心梗的临床表现诊断和治疗

一、心梗的临床体现.1、先兆

50％～81.2％患者在发病前数日有乏力,胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，其中以新发生心绞痛(初发型心绞痛）或原有心绞痛加重（恶化型心绞痛）为最突出。心绞痛发作较以往频繁、程度较剧、持续较久、硝酸甘油疗效差、诱发因素不明显。同时心电图示ST段一时性明显抬高（变异型心绞痛）或压低,T波倒置或增高(“假性正常化”)即前述不稳定型心绞痛状况，如及时住院解决（参见本节“心绞痛"），可使部分患者避免发生MI。2、症状疼痛：

是最先出现的症状，多发生于清晨,疼痛部位和性质与心绞痛相似，但诱因多不明显，且常发生于安静时，程度较重，持续时间较长，可达数小时或更长，休息和含用硝酸甘油片多不能缓和。患者常烦躁不安、出汗、恐惧，胸闷或有濒死感。少数患者无疼痛，一开始即体现为休克或急性心力衰竭.部分患者疼痛位于上腹部，被误认为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症；部分患者疼痛放射至下颌、颈部、背部上方，被误认为骨关节痛。全身症状：

有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由坏死物质被吸取所引发.普通在疼痛发生后24～48小时出现，程度与梗死范畴常呈正有关，体温普通在38℃左右，极少达成39℃,持续约一周。胃肠道症状：

疼痛激烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛,与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量减少组织灌注局限性等有关。肠胀气亦不少见。重症者可发生呃逆。心律失常：

见于75％~95％的患者，多发生在起病1~2天，而以24小时内最多见，可伴乏力、头晕、晕厥等症状。多个心律失常中以室性心律失常最多，特别是室性期前收缩,如室性期前收缩频发(每分钟5次以上)，成对出现或呈短阵室性心动过速，多源性或落在前一心搏的易损期时（R在T波上），常为心室颤动的先兆.室颤是AMI早期，特别是入院前重要的死因。房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见,室上性心律失常则较少，多发生在心力衰竭者中。前壁MI如发生房室传导阻滞表明梗死范畴广泛，状况严重。低血压和休克：

疼痛期中血压下降常见，未必是休克。如疼痛缓和而收缩压仍低于80mmHg，有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少（＜20ml/h），神志迟钝,甚至晕厥者，则为休克体现。休克多在起病后数小时至数日内发生，见于约20%的患者,重要是心源性，为心肌广泛(40％以上）坏死，心排血量急剧下降所致，神经反射引发的周边血管扩张属次要，有些患者尚有血容量局限性的因素参加。心力衰竭：

重要是急性左心衰竭，可在起病最初几天内发生，或在疼痛、休克好转阶段出现，为梗死后心脏舒缩力明显削弱或不协调所致，发生率约为32％～48％。出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，严重者可发生肺水肿，随即可有颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭体现。右心室MI者可一开始即出现右心衰竭体现，伴血压下降。3、体征心脏体征：

心脏浊音界可正常也可轻度至中度增大；心率多增快，少数也可减慢;心尖区第一心音削弱；可出现第四心音（心房性)奔马律，少数有第三心音(心室性)奔马律；10%~20%患者在起病第2~3天出现心包摩擦音,为反映性纤维性心包炎所致;心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音，为二尖瓣乳头肌功效失调或断裂所致;可有多个心律失常。血压：

除极早期血压可增高外，几乎全部患者都有血压减少。起病前有高血压者，血压可降至正常,且可能不再恢复到起病前的水平。其它：

可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其它体征二。心梗的检测指标和诊疗原则。1、心电图心电图常有进行性的变化。对MI的诊疗、定位、定范畴、预计病情演变和预后都有协助。特性性变化ST段抬高性MI者其心电图体现特点为：ST段抬高呈弓背向上型，在面对坏死区周边心肌损伤区的导联上出现；宽而深的Q波（病理性Q波），在面对透壁心肌坏死区的导联上出现；T波倒置，在面对损伤区周边心肌缺血区的导联上出现。在背向MI区的导联则出现相反的变化，即R波增高、ST段压低和T波直立并增高.非ST段抬高性MI者心电图有2种类型：①无病理性Q波，有普遍性ST段压低≥0.1mV，但aVR导联（有时尚有V1导联）ST段抬高,或有对称性T波倒置为心内膜下MI所致。②无病理性Q波,也无ST段变化，仅有T波倒置变化。2、动态性变化ST段抬高性MI:起病数小时内,可尚无异常或出现异常高大两肢不对称的T波，为超急性期变化。数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线。数小时～2日内出现病理性Q波，同时R波减低，是为急性期变化（图3—7—8，9）.Q波在3～4天内稳定不变，后来70%～80％永久存在。在早期如不进行治疗干预，ST段抬高持续数日至两周左右,逐步回到基线水平，T波则变为平坦或倒置，是为亚急性期变化。数周至数月后，T波呈V形倒置,两肢对称，波谷锋利，是为慢性期变化。T波倒置可永久存在，也可在数月至数年内逐步恢复.非ST抬高性MI：上述的类型①先是ST段普遍压低（除aVR，有时V1导联外），继而T波倒置加深呈对称型。ST段和T波的变化持续数日或数周后恢复。类型②T波变化在l～6个月内恢复。3、定位和定范畴ST抬高性MI的定位和定范畴可根据出现特性性变化的导联数来判断。2放射性核素检查运用坏死心肌细胞中的钙离子能结合放射性锝焦磷酸盐或坏死心肌细胞的肌凝蛋白可与其特异抗体结合的特点，静脉注射99mTc-焦磷酸盐或111In-抗肌凝蛋白单克隆抗体,进行“热点”扫描或摄影；运用坏死心肌血供断绝和瘢痕组织中无血管以致201Tl或99mTc-MIBI不能进入细胞的特点，静脉注射这种放射性核素进行“冷点”扫描或摄影;均可显示MI的部位和范畴。前者重要用于急性期,后者用于慢性期或陈旧性MI。现在临床上已极少应用。用门电路γ闪烁摄影法进行放射性核素心腔造影（惯用99mTc—标记的红细胞或白蛋白），可观察心室壁的运动和左心室的射血分数，有助于判断心室功效、诊疗梗死后造成的室壁运动失调和心室壁瘤.现在多用单光子发射计算机化体层显像（SPECT）来检查，新的办法正电子发射体层显像(PET)可观察心肌的代谢变化,判断心肌的死活可能效果更加好。3超声心动图二维和M型超声心动图也有助于理解心室壁的运动和左心室功效，诊疗室壁瘤和乳头肌功效失调等。射血分数，即LVEF(Left

Ventricular

Ejection

Fractions）,是指：每搏输出量占心室舒张末期容积量的比例.人体安静时的射血分数约为55%～65％。射血分数与心肌的收缩能力有关，心肌收缩能力越强,则每搏输出量越多，射血分数也越大。4实验室检查1、起病24～48小时后白细胞可增至（10～20）×109/L，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失；红细胞沉降率增快;C反映蛋白(CRP）增高均可持续l～3周.起病数小时至2日内血中游离脂肪酸增高。2、血心肌坏死标记物增高其所长

心肌损伤标记物增高水平与心肌梗死范畴及预后明显有关。肌红蛋白起病后2小时内升高,12小时内达高峰；24~48小时内恢复正常.肌钙蛋白I(cTnI)或T（cTnT）起病3～4小时后升高,cTnI于11～24小时达高峰,7～10天降至正常，cTnT于24～48小时达高峰，10～14天降至正常.这些心肌构造蛋白含量的增高是诊疗心肌梗死的敏感指标。肌酸激酶同工酶CK—MB升高。在起病后4小时内增高，16～24小时达高峰,3~4天恢复正常,其增高的程度能较精确地反映梗死的范畴，其高峰出现时间与否提前有助于判断溶栓治疗与否成功。对心肌坏死标记物的测定应进行综合评价,如肌红蛋白在AMI后出现最早,也十分敏感，但特异性不很强;cTnT和cTnI出现稍延迟，而特异性很高，在症状出现后6小时内测定为阴性则6小时后应再复查,其缺点是持续时间可长达10~14天,对在此期间出现胸痛,判断与否有新的梗死不利。CK-MB虽不如cTnT、cTnI敏感，但对早期（＜4小时）AMI的诊疗有较重要价值.以往沿用数年的AMI心肌酶测定，涉及：①肌酶激酶(CK）、②天门冬酸氨基转移酶（AST）以及③乳酸脱氢酶（LDH），其特异性及敏感性均远不如上述心肌坏死标记物,但仍有参考价值.三者在AMI发病后6～10小时开始升高；按序分别于12小时、24小时及2～3天内达高峰；又分别于3～4天、3～6天及1～2周内回降至正常。7诊疗根据典型的临床体现，特性性的心电图变化以及实验室检查发现，诊疗本病并不困难。对老年患者，忽然发生严重心律失常、休克、心力衰竭而因素未明，或忽然发生较重而持久的胸闷或胸痛者，都应考虑本病的可能。宜先按AMI来解决，并短期内进行心电图、血清心肌酶测定和肌钙蛋白测定等的动态观察以拟定诊疗。对非ST段抬高性MI,血清肌钙蛋白测定的诊疗价值更大。三、心梗的治疗1监护和普通治疗休息：急性期卧床休息，保持环境安静.减少探视,避免不良刺激,解除焦虑。监测:在冠心病监护室进行心电图、血压和呼吸的监测，除颤仪应随时处在备用状态。对于严重泵衰者还监测肺毛细血管压和静脉压.亲密观察心律、心率、血压和心功效的变化，为适时作出治疗方法,避免猝死提供客观资料。监测人员必须极端负责，既不放过任何故意义的变化，又确保患者的安静和休息.吸氧:对有呼吸困难和血氧饱和度减少者，最初几日间断或持续通过鼻管面罩吸氧。护理：急性期12小时卧床休息，若无并发症，24小时内应激励患者在床上行肢体活动，若无低血压,第3天就可在病房内走动;梗死后第4～5天，逐步增加活动直至每天3次步行100~150m。建立静脉通道：保持给药途径畅通.阿司匹林：无禁忌证者即服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林150～300mg，然后每日1次，3后来改为75～150mg每日1次长久服用。2解除疼痛选用下列药品尽快解除疼痛：哌替啶50~100mg肌内注射或吗啡5~10mg皮下注射，必要时1～2小时后再注射一次,后来每4～6小时可重复应用，注意避免对呼吸功效的克制。痛较轻者可用可待因或罂粟碱0。03~0。06g肌内注射或口服。或再试用硝酸甘油0.3mg或硝酸异山梨酯5~10mg舌下含用或静脉滴注（参见本节“心绞痛”)，要注意心率增快和血压减少。心肌再灌注疗法可极有效地解除疼痛。3再灌注心肌起病3~6小时最多在12小时内，使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌可能得以存活或使坏死范畴缩小,减轻梗死后心肌重塑，预后改善，是一种主动的治疗方法.介入治疗（percutaneouscoronaryintervention，PCI):

含有施行介入治疗条件的医院(①能在患者住院90分钟内施行PCI;②心导管室每年施行PCI＞100例并有心外科待命的条件；③施术者每年独立施行PCI＞30例；④AMI直接PT’CA成功率在90%以上;⑤在全部送到心导管室的患者中,能完毕PCI者达85％以上）在患者达成急诊室明确诊疗之后，对需施行直接PCI者边予以常规治疗和作术前准备,边将患者送到心导管室。直接PCI：适应证为:ST段抬高和新出现左束支传导阻滞（影响ST段的分析）的MI；ST段抬高性MI并发心源性休克；适合再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌证者;非ST段抬高性MI,但梗死有关动脉严重狭窄，血流≤TIMIⅡ级。应注意：发病12小时以上不适宜施行PCI；不适宜对非梗死有关的动脉施行PCI；要由有经验者施术，以避免延误时机。有心源性休克者宜先行主动脉内球囊反搏术，待血压稳定后再施术。补救性PCI：溶栓治疗后仍有明显胸痛，抬高的ST段无明显减少者，应尽快进行冠状动脉造影，如显示TIMI0～Ⅱ级血流，阐明有关动脉未再通，宜立刻施行补救性PCI。溶栓治疗再通者的PCI：溶栓治疗成功的患者，如无缺血复发体现，可在7～10天后行冠状动脉造影，如残留的狭窄病变适宜于PCI可行PCI治疗。溶栓疗法：

无条件施行介入治疗或因患者就诊延误、转送患者到可施行介入治疗的单位将会错过再灌注时机，如无禁忌证应立刻（接诊患者后30分钟内）行本法治疗。适应证:两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0。2mV，肢导联≥0。1mV），或病史提示AMI伴左束支传导阻滞,起病时间＜12小时，患者年纪＜75岁。ST段明显抬高的MI患者年纪＞75岁,经谨慎权衡利弊仍可考虑.③ST段抬高性MI,发病时间已达12～24小时,但如仍有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者也可考虑。禁忌证：既往发生过出血性脑卒中,1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；颅内肿瘤；近期(2~4周）有活动性内脏出血;未排除主动脉夹层；人院时严重且未控制的高血压（＞180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；现在正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向；近期（2～4周）创伤史，涉及头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间(＞10分钟)的心肺复苏；近期(＜3周)外科大手术;近期（＜2周)曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术。溶栓药品的应用：以纤维蛋白溶酶原激活剂激活血栓中纤维蛋白溶酶原，使转变为纤维蛋白溶酶而溶解冠状动脉内的血栓。国内惯用：尿激酶（urokinase,UK)30分钟内静脉滴注150万～200万U。链激酶（streptokinase，SK）或重组链激酶（rSK)以150万U静脉滴注,在60分钟内滴完。重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（recombinanttissue—typeplasminogenactivator，rt—PA）100mg在90分钟内静脉予以：先静脉注入15mg,继而30分钟内静脉滴注50mg，其后60分钟内再滴注35mg（国内有报告用上述剂量的二分之一也能奏效)。用rt—PA前先用肝素5000u静脉注射，用药后继续以肝素每小时700～1000U持续静脉滴注共48小时，后来改为皮下注射7500U每12小时一次，连用3～5天(也可用低分子量肝素)。用链激酶时,应注意寒战、发热等过敏反映。根据冠状动脉造影直接判断,或根据：①心电图抬高的ST段于2小时内回降＞50％；②胸痛2小时内基本消失；③2小时内出现再灌注性心律失常；④血清cK_MB酶峰值提前出现（14小时内）等间接判断血栓与否溶解(有关溶栓治疗详见本篇第十五章)。紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术：

介入治疗失败或溶栓治疗无效有手术指征者，宜争取6～8小时内施行主动脉—冠状动脉旁路移植术。再灌注损伤：急性缺血心肌再灌注时,可出现再灌注损伤，常体现为再灌注性心律失常.多个快速、缓慢性心律失常均可出现,应作好对应的急救准备。但出现严重心律失常的状况少见,最常见的为一过性非阵发性室性心动过速，对此不必行特殊解决。4消除心律失常心律失常必须及时消除,以免演变为严重心律失常甚至猝死（见本篇第三章“心律失常")。发生心室颤动或持续多形性室性心动过速时，尽快采用非同时直流电除颤或同时直流电复律.单形性室性心动过速药品疗效不满意时也应及早用同时直流电复律.一旦发现室性期前收缩或室性心动过速，立刻用利多卡因50～100mg静脉注射,每5～10分钟重复1次，至期前收缩消失或总量已达300mg,继以1～3mg/min的速度静脉滴注维持（100mg加入5%葡萄糖液100ml，滴注1~3ml/min）。如室性心律失常重复可用胺碘酮治疗.对缓慢性心律失常可用阿托品0。5～1mg肌内或静脉注射。房室传导阻滞发展到第二度或第三度,伴有血流动力学障碍者宜用人工心脏起搏器作临时的经静脉心内膜右心室起搏治疗，待传导阻滞消失后撤除。室上性快速心律失常选用维拉帕米、地尔硫卓、美托洛尔、洋地黄制剂或胺碘酮等药品治疗不能控制时，可考虑用同时直流电复律治疗。5控制休克根据休克纯属心源性，抑或尚有周边血管舒缩障碍或血容量局限性等因素存在，而分别解决.补充血容量：

预计有血容量局限性，或中心静脉压和肺动脉楔压低者，用右旋糖酐40或5％~10％葡萄糖液静脉滴注，输液后如中心静脉压上升＞18cmH2O，肺小动脉楔压＞15~18mmHg，则应停止。右心室梗死时，中心静脉压的升高则未必是补充血容量的禁忌.应用升压药：

补充血容量后血压仍不升,而肺小动脉楔压和心排血量正常时,提示周边血管张力局限性，可用多巴胺[起始剂量3~5μg/（kg·min）］，或去甲肾上腺素2～8μg/min,亦可选用多巴酚丁胺［起始剂量3~10μg/（kg·min）］静脉滴注。应用血管扩张剂：

经上述解决血压仍不升，而肺动脉楔压（PCWP）增高，心排血量低或周边血管明显收缩以致四肢厥冷并有发绀时，硝普钠15μg/min开始静脉滴注，每5分钟逐步增量至PCWP降至15～18mmHg;硝酸甘油10～20μg/min开始静脉滴注，每5～10分钟增加5～10μg/min直至左室充盈压下降。其它：

治疗休克的其它方法涉及纠正酸中毒、避免脑缺血、保护肾功效，必要时应用洋地黄制剂等.为了减少心源性休克的病死率，有条件的医院考虑用主动脉内球囊反搏术进行辅助循环，然后作选择性冠状动脉造影，随即施行介入治疗或主动脉-冠状动脉旁路移植手术,可挽救某些患者的生命。6治疗心力衰竭重要是治疗急性左心衰竭，以应用吗啡（或哌替啶）和利尿剂为主，亦可选用血管扩张剂减轻左心室的负荷，或用多巴酚丁胺10μg/（kg·min）静脉滴注或用短效血管紧张素转换酶克制剂从小剂量开始等治疗（参见本篇第二章“心力衰竭")。洋地黄制剂可能引发室性心律失常宜慎用。由于最早期出现的心力衰竭重要是坏死心肌间质充血、水肿引发顺应性下降所致，而左心室舒张末期容量尚不增大，因此在梗死发生后24小时内宜尽量避免使用洋地黄制剂。有右心室梗死的患者应慎用利尿剂.7其它治疗下列疗法可能有助于挽救濒死心肌，避免梗死扩大,缩小缺血范畴，加紧愈合的作用，有些尚未完全成熟或疗效尚有争论，可根据患者具体状况考虑选用。β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂：

在起病的早期，如无禁忌证可尽早使用美托洛尔、阿替洛尔或卡维地洛等B受体阻滞剂，特别是前壁MI伴有交感神经功效亢进者，可能避免梗死范畴的扩大，改善急、慢性期的预后,但应注意其对心脏收缩功效的克制。钙通道阻滞剂中的地尔硫卓可能有类似效果，如有口受体阻滞剂禁忌者可考虑应用。血管紧张素转换酶克制剂和血管紧张素受体阻滞剂：

在起病早期应用，从低剂量开始，如卡托普利（起始6.25mg，然后12。5～25mg，2次/日）、依那普利（2.5mg，2次/日）、雷米普利（5~10mg，1次/日）、福辛普利（10mg，1次/日）等，有助于改善恢复期心肌的重塑，减少心力衰竭的发生率，从而减少病死率。如不能耐受血管紧张素转换酶克制剂者可选用血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂氯沙坦或缬沙坦等。极化液疗法：

氯化钾1。5g、胰岛素10U加人10％葡萄糖液500ml中，静脉滴注，1~2次/日，7～14天为一疗程。可增进心肌摄取和代