十二指肠外瘘怎样治疗

十二指肠外瘘如何治疗？*导读：本文向您具体介绍十二指肠外瘘的治疗办法，治疗十二指肠外瘘惯用的西医疗法和中医疗法。十二指肠外瘘应当吃什么药。*十二指肠外瘘怎么治疗？*一、西医*1、治疗十二指肠外瘘的治疗原则是：①尽快控制腹腔内感染，有效引流，避免残存脓肿形成;②纠正脱水，补充电解质，维护机体内环境稳定;③按不同阶段选择最佳补充营养途径;④注意瘘口解决，使之成为能被控制的瘘，增进自愈;⑤注意对重要脏器的监测并维护其功效;⑥对未能自愈的十二指肠瘘，选择有利时机施行手术治疗。1.阶段性治疗方案十二指肠外瘘总的治疗原则就是阶段性治疗，并在每个阶段增进十二指肠外瘘的治愈;在通过现有办法的尝试后，仍无法自行愈合，而腹腔粘连亦近松解时，普通是在肠外瘘发生后的6周～3个月后，在营养状态改善和腹腔感染控制后可考虑行择期拟定性手术，即十二指肠残端瘘的切除手术、十二指肠侧瘘修补术或胃十二指肠、十二指肠空肠吻合术。值得一提的是，肠外瘘的治疗特点是多个办法的综合治疗与阶段性治疗，不能指望一种办法或一种药品就能完全治愈肠瘘。应根据十二指肠外瘘所处的不同阶段及发生的并发症，选择下列治疗办法，不停调节治疗方案，不可拘泥于一种治疗手段。2.瘘口局部的解决瘘口局部解决的好坏能够直接或间接影响治疗的效果。良好的瘘口局部解决可获得减轻瘘周边皮肤糜烂、疼痛;减少周边组织的侵蚀、出血等并发症;有助于控制感染;减少肠液的流失，利于维持内稳态平衡以及营养供应的效果。而在日常的解决工作中，常未重视这一点，仍按日常的办法来解决，既付出了很大的护理力量，又不能获得良好的效果。惯用的瘘口局部解决办法有：(1)双套管负压引流：这是最基本的瘘口解决办法，能及时将溢出的肠液引流到体外，在不存在影响自愈的因素状况下，60%～70%的管状瘘经有效引流后能够愈合。如能在不同阶段及时使用生长抑素和生长激素还可进一步提高十二指肠外瘘的自愈率并缩短其自愈时间。(2)水压、管堵、黏合胶堵：经负压引流后瘘管形成，可继续使用双套管负压引流，直至瘘管愈合或等待手术。在有些病例，为让病人起床活动，减少护理工作量，恢复口服饮食，可采用水压、管堵、黏合胶堵等外堵的办法。①水压法：普通是以始终径与瘘管直径相似的导管，前端成平头状，插入瘘管，距肠壁瘘口1～1.5cm，尾端接无菌盐水滴瓶，瓶距病人高1.0m，每天均匀滴入等渗盐水1000ml，水将灌入肠腔而不沿导管外溢。因有高达1m的水压，超出了肠腔内压力，肠内容物也不能外溢，瘘管周边肉芽组织逐步生长终至愈合，犹如时使用生长激素，普通约3周瘘口就可自行愈合。②管堵法：其基本原理与办法近似水压法，但是以管径相似的盲端管塞入瘘管，肠液不能外溢，瘘管逐步愈合。时间也在3周左右。③黏合胶堵塞：是应用遇水快速凝固的a-氰基丙烯酸丁酯，胶灌于瘘管内后形成固体将瘘管堵塞。在瘘管愈合的同时，胶在2～3周时间内将自行逐步排出。黏合胶在凝聚时产生高温有灭菌的作用，且能刺激肉芽组织的生长，按瘘管的形状形成锻造的凝柱，较密合地闭塞了瘘管。(3)硅胶片内堵：唇状瘘经负压引流后，肠黏膜与皮肤愈着，不能自愈。因无瘘管，水压、管堵、黏合等办法均不能应用，但肠壁瘘口即暴露在腹壁表面，可采用硅胶片内堵的办法。硅胶片系中心部较厚(2～3mm)而周边部分甚薄(0.3～0.5mm)，直径3.0～9.0cm(或更大)，特制的圆形片，卷成筒状置入瘘内，然后任其弹起成卷筒状而将瘘口严密堵住，不再有肠内容物流出，或仅有少量黏液漏出，每天更换敷料1次即可。如漏出量较多，还可加用负压吸引。内堵效果良好的病人能够恢复日常饮食，暂行出院待状况好转后再返院接受手术治疗。这一办法的应用已使许多唇状瘘的病人能采用胃肠道营养支持。如经2～3个月仍不能自愈，则要考虑手术。不同时期有对应的治疗原则和治疗的阶段性。3.稳定病情与解决并发症(1)纠正内稳态失衡：十二指肠外瘘发生后来，由于是高位瘘，因此也多是高流量的瘘，能够快速发生内稳态失衡。应根据肠液的流失量及时从静脉补给适量的液体与电解质。流量大者每天的液体需要量能够在7000～8000ml或更多，单是肠液的流失量就可达5000～6000ml。这时应采用腔静脉置管输液，既能确保液体的输入，又可输入大量的电解质如氯化钾等。(2)出血：在尽量理解出血部位与因素的基础上采用有效的止血方法：①分流与克制肠液：漏出肠液特别是胰蛋白酶等对肠黏膜及周边组织消化腐蚀是造成出血重要因素。故克制肠液和分流胃肠、胆胰液是防止与治疗肠瘘出血的办法之一。A.用滴水双腔负压吸引管(黎氏管)主动引流液;B.予以生长抑素，克制消化液的分泌，从而减少消化液经瘘口引流。②手术与介入止血：可行再次剖腹手术缝扎出血点、X线透视指导下行选择性动脉栓塞术。③增进凝血与血管收缩：全身使用立止血，局部使用凝血酶、去甲肾上腺素溶液冲洗，碱化胃液。(3)控制感染：十二指肠外瘘并发的感染，早期以腹膜炎为主，中后期以腹腔脓肿和腹腔内脏器感染为主，如十二指肠后壁瘘引发的蜂窝组织炎与坏死，脾脓肿、胰腺脓肿等。亦有病人是在腹腔内感染的基础上发生肠瘘。肠瘘与腹腔内感染同时存在，形成恶性循环。因此对的解决腹腔感染是提高肠外瘘病人治愈率的核心。①经皮脓肿穿刺引流(PAD)：肠瘘并发的腹腔感染多是以脓肿形式存在，PAD技术是腹腔脓肿治疗的首选方法。其要点是在B超、X线透视或CT引导下经皮穿刺脓肿，明确诊疗后置管引流脓液。亦可经置管注入无菌生理盐水冲洗脓腔。对膈下脓肿、腹腔各间隙的脓肿和实质性脏器的脓肿均可使用。PAD技术可治愈单室脓肿，对多室脓肿，经重复多部位穿刺，治愈率也可达65%～9O%。对普通状况极差的肠外瘘病人均可起到临时缓和病情，改善脏器功效的目的，为进一步的手术发明时机。②再次剖腹手术与腹腔冲洗：对于极广泛的腹腔感染或脓肿穿刺引流不甚满意的十二指肠外瘘病人需再次行剖腹手术。通过手术去除感染源，去除坏死组织，去除脓液。在术中还要进行广泛的腹腔冲洗，于术后放置引流管方便于术后进行持续的负压冲洗引流。过去认为腹腔冲洗会造成感染的扩散，因此反对术中腹腔冲洗。现在认为，针对腹腔感染的腹腔冲洗必须量大、彻底。量大，即腹腔冲洗液量应达成150～200ml/kg(体重);彻底，即对腹腔的各个部位涉及各潜在间隙进行广泛的冲洗。在观察到了腹腔冲洗的好处之后，亦有作者主张多次有计划剖腹冲洗。但这一办法对脏器功效特别肺功效和肾功效的影响较大，对脏器支持水平规定较高。由于重复多次手术，造成病人分解代谢持续，营养支持也很难起到较好的作用，因此，有计划多次剖腹冲洗并不适于广泛的推广应用。任建安等通过动物实验证明了腹腔冲洗可明显减少腹腔内细菌的数繁，且对电解质无明显的影响。近3O年来的临床实践也证明，腹腔冲洗辅以术后持续的负压引流行之有效，多可达成去除感染的目的。③腹腔开放疗法：对于极为严重的腹腔感染，预计一次手术及继之的引流不能解决的感染，还可采用腹腔开放疗法，亦称腹腔造口(laparotomy)，如重症胰腺炎或严重多发伤并发十二指肠外瘘所合并的严重腹腔感染。由于严重腹腔感染引发腹内压增加出现腹腔间隙综合征(abdominalcompartmentsyndrome)也需行腹腔开放疗法。腹腔开放疗法最大的好处是开放了腹腔，缓和了腹腔内的压力，有助于防止和治疗呼吸和肾功效的障碍。由于腹腔处在开放状态，也便于在床旁去除坏死组织，直视下解决出血部位。局限性的是继发的肠外瘘和后期的腹壁缺损使后期的重建手术十分复杂。等待最后重建手术的时间平均在100天以上，最长者达8个月以上。临床施行这一方法需十分谨慎。为避免腹腔开放疗法后肠管外露造成肠外瘘和切口疝，可采用临时性的腹腔关闭技术。即在行开放疗法的同时，使用人工材料如涤纶布，聚丙烯网覆盖在敞开切口上。这样，既可达成减轻腹内压的作用，又可避免伤口无限制的扩大，防止腹壁缺损和肠外瘘的发生。对于经开放疗法后腹腔感染快速消退的肠外瘘患者，也可在确保引流畅通的状况下，短期内(7～14天)缝闭腹腔，避免持续开放疗法的局限性。后者也称为临时性腹腔开放疗法。④重视引流部位与引流方式：肠外瘘病人合并感染经久不愈的另一因素就是引流部位与方式不尽合理。有些病人仅仅由于变化了引流方式，腹腔感染问题就迎刃而解。有必要在此强调要重重视腹腔感染病人的引流。国内各级医院对于腹部手术后的引流物多个多样。但在发生肠外瘘后，某些引流手段就显得局限性。普通的乳胶管、硅胶管极易堵塞，造成引流不畅。烟卷引流在感染伊始就很难达成引流的目的，造成肠液和脓液在体内积聚，加重腹腔感染。黎介寿等使用滴水负压吸引双套管治疗肠外瘘并发的腹腔感染行之有效。其原理是变被动引流为主动引流;变单纯引流为滴水冲洗引流，可避免引流局部形成真空和导管堵塞。⑤合理使用抗生素：肠外瘘并发的腹腔感染与残存感染引流不充足、广谱抗生素的使用、重症监护病房内获得性感染和肠道菌群易位有关。因此还应重视抗生素的合理使用及免疫微生态营养。在腹腔感染手术治疗的同时要注意抗生素的合理使用。在感染初发时，可根据感染的临床特点与脓液性质及既往的治疗用药，经验性使用抗生素，同时要行有关体液的细菌培养与药敏实验。后来可根据治疗反映和细菌培养成果调节抗生素使用。对于细菌培养成果应定时进行统计分析，供经验性用药参考。在感染得到有效引流的状况下，无需持久予以抗生素以免细菌产生耐药性造成二重感染。十二指肠外瘘合并的腹腔感染与普通的腹腔感染相比，有其共性亦有其个性。肠外瘘合并的腹腔感染若不能及时解决。还会随着有出血、营养不良等并发症，且会形成恶性循环。去除感染源，治疗感染是阻断这一恶性循环的核心。诸多方法中手术治疗极为核心。这些感染解决办法也适于其它的严重腹腔感染。4.增进十二指肠外瘘自愈生长抑素在2O世纪80年代中期即应用在肠外瘘的治疗，南京军区总医院普外科早年亦有报道。近年来，任建安等根据数年来治疗肠外瘘的经验，针对肠外瘘的病理生理和生长激素的作用特点，发明性提出营养支持联合生长抑素和生长激素增进肠外瘘自愈。并进一步将生长激素应用在肠外瘘治疗的多个方面。肠外瘘发生后，由于大量肠液的丢失会引发水、电解质与酸碱紊乱和循环衰竭;肠液的丢失又使胃肠道失去吸取、消化与营养的功效而有营养不良;或是肠液污染腹腔致有严重腹腔感染与全身感染、多器官功效障碍或衰竭。因此在肠瘘早期，在引流肠液的同时，最大程度克制肠液的分泌，减少肠液的丢失与污染腹腔成为治疗的核心。应用生长抑素即可达成此目的。应用全肠外营养(totalparenteralnutrition，TPN)治疗肠外瘘始于20世纪70年代。研究成果表明TPN有减少胃肠液分泌与改善病人营养状况的作用，提高了肠外瘘的治疗效果，变化了肠外瘘的治疗方略。1985年在TPN的基础上加用了生长抑素类似物(奥曲肽0.3mg/d)，后者与TPN起到了相加的作用，可增进管状肠外瘘的愈合，缩短了肠外瘘的治疗时间，与国外文献报告相符。但长久应用奥曲肽(7天)，这一强大作用日渐消失。且国外最初的文献报告中出现瘘口虽愈合，病人却因腹腔感染而死亡的现象。南京军区总医院对此作了改善，认为控制感染、纠正内稳态失衡是肠外瘘的首要治疗环节，在引流、控制感染的基础之上，再加用生长抑素(施它宁6mg/d)，治疗获得成功，6O例的瘘口自愈率达成78.3%，未出现病人的感染加重甚至死亡的现象。除了减少肠液量，生长抑素还可减少门脉血流量，可应用于肠外瘘伴腹腔内出血特别是应激性溃疡的患者。生长激素是腺垂体分泌的一种蛋白质激素，由191个氨基酸构成，含有高度的种属特异性。随着基因工程技术的进步，重组人生长激素(recombinanthumangrowthhormone，rhGH)合成成功并正式获准在临床上应用，其增进生长与合成代谢的作用日益受到临床的重视。生长激素重要是通过胰岛素样生长因子1(Insulin-likegrowthfactor-1，IGF-1)发挥作用。IGF-1重要与IGF结合蛋白(Insulin-LikeGrowth-FactorBindingProteins，IGFBPs)相结合的形式存在。已发现6种IGFBPs，它们既是IGF-1的载体蛋白，又是IGF-1重要的调控因素。其中IGFBP-1是封闭因子，IGFBP-3是激活因子。生长激素重要是通过GH-IGF-IGFBPs发挥作用。肠外瘘病人多因手术和感染等而处在应激状态，常需解决营养、伤口愈合、高分解代谢下蛋白质合成受抑和过分的炎性反映等问题。传统的营养支持多不能逆转这种状态，人们但愿通过代谢支持和代谢调理等手段来变化这种异常的代谢状态，减少分解，增进合成，以达减轻损伤，增进机体修复的目的。生长激素即可基本满足这一规定。已注意到通过多个治疗手段尽快增进肠外瘘病人的自愈是减少肠外瘘病人并发症和死亡率，缩短住院时间，减少治疗费用的核心。如前所述，生长抑素可减少消化液分泌，缩短肠外瘘治愈时间。继之蛋白质能量营养不良上升为影响肠外瘘病人自愈的重要因素。近年来发现人工重组生长激素和TPN可增进蛋白质合成，对抗创伤引发的分解代谢，保存甚至增加瘦肉质总体(LBM)，增强体液和细胞免疫。因此有可能通过生长抑素、生长激素的序贯使用及营养支持的联合应用，达成克制肠液分泌，增进瘘口组织愈合。为此有学者设计了一增进肠外瘘自愈的方案。治疗方案的根据是，在瘘发生的早期，通过引流、全肠外营养和生长抑素(施它宁6mg/d)的使用，减少肠液的分泌与外溢，控制感染，增进管状瘘形成。接着使用生长激素(思增8U/d)以改善蛋白质合成和组织增殖，增进瘘管的缩小与闭合，最后达成瘘的自愈。成果发现使用这一办法，对术后早期发生的瘘多在1周内即可愈合，对于迁延不愈的肠外瘘也可在3周内自愈。这一办法不仅可快速增进肠外瘘的自愈，还使得多发瘘和复合瘘的自愈成为可能，如胆瘘合并十二指肠外瘘，胰瘘合并结肠瘘。也使得传统认为难以自愈的唇状瘘和结肠瘘成为可能。5.手术治疗十二指肠外瘘病人的手术可分为辅助性手术与拟定性手术。剖腹探查、引流、肠造口等辅助性治疗手术，可按需要随时进行。而那些为消除肠瘘而施行的修补、切除等拟定性手术(definitiveoperation)的手术时机选择则决定于腹腔感染的控制与病人营养状况的改善。普通在瘘发生后3～6个月进行。针对十二指肠外瘘惯用的手术有：(1)局部楔形切除缝合：是治疗十二指肠外瘘的惯用办法，效果满意。但在肠瘘发生后的早期施行如无特殊方法，在有严重感染的状况下，术后再漏的可能性极高。近年来，纤维蛋白胶(fibringlue)的应用可减少再漏的发生。(2)肠襻浆膜覆盖修补术：其原则是运用健康肠管的浆膜面覆盖于缺损肠管伤处的表面加以缝合固定。手术办法是：先修剪缝合十二指肠瘘口，然后提取一段近端空肠襻，穿过横结肠系膜的切口，将此肠襻一侧的肠壁覆盖于十二指肠瘘口缝合处，并做浆肌层的间断缝合固定，有助于十二指肠瘘口缝合处的愈合。然后再做空肠侧侧吻合。也可采用空肠Y型吻合的浆膜覆盖术。在施行空肠浆膜覆盖术中，作为覆盖物的肠管必须去除其脂肪组织，使其浆膜面的供应血管清晰可见。被覆盖肠管的缺损边沿必须新鲜，必要时予以修剪并全层间断缝合。然后把预定覆盖的肠管贴敷其上，浆肌层间断缝合1周，针距3～4mm，缝合时须距离瘘口边沿有一定的距离，使缝线穿过健康的血供良好的十二指肠壁组织，以利瘘口愈合。(3)带蒂肠浆肌层覆盖修补术：此术式的优点是取材方便、制作简朴、血运良好、抗感染和愈合能力强，另外尚有手术时对瘘口部位的肠管不需广泛游离等。可供取材的部位有胃窦部、大肠或小肠的肠段，以及肝圆韧带等。具体操作办法：先做瘘口部位肠管的局限性剥离和修剪，并缝合瘘口。如缝合有困难或缝合后会造成肠腔狭窄时，可做部分缝合。然后截取一小段(长度视瘘口大小而定)保存肠系膜血供的带蒂肠管(空、回肠均可，截取后肠两断端立刻行端端吻合)。于系膜缘的对侧将截取的肠管壁纵形剪开，将肠黏膜剔除，然后将此浆肌片贴敷于十二指肠瘘口处，用细线间断缝合固定。也可采用带胃网膜右血管蒂的胃壁浆肌瓣修补十二指肠裂口。无论采用哪种带蒂组织瓣均应有足够大，其边沿应不不大于十二指肠瘘约0.6cm以上，以防组织愈合收缩时造成十二指肠腔狭窄。由于带蒂组织瓣的制作与修补比较方便，且手术并发症少，已逐步取代较为繁琐的空肠浆膜覆盖修补术。(4)空肠、十二指肠Roux-Y吻合术：在严重的十二指肠壁巨大缺损或瘘的病例，疑有瘘口远端的十二指肠或空肠有扭曲、狭窄或梗阻存在，将会造成十二指肠腔内高压。对这类十二指肠瘘，采用普通的修补或贴敷办法，常不能获得抱负的治疗效果，此时须采用Roux-Y吻合术，才干使十二指肠腔内得到充足的减压引流，瘘口彻底愈合。具体操作办法：在距Treitz韧带25～30cm处截断空肠，将空肠远侧断端缝闭，并将此段空肠经横结肠系膜切口上提，与十二指肠瘘口做侧侧吻合，然后再将近段空肠断端与远侧空肠做端侧吻合。近侧空肠襻不适宜过长，以吻合口无张力为度。(5)肠旷置术。肠外瘘手术的成功除取决于手术时机的选择与手术方式外，还与术后防止粘连性肠梗阻、腹腔感染、术后营养支持有关。肠外瘘病人腹腔内曾有过感染、腹腔内有广泛的粘连。术后腹腔内有较大范畴的污染与粘连分离，术后产生粘连性肠梗阻与腹腔感染的可能性极大，是肠外瘘手术后再发生瘘的两个因素。肠外瘘手术结束时，可附加肠排列术以防止术后发生肠梗阻。肠外缝合固定术(Nobel’soperation)后肠系膜间有空隙，有产生肠系膜间感染的可能。同时，缝合排列后，肠管转折处可形成锐角而发生肠梗阻。肠内插管排列固定(White法)则可避免这些缺点。有学者认为从切断的阑尾残端或盲肠造口逆行插入排列管作肠排列，既可避免高位空肠部造口插管后遗的不适症状，且有助于导管的拔除。通过300余例的观察，排列管并无随蠕动退出的现象。手术结束时，以大量等渗盐水(150ml/kg)冲洗腹腔可使腹腔冲洗液的细菌数减少至10～100个/ml下列，再根据腹腔污染的程度与部位放置双套负压引流管，术后引流3～4天，能够避免术后腹腔内感染的发生。肠外瘘手术的范畴广、创伤大，术后肠功效的恢复需较长的时间。因此，术后仍需予以一段时间的肠外营养支持，直至病人能恢复口服饮食，以利病人的康复。6.营养支持(1)营养状态分析及营养支持方式的选择：营养状态分析与营养支持贯穿于十二指肠瘘治疗的整个过程，对十二指肠外瘘的治疗有着决定性的影响。一旦确诊为十二指肠外瘘，就应考虑停止进食，并准备行营养支持。①营养状态分析：营养支持前应进行患者系统的营养状态分析。由于肠瘘多发生在创伤、大手术后、重症胰腺炎及炎性肠病术后，患者多已有营养不良，或已有某些营养素的缺少如磷、锌等。应对体重、三头肌皮皱厚度及内脏蛋白等指标进行监测，也应尽量监测微量元素和能量代谢等特殊指标。营养分析的目的有2点：A.识别病人与否含有能量-蛋白质营养不良和(或)特异性营养素缺少，或有潜在的风险。B.观察后来的营养支持疗法与否合理。②营养支持方式：应由肠外瘘的类型及肠外瘘各阶段的治疗规定来决定。由于肠外瘘病人的病程长，耗费大，应尽量地选择肠内营养支持。但在肠瘘发生的早期及合并严重腹腔感染的肠外瘘病人则多采用全肠外营养。在感染得到有效的引流和肠道功效恢复时可适时开展肠内营养支持。预计能够通过非手术自愈的肠瘘患者，普通应采用胃肠外营养支持。某些特殊肠外瘘也可在实施肠内营养时达成肠外瘘的自愈。需要决定性手术的肠外瘘病人，在术前一段时间应尽量地采用肠内营养支持。长久的肠内营养支持还可改善肠道血运，增加小肠壁的厚度，减少腹腔的粘连，后者的作用可能与肠内营养增进肠道蠕动有关。对于十二指肠外瘘，可通过在瘘口远端行空肠造口早期实施肠内营养。(2)肠外营养支持：十二指肠外瘘的早期及合并严重腹腔感染时，全肠外营养支持往往是惟一的营养支持手段。也正是全肠外营养的应用大大提高了肠外瘘的自愈率与生存率。由于肠外瘘病人多合并创伤和感染等应激，必须注意营养物质供应的总量与供应比率。最佳能实际测量肠瘘病人的能量消耗如静息能量消耗(restingenergyexpenditure，REE)和营养底物氧化率，按1.1～1.2REE供应非蛋白质热卡，按1.5～2.5g/(kg·d)供应蛋白质。或按1.2～1.3REE及营养底物氧化率供应糖、脂肪和蛋白质。对于不能实际测量的肠外瘘病人可按104.6～125.52kJ/(kg·d)供应非蛋白质热卡，糖脂比可为6∶4～4∶6。对于高度应激和胰岛素拮抗的病人应适宜提高脂肪供能的比例。蛋白质供应量可按1.0～1.5g/(kg·d)。对于长久禁食和重危应激病人还应提供谷胺酰胺，为小肠黏膜、骨骼肌和免疫细胞提供能量。由于谷胺酰胺在高温高压下较易分解，完全游离的谷胺酰胺较难在临床使用，可使用丙氨酰谷胺酰胺或甘氨酰胺二肽提供谷胺酰胺。考虑到短链脂肪酸是结肠黏膜的重要能源物质并能增进结肠黏膜的增殖，已有在肠外营养中加用短链脂肪酸的文献报道。但在肠外瘘病人实施长久的全肠外营养是有一定困难的。首先是重复的感染并发症重要是导管感染，另首先是肝脏淤胆和肝功效的损害，第三是多个代谢并发症。特别是前两者往往使得全肠外营养支持无法继续。随着对肠瘘病人病理生理的认识和多个肠内营养产品的问世，肠外营养已不再是肠瘘病人的惟一营养支持办法。有些类型的肠外瘘病人已可在实施肠内营养时达成自愈，而一定时间的肠内营养支持也为进一步的手术发明了良好的条件。(3)肠内营养支持：大量动物实验证明肠内营养支持可增进肠道黏膜增殖，改善肠道免疫状态，改善肠道屏障，防止肠道菌群异位，减少重危病人的全身感染的发生率。近来提出的组织特异性营养因子、腔内营养和微生态营养均是针对肠内营养的重要性而言的。肠内营养的制品有要素膳、短肽类和整分子模式及均浆饮食。在完全丧失消化液的患者可予以纯单质形式的要素膳，以达成不经消化即可吸取的目的。但亦有文献提出要素膳只能满足营养需要，很难达成改善肠道黏膜屏障，避免菌群异位的目的。因此应尽量使用短肽类和整分子模式的肠内营养特别是含膳食纤维的肠内营养液。在实施肠内营养前应行瘘口造影和胃肠道钡餐检查，以理解瘘口的位置和胃肠道与否畅通。在肠道无梗阻时，可通过多个办法临时封闭瘘口，恢复肠道的持续性，如堵片、水压、胶堵。在肠道持续性恢复后，可通过鼻胃管实施肠内营养支持。现在，对于大多数十二指肠外瘘，可在胃肠镜的辅助下将胃肠管放置瘘口以远实施肠内营养。对于十二指肠残端瘘，则可将胃管改放置于空肠输出襻来实施肠内营养支持。如患者需要长久营养支持或前述办法无法实施肠内营养时，可行瘘口以远的空肠造口。空肠造口的办法首选原则的韦氏空肠造口(Witzelsjejunostomy)或穿刺空肠造口，后者安全有效，省时省力。近来多有文献报告使用内窥镜经皮胃造口术(percutaneousendoscopygastrostomy，PEG)和内镜经皮空肠造口术(percutaneousendoscopyjejunostomyPEJ)，如有条件值得一试。如是管状瘘，这类患者多可