晚期血吸虫病腹水型巨脾型的临床路径

晚期血吸虫病腹水型临床途径一、晚期血吸虫病腹水型临床途径原则住院流程（一）合用对象。第一诊疗为晚期血吸虫病（轻－中度腹水）者（ICD-10：B65.206）。内科药品治疗者。（二）诊疗根据。1.符合晚期血吸虫病的诊疗原则：根据中华人民共和国卫生行业原则WS261-血吸虫病诊疗原则。（1）长久或重复的疫水接触史，或有明确的血吸虫病治疗史。（2）临床有门静脉高压症状、体征，或有侏儒、结肠肉芽肿体现。（3）粪检查获虫卵或毛蚴，直肠活检发现血吸虫卵。（4）免疫学检查阳性。（5）诊疗原则：疑似病例，含有（1）和（2）。确诊病例，（1）、（2）和（3）。临床诊疗，（1）、（2）和（4）。2.有腹水的临床症状和体征，如腹胀、腹围增大，腹水征阳性。3.腹部超声或CT检查有腹腔积液。4.腹腔穿抽出腹水并送检。（三）治疗方案的选择及根据。根据《临床血吸虫病学》（人民卫生出版社，）、《临床诊疗指南－消化系统分册》（人民卫生出版社，）、《实用内科学》（人民卫生出版社，）、《消化系统疾病治疗学》（人民卫生出版社，）、《晚期血吸虫病人外科治疗救助项目管理方法》和《晚期血吸虫病人外科治疗救助项目技术方案》（卫办疾控发〔〕29号）。1.普通治疗：休息，控制水和钠盐的摄入量；2.药品治疗：护肝、利尿剂、白蛋白等；3.避免并发症：控制感染，避免上消化道出血；4.病原治疗：晚期血吸虫病腹水患者，吡喹酮列为禁忌，只有在腹水完全消失达六个月以上且病情稳定才考虑用吡喹酮杀虫。（四）原则住院日为10-15天。（五）进入途径原则。1.第一诊疗为晚期血吸虫病（轻－中度腹水）患者；2.当患者同时含有其它疾病但在住院期间不需作特殊解决，也不影响第一诊疗临床途径管理实施时，能够进入途径管理。（六）住院期间检查项目。1.入院后必须完毕的检查：（1）血型、血常规、尿常规、粪便常规+隐血；（2）肝肾功效、电解质、血糖、血氨；血吸虫免疫学检查；（3）凝血功效、输血前五项；（4）肿瘤标志物：AFP、CEA；（5）心电图、胸部正侧位片、腹部超声（涉及腹部重要脏器、门静脉、肝静脉及下腔静脉）。2.根据患者具体状况可选择：（1）腹水检查（腹水常规及生化、细胞学检查、细菌培养+药敏）；（2）胃镜、腹部CT、CTA或MRI。HBV-DNA。（七）治疗药品。护肝、利尿、提高血浆胶体渗入压及防止肝性脑病等药品。（八）出院原则。1.腹胀消失；2.腹围缩小、体重减轻；3.超声检查腹水消失；4.无严重电解质紊乱。（九）变异及因素分析。出现较严重的并发症和合并症，造成住院时间延长，住院费用增加等，按对应途径或指南进行救治，退出本途径。如疗效不佳，系顽固性腹水，可转入其它途径，如腹水回输或TIPS等。

二、晚期血吸虫病腹水型临床途径表合用对象：第一诊疗为晚期血吸虫病（轻－中度腹水）（符合ICD-10：B65.229）内科药品治疗。腹腔穿刺术(ICD9-CM-3:54.911)患者姓名：性别：年纪：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日原则住院日时间住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作完毕询问病史与体格检查，完毕入院病历及初次病程统计□拟定检查项目及制订初步治疗计划□对患者进行有关晚期血吸虫病（腹水型）的宣传教育。□上级医师查房□明确下一步诊疗计划□完毕上级医师查房统计□向患者及家眷交代病情，并订立腹腔穿刺检查同意书。□对腹水量不大或肥胖患者行超声腹水定位。□腹腔穿刺术□观察腹腔穿刺术后并发症（出血、血肿等）□完毕穿刺统计□上级医师查房□完毕三级医师查房统计□根据腹水检查成果调节治疗方案，如加用抗感染治疗等。□根据腹部血管彩超成果决定与否请有关科室会诊□评价治疗疗效重点医嘱长久医嘱：□消化内科护理常规□Ⅰ-Ⅱ级护理□低盐软食□记24小时尿量□测体重+腹围Qd临时医嘱：□血常规、血型、尿常规、大便常规+隐血□肝肾功效、电解质、血糖、血氨、输血前五项□凝血功效□AFP、CEA、□24小时尿钠排出量测定、尿钠/钾比值测定□胸部正侧位片、心电图□腹部超声（腹部重要脏器、下腔静脉、肝静脉及门静脉彩超）长久医嘱：□消化内科护理常规□一级护理□低盐软食□记24小时尿量□测体重+腹围Qd□呋塞米20mgQd□螺内酯40mgQd临时医嘱：□腹腔穿刺术□腹水常规、生化、细胞学检查、腹水培养+药敏□胃镜、腹部CT或MRI□护肝治疗□白蛋白静滴长久医嘱：□消化内科护理常规□一级护理□低盐软食□记24小时尿量□测体重+腹围Qd□呋塞米20mgQd□螺内酯40mgQd临时医嘱：□根据病情需要予以护肝、血浆静滴时间住院第1天住院第2天住院第3天重要护理工作□入院宣传教育□健康宣传教育：疾病有关知识□根据医生医嘱指导患者完毕有关检查□完毕护理统计□统计入院时患者体重和腹围□基本生活和心理护理□监督患者进行出入量及体重测量□腹腔穿刺术观察患者病情变化：神志变化、生命体征、穿刺点渗血及渗液状况、发现异常及时向医师报告并统计□对的执行医嘱□认真完毕交接班□基本生活和心理护理□监督患者进行出入量及体重测量□对的执行医嘱□认真完毕交接班病情变异统计□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.护士签名医师签名时间住院第4－6天住院第7－9天住院第10－15天主要诊疗工作□上级医师查房□完毕病历统计□评价治疗疗效，调节治疗药品（无浮肿者每天体重减轻300-500g，有下肢浮肿者每天体重减轻800-1000g，不必调节药品剂量）□上级医师查房□完毕病历统计□评价治疗疗效，调节利尿剂剂量□如为顽固性腹水，则转入腹水回输或TIPS途径□上级医师查房，拟定患者能够出院□完毕上级医师查房统计、出院统计、出院证明书和病历首页的填写□告知出院□向患者交待出院注意事项及随诊时间□若患者不能出院，在病程统计中阐明因素和继续治疗的方案时间住院第4－6天住院第7－9天住院第10－15天重点医嘱长久医嘱：□消化内科护理常规□一级护理□低盐软食□记24小时尿量□测体重+腹围Qd□利尿剂临时医嘱：□根据病情需下达□酌情复查：24小时尿钠排出量测定、尿钠/钾比值测定、肾功效、电解质测定长久医嘱：□消化内科护理常规□一级护理□低盐软食□记24小时尿量□测体重+腹围Qd□利尿剂临时医嘱：护肝白蛋白静滴纠正电解质紊乱出院医嘱：□今天出院□低盐软食□出院带药□嘱定时监测肾功效及血电解质门诊随诊重要护理工作□基本生活和心理护理□监督患者进行出入量及体重测量□对的执行医嘱□认真完毕交接班□基本生活和心理护理□监督患者进行出入量及体重测量□对的执行医嘱□认真完毕交接班□协助患者办理出院手续、交费等事宜□出院指导病情变异统计□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.护士签名医师签名晚期血吸虫病巨脾型临床途径一、晚期血吸虫病巨脾型临床途径原则住院流程（一）合用对象。第一诊疗必须符合巨脾型晚期血吸虫病诊疗原则（ICD-10:B65.205）；行巨脾切除术和或断流术（ICD-9-CM-3：41.501，38.876，42.911,54.72）。（二）诊疗根据。1.符合晚期血吸虫病诊疗原则：根据中华人民共和国卫生行业原则WS261-血吸虫病诊疗原则。（1）长久或重复的疫水接触史，或有明确的血吸虫病治疗史。（2）临床有门静脉高压症状、体征，或有侏儒、结肠肉芽肿体现。（3）粪检查获虫卵或毛蚴，直肠活检发现血吸虫卵。（4）免疫学检查阳性。（5）诊疗原则：疑似病例：含有（1）和（2）。确诊病例：含有（1）、（2）、（3）。临床诊疗病例：含有（1）、（2）、（4）。2.有巨脾、脾功效亢进症状、体征和（或）不同程度食管静脉曲张。（三）治疗方案的选择及根据。根据《临床血吸虫病学》（人民卫生出版社，）、《临床诊疗指南－外科学分册》（人民卫生出版社，）、《寄生虫病的外科治疗》（人民卫生出版社，）、《门静脉高压症的最新进展》（山东科学技术出版社，）、《晚期血吸虫病人外科治疗救助项目管理方法》和《晚期血吸虫病人外科治疗救助项目技术方案》（卫办疾控发〔〕29号）。1.单纯脾切除；2.脾切除加断流术（贲门周边血管离断术）和（或）大网膜包肾。（四）原则住院日为14-18天。（五）进入途径原则。1.第一诊疗符合巨脾型晚期血吸虫病诊疗原则；2.脾肿大Ⅱ级及Ⅱ级以上伴重度脾功效亢进（WBC＜2.0×109/L，PLT＜30×109/L）无论有无食管胃底静脉曲张者；3.脾肿大Ⅱ级及Ⅱ级以上伴中度脾功效亢进及食管胃底静脉曲张者；4.肝功效分级原则达成肝功效Child-PughA或B级，无明显心、肺、肾功效障碍或经主动治疗后可耐受麻醉和手术者。5.原则上年纪＜65岁，年纪不不大于65岁者要全方面评定谨慎考虑。（六）术前准备（1-3天）。全方面评定病人，涉及:年纪、全身状况、心、肝、肺、肾功效。重点评定肝脏储藏功效、门静脉高压症程度、出血风险以及肝脏和门静脉的血流动力学状况和心脑血管等功效。1.必须检查的项目（1）血常规、尿常规、大便常规+隐血；血吸虫免疫学检查；（2）血型、凝血功效、输血前五项、肝肾功效、电解质、血糖、血氨、AFP、HBV-DNA；（3）心电图、胸片、B超、胃镜。2.选择检查的项目（1）内镜超声检查术（EUS）；（2）影像学检查：CT血管成像（CTA）和（或）磁共振门静脉系血管成像；（3）心、肺功效；（4）骨髓细胞学检查。（七）药品选择。1.围手术期抗菌药品选择：按照《卫生部办公厅有关抗菌药品临床应用管理有关问题的告知》（卫办医政发［］38号）执行。2.根据病情选择护肝以及对症、营养支持治疗药品。（八）手术治疗。1.手术日为入院第4-5天。2.麻醉方式：全身麻醉。3.手术术式选择：单纯脾切除术；脾切除加贲门周边血管离断术和（或）大网膜包肾术。4.术中输血视状况而定。（九）术后恢复时间在术后第1-9天。1.术后复查的项目：术后必须复查的项目：血常规、肝肾功效、电解质、血氨、凝血功效、B超、胸片。2.术后可选择复查的项目：内镜超声检查术（EUS）、CT血管成像(CTA)和磁共振门静脉系血管成像（MRPVG）。3.术后重要解决：监测生命体征；普通在术后3-4天拔除腹腔引流管；维护肝功效，禁用一切对肝肾有损害的药品；营养支持治疗；应用广谱抗生素防止感染；防止或治疗腹水，维持水、电解质和酸碱平衡；监测凝血功效和血小板数量，必要时应行抗凝祛聚疗法。手术并发症的治疗。（十）出院原则。1.普通状况好，可进半流食。2.伤口愈合良好，无腹水或服利尿剂可控制。3.血小板降至500×109/L及下列。4.肝生化检查基本正常。5.没有需住院解决的并发症和（或）合并症。(十一)变异及因素分析。有影响手术实施的其它合并症或出现手术并发症，需要进行有关的诊疗和治疗，住院时间延长、费用增加者，及时退出途径。二、晚期血吸虫病巨脾型临床途径表单合用对象：第一诊疗为巨脾型晚期血吸虫病（ICD-10：B65.:205）行巨脾切除术和或断流术（ICD-9-CM-3：41.501，38.876，42.911,54.72）姓名性别年纪门诊号住院号入院日期出院日期原则住院日时间住院第1天住院第2-4天住院第5-6天主要诊疗工作询问病史与体格检查□完毕病历书写□完善检查□上级医师查房□完毕上级医师查房统计□拟定诊疗和初定手术日期□预约多个特殊检查（术前准备日）□明确诊疗□上级医师查房□改善肝脏储藏功效□术前讨论，拟定手术方案□完毕必要的有关科室会诊□病人及（或）其家眷订立手术知情同意书、自费用品合同书、输血知情同意书□术前小结和上级医师查房纪录□向病人及其家眷交待围手术期注意事项（手术日）□手术□术者完毕手术统计□麻醉师完毕麻醉统计□完毕术后病程统计□上级医师查房□向病人及（或）其家眷交待手术情况和术后注意事项重点医嘱长久医嘱：□普通外科护理常规□二级护理□低脂软食□病人既往基础用药□改善肝脏储藏功效的药品临时医嘱：□血常规、尿常规、大便常规+潜血□肝肾功效、电解质、血型、凝血功效、血氨、甲胎蛋白、多个肝炎病毒学指标检测、感染性疾病筛查□胸片、心电图、腹部超声、上消化道钡餐、胃镜长久医嘱：□普通外科护理常规□二级护理□低脂软食□病人既往基础用药□改善肝脏储藏功效的药品临时医嘱：□血红蛋白低于80g/L，输血纠正贫血□术前医嘱：明日在全麻下行脾切除或加选择性贲门周边血管离断术或加选择性贲门周边血管离断术和（或）大网膜固定术□术前1天流质饮食□手术日晨置胃管、尿管□手术日前晚口服泻药或手术日晨乳果糖灌肠□抗菌药品：术前30min使用□麻醉前用药□备血长久医嘱：□普通外科术后护理常规□禁食水□胃肠减压接负压吸引记量□尿管接袋记量□腹腔引流管接袋记量□记24h出入量□抗菌药品□其它特殊医嘱临时医嘱：□心电监护、吸氧□补充血容量□止血药品应用时间住院第1天住院第2-4天住院第5-6天重要护理工作□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评定及计划□指导病人到有关科室进行检查□上午静脉取血□术前沐浴、更衣、备皮□术前肠道准备、物品准备□术前心理护理□生命体征监测□手术后心理与生活护理□指导并监督病人术后活动□指导呼吸体位排痰病情变异统计□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.护士签名医师签名时间住院第7～8天（术后第1～3天）住院第9～14天（术后第4～9天）住院第15～18天（出院日术后第10～13天）主要诊疗工作□注意观察体温、血压等生命体征及神志□注意腹部体征、引流量及性状□上级医师查房，对手术及手术切口进行评定，拟定有无早期手术并发症和切口感染□完毕病程纪录□术后第1天拔除胃管□上级医师查房□评价肝功效、彩色多普勒超声复查，注意有无脾窝和胸腔积液、门静脉系统血栓形成，胸片复查注意有无肺部感染和胸腔积液□完毕日常病程统计和上级医师查房纪录□根据血小板水平决定与否行抗凝祛聚疗法□术后第3～4天拔除腹腔引流管□上级医师查房，拟定出院日期□告知病人及其家眷