论增水行舟与阴虚血瘀证治

论增水行舟与阴虚血瘀证治

“轻水”一般指滋阴、生津、润肠排便。阴血亏虚、津液匮乏导致肠燥便秘,中医称为“无水舟停”,而“增水行舟”便是针对此病机而设。清代余听鸿《诊余集》曰:“人之大便不通,如河道之舟不行。”“如河中水涸,舟不得行,当进以养血润肠药。”然而,滋阴润肠通便仅为增水行舟的应用之一,随着临床诊疗的深入发展,这一治则的应用范围不断扩大,临床已不仅局限于便秘的治疗。笔者认为凡滋阴生津以祛除有形之邪的治法,均属于增水行舟的范围。1多加阴津,通利利益指滋阴与活血并行,养阴生津,活血化瘀,用以治疗阴虚血瘀的病证。阴虚燥热内盛,常煎灼血中津液,使脉道枯涩,血黏涩滞易于成瘀。周学海《读医随笔》言:“津液为火灼竭,则血行愈滞”。若津液充盛,阴血充足,则血脉滑利,血行畅达。《读医随笔》曾明确指出:“夫血犹舟也,津液水也。医者于此,当知增水行舟之意。”故滋阴以活血体现了增水行舟的意蕴。临床上许多病症存在阴虚血瘀的病机,如中风、动脉硬化等,滋阴活血为临床常用的重要治则。然而笔者认为,在临床治疗中不仅是阴虚血瘀证,其他各种血瘀证的治疗都应注意滋阴,滋阴有利于活血。病机有两个方面。第一,血瘀证本身常存在阴虚潜在的病理变化。瘀血为阴血凝结而成,其形成本身也就是阴血耗损的过程。瘀血乃有形之物,常阻滞气机,使阴津失布,机体失养,日久而成阴虚之证。瘀阻日久又可化热化火,灼伤阴津,如《成方便读》所言:“瘀血之处,必有伏阳”。总之,瘀血凝结,致阴血耗伤;瘀血阻滞,使阴津失布;瘀血久积,可化热伤津,均可致阴虚。故《柳选四家医案》云:“凡有瘀血之人,其阴已伤”。第二,阴津充足为血脉畅行的重要条件。《读医随笔》说:“人身气脉一动,周身百脉涌应,其中必有津以濡之,故能自然无碍也。”“津亦水谷所化,其浊者为血,清者为津,以润脏腑、肌肉、脉络,使气血得以周行通利而不滞者。凡气血中不可无此,无此则槁涩不行矣。”故滋阴生津对于活血化瘀通脉具有重要作用,有的医家甚至提出“瘀血之治,法当滋阴”。2阴虚生痰,上闭清露指滋阴生津,祛痰化浊,用以治疗阴虚痰湿内盛的病证。如久病咳喘,或老年人咳喘,常存在阴虚痰盛的病机,症见咳喘痰多,痰黏难咳,口燥咽干,五心烦热,大便干结,舌红少苔,或舌苔白厚而腻,脉细滑而数等。张景岳的金水六君煎便是滋阴化痰的代表方剂。一般而言,滋阴容易助湿生痰,若痰湿壅盛当慎用滋阴之品。然而名医方药中曾指出,阴虚而生痰湿者,治疗当求其本,必须滋阴,不能被“痰湿忌滋忌润”所拘。方老治一患者,老年男性,急性心梗救治后胸闷不适,腹胀,口干,大便干硬如羊屎,舌暗红,舌苔黄腻。方老结合患者2年前结肠癌术后化疗、放疗的病史,认为患者气阴大伤,夹痰夹瘀,应用加味一贯煎:南北沙参、天冬、麦冬、生地黄、当归、川楝子、姜黄、郁金、薄荷、延胡索等,治疗2个月诸症俱消。曾有医家对患者舌苔黄腻而应用大量滋阴药感到难以理解,方老引汪蕴谷《会心录》所言:“确知其为阴虚生湿也,须壮水补阴,则真水运行而邪湿必无容。”故治疗中未用一味化痰化湿药,但行滋阴之治,其痰湿自化。在临床治疗中有时患者全为一派痰浊壅盛的表现,甚至并无明显阴虚征象,而应用滋阴之药反取得意想不到的效果。如当代名医裘沛然治一患者,咳嗽痰喘甚剧,胸脘窒闷异常,腹胀不思饮食,白腻厚苔满布于舌。病已半年,倍尝中西药无效。前医均认为土阜湿盛,酿痰阻肺,气机壅滞。然通阳运脾、燥湿畅中、温肺肃降、理气祛痰之剂愈进,其病愈剧。裘氏亦感棘手,勉为处方金水六君煎,其中用熟地黄45g,当归30g。不料服药3剂胸闷渐宽,渐思进食;7剂后咳喘减轻,痞胀竟消,胃纳大增;又服7剂痊愈。可见滋阴有时不仅不会助湿生痰,反而有利于祛痰。探其机制,乃因痰为津液凝结形成,《赤水玄珠》曰:“津液者,血之余,行乎脉外,流通一身,如天之清露。”若阴津充盛,得以敷布,则如“雾露之溉”,濡润周身;若阴津匮乏,则津液黏滞,不能流布周身,易于停滞为痰。《医学正传》谓:“津液稠黏,为痰为饮”。机体阴津愈亏,痰浊愈胶结难化,故滋阴生津有利于化痰。《读医随笔》说:“津盛则痰有所载,而滑利易出也。”所言即为增水行舟之意。3尿石症的治疗指滋阴生津,排石驱石,一般用以治疗胆石症、尿石症等兼有阴虚者。笔者认为即便没有明显的阴虚表现,在结石治疗中亦应注意滋阴生津。例如对于胆石症的治疗多以疏肝利胆、清利肝胆湿热为法。然而过分苦寒清利容易损伤肝阴,对于患病日久,肝阴不足,或素体阴虚的患者,更非单纯清利所宜。尤其肝体阴用阳,在病理情况下,肝之阳用易过极,肝之体阴常不足,易于形成阴血亏虚的病理变化。且肝属木,为刚脏,赖阴血以滋养,方使其刚劲之质得为柔和之体。肝之阴血不足,愈使肝失柔和条达,肝脉枯涩拘急,不利于结石排出。故在胆石症尤其是肝内胆管结石的治疗中应时时注意顾护阴血,甚至滋养阴血以助结石排出。泌尿系统结石属中医学石淋范畴,认为多因下焦湿热蕴结、熏蒸,日久煎熬而成石,治疗常清利湿热,通淋排石。当代名医岳美中认为,若湿热久踞下焦,灼伤阴络,则非单纯苦寒清利所宜,若勉为其用必更损阴液,此时应利水渗湿与清热养阴并进,对此岳老善用猪苓汤。笔者认为,不仅是对尿石症兼有阴虚者,而是在整个尿石症的治疗中,都应注意滋阴生津,增水以行舟。在尿石症的治疗中,利尿通淋为常用的重要治则,具有多方面的意义:其一,通过利尿可以冲移结石;其二,利尿可以促进输尿管蠕动;其三,利尿使尿量增多,可间接溶石。然而小便为津液所化生,欲利尿必须机体津液充盛,方使小便化源充足,故对尿石症的治疗应在利尿通淋化石的基础上配合补益肾水。壮水行舟,并不仅仅适用于结石有阴虚者。猪苓汤作为治疗尿石症的有效方剂,具有利水清热养阴的功效,利水而不伤阴,滋阴而不敛邪,体现了增水行舟的治则。日本23所大学医学部泌尿科组成的研究协作组应用猪苓汤治疗尿路结石1369例,治疗后排石者1062例,排石率为75%。铃木氏等应用猪苓汤治疗输尿管结石52例,连续服药1个月以上,排石患者41例。小川氏对造模形成草酸钙肾结石的大鼠,用含有猪苓汤提取物的饲料进行喂养,结果显示可明显抑制结石形成,并使肾组织中草酸含量明显降低。阿胶、滑石为猪苓汤中的重要药物,方有执《伤寒论条辨》言:“阿胶、滑石滑泽以滋润”。《古今名医方论》认为:阿胶“于肾中养阴”,滑石“于胃家养阴”,“特用阿胶、滑石以润之,是滋养无形,以行有形也”。可见增水行舟对于尿石症治疗的重要意义,已为临床和实验研究证实。4瓜、血清、气滞阴血黄疸的形成与湿邪关系密切,《金匮要略》指出:“黄家所得,从湿得之”,“诸病黄家,但利其小便。”然而慢性重症肝炎临床常见黄疸持续不退,单纯清利肝胆湿热有时疗效不佳。著名肝病专家汪承柏教授认为此与胆红素排泄障碍密切相关,为血瘀血热,热毒蕴结血分而致,故在大剂量应用凉血活血、清热解毒药的基础上,常配伍大剂葛根、瓜蒌。汪承柏认为瘀热阻滞日久,往往暗伤阴血,患者常见午后潮热、口燥咽干、舌红无苔等。葛根具有升发清阳、生津止渴的作用。瓜蒌虽临床一般多用于化痰,但还有滋阴生津的作用。《本草述》称:“栝楼实,阴厚而脂润”。《医学衷中参西录》言:瓜蒌“若但用其瓤,最善滋阴,润燥,滑痰,生津。”汪承柏认为,瓜蒌生津润燥之功,对于肝病之肝郁、肝燥尤为相宜。《重庆堂随笔》说:“栝楼实,润燥开结,荡热涤痰,夫人知之;而不知其舒肝郁,润肝燥,缓肝急之功有独擅也”。对于黄疸的治疗,《金匮要略》曾言:“诸黄,猪膏发煎主之。”其中猪膏具有润燥的作用。清代医家沈金鳌《杂病源流犀烛》有沈氏黑疸方:茵陈蒿四两,捣取汁一合,栝楼根一斤,捣取汁六合,冲和,顿服之。沈氏言此方乃从《简便方》单用栝楼根汁治黑疸演化而来。栝楼根即天花粉,与瓜蒌、葛根同属一类,功能养阴生津润燥,可见古代医家对于黄疸的治疗亦十分重视润燥,它们在黄疸的治疗中实寓有增水行舟之意。由于黄疸为垢积之邪,故治疗不同于一般养阴生津,而是选用益阴而不滞,生津而不腻,且具有升发、滑利之性的药物。5治疗增水行舟的疗效增水行舟属于攻补兼施、扶正以祛邪的治法,一般