之松弛下来，呼吸亦渐渐趋于平稳，病人会感到轻松舒适。养成随时饮水的习惯哮喘发作时，呼吸加紧，出汗较多，体内水的需求必然较正常人为多，缺水可致使气道内分泌物变得稠粘，难以顺利喷出，呼吸道受阻，加重了缺氧并使排痰困难。因此有必要养成随时饮水的习惯，尽量多饮水。如晨起后、夜醒时、晚睡前，以及白天都要随时注意饮温开水。学会腹式呼吸腹式呼吸就是呼吸时，全身放松，用口呼气，用鼻吸气，呼气时瘪肚子，吸气时鼓肚子。呼吸要均匀、慢而细长，气沉丹田。要尽量深呼吸。通过腹式呼吸，可调动中下肺部肺泡，加强呼吸深度，能够改善肺部的换气功效与血液循环，促使全身肌肉松弛，减轻支气管痉挛，缓和喘息症状。坚持散步及慢跑锻炼通过散步及慢跑的锻炼，能够改善和增强肺部呼吸功效，使肺泡能有足够的活动，有效地增强肺组织弹性，提高肺泡张开率，从而增加肺活量。由于散步与慢跑均含有时间长、速度慢、距离远的特点，呼吸加深、加紧，肺肌上下运动，增进血液循环，增强心肺功效，致使小支气管扩张，进而增加氧气的吸入与交换，增进新陈代谢，提高免疫力及抗病能力。同时，锻炼时全身都处在放松状态，小支气管痉挛亦随之缓和，哮喘症状亦得到改善。哮喘-治疗哮喘外贴用药办法：急性期用益气贴2片，贴于前胸与后背各1片，每天贴敷1次累计5小时。缓和期用益气贴1片，贴于前胸与后背各1片，每天贴敷1次累计5小时。1个月1个疗程。当症状逐步消失后，巩固一段时间。功效：改善呼吸功效。合用：对长久打针吃药效果不抱负者，非常适合。如婴幼儿哮喘。或老年人哮喘。治疗哮喘小偏方茯苓大枣粥治哮喘偏方用药：茯苓粉90克，红枣10枚，粳米150克，精盐、味精、胡椒粉各适量。制使用方法：将\o"粳米"粳米、大枣淘洗干净，与茯苓粉一同放入砂锅内加水适量，大火烧沸，改用文火煮至粥熟，调入精盐、味精、胡椒粉即成。每日1剂，2次分服。功效：补中益气，健脾利水。用治肺肾两虚型哮喘症，症见咳嗽气短，动则气促，腰酸耳鸣等。哮喘-预后大多数接受恰当治疗的患者一生都能够保持正常或者近乎正常的肺功效。早期开始吸入皮质激素能否延缓肺功效的下降，尚有争议。

预后不良的危险因素：

1、吸烟

2、需要大剂量用药

3、控制不佳，频繁急性发作，甚至需要收入ICU

4、FEV1低

直接死于哮喘的病例较少，并且，随着治疗技术的进步，死亡率进一步下降。重要的死亡风险涉及：

1、既往有严重哮喘发作

2、未接受皮质激素治疗

3、哮喘控制不佳，需要频繁吸入缓和发作药

哮喘-饮食营养原则支气管哮喘患者的\o"饮食"饮食宜清淡，少刺激，不适宜过饱、过咸、过甜，忌生冷、酒、辛辣等刺激性食物。2过敏性体质者宜少食异性蛋白类食物，一旦发现某种食物确实可诱发患者支气管哮喘发病，应避免进食，宜多食植物性大豆蛋白，如豆类及豆制品等。3饮食要确保多个营养素的充足和平衡，特别应增加抗氧化营养素如β-胡萝卜素、维生素C、E及微量元素硒等。抗氧化营养素能够去除氧自由基，减少氧自由基对组织的损伤，减少支气管微量元素硒的办法防止哮喘，可见到患儿发作次数减少，通气量增加。β-\o"胡萝卜素"胡萝卜素、\o"维生素"维生素C、E在新鲜蔬菜及水果中含量丰富，微量元素\o"硒"硒在海带、\o"海蜇"海蜇、大蒜中含量较丰富。

4避免呼吸道感染，调节免疫功效亦很重要，应注意季节性保暖，婴儿应以母乳为主，母乳中含分泌型免疫蛋白抗体，能增加呼吸道的抵抗力。5经常吃食用菌类能调节免疫功效，如香菇、蘑菇含香菇多糖、蘑菇多糖，能够增强人体抵抗力，减少支气管哮喘的发作。哮喘-哮喘的并发症急性并发症1、\o"猝死"猝死猝死是支气管哮喘最严重的并发症，因其经常无明显先兆症状，一旦忽然发生，往往来不及急救而死亡。哮喘猝死的重要因素可归纳为：(1)特异性超敏反映:由于气道处在高敏状态，特异性或非特异性刺激，特别是进行气道反映性测定时，可引发严重的喉、气管水肿和广泛支气管痉挛，使气管阻塞窒息或诱发严重的心律失常甚至心跳骤停而死亡。(2)闭锁肺:可由于广泛痰栓堵塞支气管或异丙肾上腺素的副作用。后者系因该药代谢的中间产物3-甲氧异丙肾上腺素，不仅不能兴奋

β受体，并且还能起β受体阻滞作用，引发支气管平滑肌痉挛而使通气阻滞。(3)致命的心律失常:可由严重缺氧，水、电解质和酸碱失衡引发，也可由药品使用不当引发，如并发心力衰竭时应用洋地黄、支气管舒张时应用β受体剂、氨茶碱等。如果静注氨茶碱，血浓度>30mg/L时，能够诱发快速性心律失常。(4)支气管哮喘的暴发发作:往往来不及用药而死亡，机制未明。(5)错误应用麻醉药或镇静药应用不当：麻醉药可引发呼吸克制甚至骤停，有些镇静药对呼吸中枢也有明显的克制作用，如巴比妥类、氯丙嗪类。一旦出现猝死，应立刻建立人工气道，进行人工通气，同时或相继对心脏、大脑等重要脏器进行对应有效的解决。2、下呼吸道和肺部感染

据统计，哮喘约有半数系因上呼吸道病毒感染而诱发。由此呼吸道的免疫功效受到干扰，容易继发下呼吸道和肺部感染。因此，应努力提高哮喘患者的免疫功效，保持气道畅通，去除气道内分泌物，保持病室清洁，防止感冒，以减少感染;一旦有感染先兆，应根据细菌和药敏选用适宜抗生素治疗。3、水电解质和酸碱失衡

由于哮喘发作，缺氧、摄食局限性、脱水，心、肝特别是呼吸和肾功效不全，经常并发水、电解质和酸碱失衡，些均是影响哮喘疗效和预后的重要因素。要努力维持水、电解质和酸碱平衡，每天甚至随时监测电解质和进行动脉血气分析，及时发现异常，及时解决。4、气胸和纵隔气肿

由于哮喘发作时气体潴留于肺泡，使肺泡含气过分，肺内压明显增加，慢性哮喘已并发的肺气肿会造成肺大泡破裂，形成自发性气胸;应用机械通气时，气道和肺泡的峰压过高，也易引发肺泡破裂而形成气压伤，引发气胸甚至伴有纵隔气肿。5、呼吸衰竭

严重哮喘发作通气局限性、感染、治疗和用药不当、并发气胸、肺不张和肺水肿等，均是哮喘并发呼吸衰竭的常见诱因。一旦出现呼吸衰竭，由于严重缺氧、二氧化碳潴留和酸中毒，哮喘治疗加困难。要消除和减少诱因，防止发生;发生后要按呼吸衰竭急救。6、多脏器功效不全和多脏器衰竭

由于严重缺氧、严重感染、酸碱失衡、消化道出血及药品的毒副作用，重症哮喘常并发多脏器功效不全甚至功效衰竭。要防止和纠正上述诱因，主动改善各重要脏器的功效。远期并发症1、发育不良和胸廓畸形

小朋友哮喘，经常引发发育不良和胸廓畸形，究其因素是多方面的，如营养局限性、低氧血症、内分泌紊乱等，有报告长久全身使用皮质激素的患儿，有

30%发育不良。

2、

慢阻肺、肺动脉高压和慢性肺心病

其发病与哮喘引发的长久或重复气道阻塞、感染、缺氧、\o"高碳酸血症"高碳酸血症、酸中毒及血液粘稠度增高等有关。哮喘-误区1．把变态反映性气道炎症误认为细菌感染性炎症而滥用抗生素2．把咳嗽变异性哮喘当作

“支气管炎”而误诊误治3．把心功效不全引发的慢性气喘

误认为是支气管哮喘4．不重视对哮喘患者和家眷

的教育和心理疏导5．不重视应用袖珍式峰速仪

监察哮喘病情和临为什么哮喘重复发作会造成\o"肺气肿"肺气肿?支气管哮喘发作时，由于支气管平滑肌痉挛，粘膜水肿，分泌物增多造成支气管形成不完全阻塞，吸气时，吸气肌收缩，胸廓扩大，气体尚能进入肺泡；呼气时，气管闭陷，气道阻力进一步升高，肺泡内气体不能充足排出而使整个肺逐步膨胀。但肺泡弹力纤维及支气管平滑肌并无病理损害，此时如果支气管痉挛能缓和，则肺内气体能够排出，患者能够完全恢复，因此，支气管哮喘是可逆性的。如果长久重复发作，会致使：①支气管及细支气管乎滑肌增殖性肥大，细支气管形成器质性狭窄；②支气管腺体增生肥大，分泌大量粘稠物质，\o"阻塞细支气管"阻塞细支气管；③细支气管壁软骨破坏，失去正常的支架作用，吸气时，支气