2023年版成人机械通气患者俯卧位护理解读

2023成人机械通气患者俯卧位护理

-中华护理学护理团体标准解读Nursingcareofpronepositioninadultpatientswithmechanicalventilation呼吸与危重症医学科XXX本文件规定了成人机械通气患者俯卧位的基本要求、评估、实施要点、俯卧位期间护理及并发症预防。本文件适用于各级各类医疗机构成人重症监护室的注册护士。范围目录1术语和定义2缩略语3基本要求4评估5实施要点6俯卧位期间护理7并发症预防1术语和定义1\术语与定义俯卧位proneposition,PP一种俯卧于床上的体位姿势。机械通气mechanicalventilation自然通气和（或）氧合功能出现障碍时，运用器械（主要是呼吸机）恢复有效通气并改善氧合的方法。1\术语与定义俯卧位通气pronepositionventilation,PPV[1]马荣华,潘青,季云,等.俯卧位通气对急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征患者临床疗效影响的Meta分析[J.中国实用护理杂志，2010，2(9):71-74.[2]KotsisVT,PitirigaVCH,StabouliSV,otal.Carotidarteryintima-mediathicknesscouldpredictthepresenceofcoronaryarterylesions[J].AmJHypertens,2005,5(18):601-606.利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在PP进行机械通气[1]主要用于改善ARDS患者的氧合，降低气道峰压[2]。其机制利用重力作用，增加前胸部的血流量和背部的通气量，改善气体交换。1\术语与定义病理生理效应促进塌陷肺泡复张改善通气血流比改善呼吸系统顺应性利于痰液引流俯卧位通气对循环系统影响1\术语与定义俯卧位后，解剖位置上位于心脏下方受心脏压迫的肺叶体积缩小，部分被心脏压迫的萎陷肺泡复张。01.促进塌陷肺泡复张俯卧位通气患者需要镇静甚至肌松，有利于膈肌松弛，跨膈压降低，促进部分背侧肺泡复张，增加气血交换面积。1\术语与定义02.改善通气血流比俯卧位时肺内血流重新分布，腹侧区域血流增加，通气减少；背侧区域血流减少，通气增加；通气血流比明显改善。03.改善呼吸系统顺应性俯卧位时，背侧肺通气区域由重力依赖区转变为非重力依赖区，顺应性增加。肺泡通气更"均一"，总的肺顺应性增加。仰卧位俯卧位1\术语与定义仰卧位俯卧位05．俯卧位通气对循环系统影响

减少心脏压迫，可增加有心脏前负荷储备功能患者的心输出量。04．利于痰液引流机械通气患者由于体位及镇静肌松药物的使用，深部痰液难以得到有效引流，俯卧位时，由于重力的作用，痰液引流更为充分。2缩略语2\略缩语BPSCRRTCPOTRASSSASECMO连续肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy）Richmond镇静-躁动评分（RichmondAgitation-sedationScale）重症监护疼痛观察量表（Critical-carePainObservationTool）体外膜肺氧合(extracorporealmembraneoxygenation)镇静-躁动评分（Sedation-agitationScale）行为疼痛量表（BehavioralPainScale）2\略缩语评分描述定义+4有攻击性有暴力行为+3非常躁动试着拔出呼吸管,胃管或静脉点滴+2躁动焦虑

身体激烈移动，无法配合呼吸机+1不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微的移动0清醒平静清醒自然状态-1昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒-2轻度镇静无法维持清醒超过十秒-3中度镇静对声音有反应-4重度镇静对身体刺激有反应-5昏迷对声音及身体刺激都无反应Richmond镇静-躁动评分RASSRASS是根据具有心理测验性质的镇静评分表进行评估躁动与镇静。RASS评分是用于评估ICU患者镇静程度的有效指标；一般镇静目标为浅镇静-2分～+1分，浅镇静能减少患者ICU住院时间，能缩短机械通气时间、有利于检测谵妄并及时处理、有利于患者早期活动及功能锻炼。2\略缩语Riker镇静和躁动评分SAS分值描述定义7危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静，容易唤醒，服从指令3镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟2\略缩语项目0分1分2分1.面部表情没有肌肉紧张，放松的皱眉，面部肌肉紧张除以上表情外，双眼紧闭2.身体运动安静平躺/侧卧，正常体位动作慢而小心，按摩疼痛部位拉管道，企图坐起或下床四肢活动剧烈，不听指令，攻击工作人员3.四肢肌肉紧张度被动运动时无阻力被动运动时有阻力，紧张僵硬被动运动时阻力非常大，无法完成肢体伸缩运动4a.人机同步（针对气插/气切者）呼吸机报警次数少，易耐受呼吸机报警可自动停止，虽咳嗽但可耐受报警频繁，人机对抗4b.发声（针对无气插/气切者）没有声音或说话时音调正常叹气或呻吟哭泣或呜咽项目1分2分3分4分面部表情放松部分紧张完全紧张扭曲上肢运动无活动部分弯曲手指、上肢完全弯曲完全回缩通气依从性（插管）完全能耐受呛咳，大部分时间能耐受对抗呼吸机不能控制通气发声（非插管）无疼痛相关发声呻吟《3次/分且每次持续时间《3s呻吟〉3次/分或每次持续时间〉3s咆哮或使用“哦”、“哎呦”等言语抱怨，或摒住呼吸重症监护疼痛观察量表COPT（疼痛干预＞2分）行为疼痛量表BPS（疼痛干预＞4分）3基本要求3\基本要求01应遵医嘱对机械通气患者实施俯卧位技术。02每次实施俯卧位操作时，均应有医生在场03应备好急救设备和急救药品04护理有呼吸道传染性疾病的患者时，隔离要求和操作者的自我防护应符合WS/T311的规定。4评估4\评估评估生命体征机械通气镇静镇痛插管固定管路压力性损伤气道通畅01生命体征应评估患者的生命体征、血氧饱和度等。俯卧位机械通气02机械通气应评估机械通气模式、潮气量、气道压力、报警限设置等参数。03压力性损伤应使用风险评估量表评估压力性损伤的风险，高风险部位应使用减压工具或器械进行保护。4\评估从患者体型、大小便控制、皮肤类型、运动、性别、年龄、食欲以及特殊危险(包括组织营养不良、神经功能缺陷、主要手术/创伤和用药情况多方面进行评估，累计评分：≤10分为无危险，11~14分为轻度危险15~19分为高度危险20分以上为极度危险压力性损伤评估4\评估额头脸颊、鼻子、下巴、锁骨、肩膀、肘部、胸廓、生殖器、膝盖脚背、脚趾等。俯卧位最易受压部位聚氨酯泡沫敷料4\评估防压脂肪垫4\评估04管道应评估患者的管路种类及固定情况，宜夹闭尿管、胃管等非紧急管路。010203040506血管导管及监测导线

预留足够长度，理顺，沿置管方向置于身体一侧导管固定方案胸引管

双钳夹闭(排气管除外)，引流瓶提至床上，置于对侧腹引管

固定夹闭，引流袋置于同侧侧面，妥善固定CRRT/ECMO

弹力绷带固定于腿部，导管置于两腿中间导尿管

夹闭，置于两腿中间鼻饲管

夹闭封管4\评估A05镇静应使用RASS或SAS表评估患者的镇静状态，维持RASS评分-3～-4分或SAS评分2分。06镇痛应使用CPOT或BPS评估患者的镇痛状态，维持CPOT评分0分或BPS评分3分。08气道通畅应充分清理口鼻腔、气道分泌物，呼吸机纯氧通气2min。07气管插管固定应保持气道通畅，双重固定气管插管，维持气囊压力25～30cmH2O。5实施要点5\实施要点电极片翻身单软枕减压敷料

物品准备5\实施要点01

应由至少5名操作者执行，人员分工及职责参见附录A。操作流程参见附录B。若患者正在接受CRRT、ECMO等治疗，宜增加操作者1～2名。02宜选择最重要管路的对侧作为翻身方向。5\实施要点04

翻身过程中，应由1号位操作者发号施令，指挥整个翻身过程。03

应去除患者前胸位置的电极片，宜保留有创血压和血氧饱和度监测。翻身过程中，应实时监测血氧饱和度、心率及血压。5\实施要点1205

将患者置于平卧位，左右双侧同时夹心式卷曲翻身单并固定患者。06

将患者向翻身方向对侧平移至床沿；由平卧位调整为90°侧卧位；由90°侧卧位调整为俯卧位。3455\实施要点仰卧位到俯卧位的翻身操作流程附录B5\实施要点07080910在背部对应位置贴电极片进行持续心电监护。应确定人工气道固定通畅，并保持有效通气。应开放所夹闭的管道，保持全身管道的通畅及固定。体位摆放参见附录C。5\实施要点患者头偏向一侧，面部同侧上肢应平于或稍低于肩的高度、肘部自然弯曲、掌心朝向床面、保持肩关节外展且前举不超过90°，后枕部同侧上肢平行置于身体侧方双小腿下垫软枕，膝关节使用减压工具保护，足趾避免受压俯卧位机械通气期间体位摆放示意图（附录C）6俯卧位期间护理6\俯卧位期间护理04010502030606

应避免眼球受压，眼睑应保持闭合。01应保持头偏向一侧，充分暴露人工气道，密切观察人工气道通畅情况。

02应持续监测患者心率、呼吸、血压、血氧饱和度，每1h观察并记录患者意识、瞳孔、呼吸机参数。03

应使用RASS或SAS评分量表监测患者的镇静深度，维持RASS评分为-3～-4分或SAS评分为2分。04应使用CPOT或BPS评分量表监测患者的镇痛深度，维持COPT评分为0分或BPS评分为3分。05宜调整患者体位为头高脚低斜坡卧位，床头抬高10°～30°。7并发症预防7\并发症预防1非计划性拔管2反流与误吸3压力性损伤4血流动力学紊乱并发症7\并发症预防-非计划拔管01翻身前，应检查管路固定情况。02管路应预留足够的长度，必要时使用延长管。03翻身过程中，操作者动作应保持同步，避免不必要的管路牵扯。04翻身结束后，应立即检查所有管路是否固定且通畅。05俯卧位机械通气期间，宜每2h检查管路固定情况。7\并发症预防-反流与误吸01020301使用肠内营养的患者，翻转至俯卧位前，应暂停肠内营养，并监测胃残余量。俯卧位机械通气期间，应避免腹部受压，每次调整体位后均需检查腹部受压情况0203宜使用幽门后喂养。7\并发症预防-压力性损伤01应每2h观察压力