术前准备和评估

术前准备与评定麻醉前准备与手术前准备在涵义上并无严格的区别，由于它们的目的和重要内容是相似或完全一致的，因此这两个词经常是通用的，终究使用哪一种词过完全取决于使用者的专业与习惯，麻醉医师的任务之一是参加手术前的准备，但是他们不可能独立地完毕麻醉前的全部任务，因此良好的术前准备需要麻醉医生与手术医师通力合作来完毕。在进行麻醉前准备的过程中有可能出现意见分歧，应当按照“最有助于病人”的原则协商一致，这点在解决急症手术时显得特别需要。例如，休克病人，普通需待休克得到纠正后才干进行麻醉和手术，但如果手术本身即是消除休克的手段，只能边抗休克边手术。又如对于高热急症手术，自然以减少温度为安全，但不应规定降到正常或靠近正常，普通至38.5℃，术中再禁食禁饮的目的，规定以及不进行禁食、禁饮的危害，应向病人及家眷（特别小儿家眷）解释，成人12h禁食，4h禁饮，对严重创伤，急腹症和产妇，虽距末餐进食已不不大于8h，由于胃排空延迟，亦应视作“饮胃”看待，小儿不耐饥饿，其禁食、禁饮需缩短，以防出现低血糖，≤36月禁奶和固体食物6h，禁饮2h，＞36月禁食8h,禁饮2h，如禁食延长应适宜进行静脉输液。全身状况与各器官系统的检诊一、全身状况1、精神状态①与否紧张和焦虑，预计合作程度；②理解病人对手术及麻醉的规定与顾虑；③精神症状者，应请精神科会诊。2、体温上升或低于正常，表达代谢紊乱，状况不佳，对麻醉耐受差。3、血压升高，明确因素、性质、波动范畴，同时理解治疗及疗效，与否累及心、脑、肾等器官，与否要进行解决再行手术。4、Hb＜80g/l或＞160g/l，麻醉时病人易发生休克，栓塞等危险，需在术前给纠正，＜3个月，术前Hb＞100g/l，＞3个月，Hb＞90g/l。5、血细胞比容以保持在30-35%，有利O2释放。6、WBC嗜中性粒细胞增高及ESR增快，提示体内存在急性炎症，越严重麻醉耐受越差，术前需纠正。7、血小板＜6万，凝血异常者，术前予以诊疗和纠正，现在，地区医院出现一例，血小板为6.5万，麻醉后出现硬膜外血肿而致截瘫。第三军医大以＜6.5万为禁忌，而我们医院由于骨科如脊椎手术水平有限，建议血小板＞8.5万为准。8、尿糖阳性，应考虑有无糖尿病，需进一步检查。9、尿蛋白阳性，应考虑有无肾实质病变，产科结合血压，考虑与否妊高症。10、少尿、尿闭，应考虑有严重肾衰，麻醉耐受极差，因诸多药品需肾排汇，术后易出现急性肾衰。11、基础代谢高，麻醉药用量大，氧耗大，麻醉不易平稳，反之，麻醉药用量小，麻醉耐受差，基础代谢率（%）=0.75×P+0.74×脉压-72，正常值-10∽+10%。12、凡全身状况异常或重要器官障碍，术前、中、后均可请有关学科会诊。二、呼吸系统术前有呼吸系统感染较无感染发生呼吸系统并发症高出4倍。1、急性呼吸系统感染（涉及感冒），禁忌择期手术，普通感染得到充足控制1-2周后施行，在临床上，我们医院往往以病人不发热、肺部无炎症而行手术，如急症手术，加强抗感染，同时麻醉医师避免吸入麻醉。2、肺结核（特别空调型）慢性肺脓肿，重症支气管扩张症，应警惕在麻醉中感染，沿支气管系统在肺内扩散或造成健侧支气管堵塞，或出现大出血而起窒息，麻醉时普通用双腔支气管插管，而我们医院现无双腔气管导管，有待改善。3、手术病人并存呼吸系统慢性感染和肺通气功效不全并不罕见，其中以哮喘和慢支炎并存肺气肿为常见，为减少并发症，术前应充足准备。①肺功效实验②中断吸烟2周以上③应用抗生素，治疗肺部感染④控制气管和支气管痉挛，如拟交感药及甲基黄嘌呤或应用色甘酸钠治疗哮喘及肾上腺皮质激素的应用，还应准备解决可能出现的危象。⑤胸部叩击和体位引流，雾化吸入，促使痰液排出。⑥纠正营养不良，逐步增加运动，提高肺的代偿能力。⑦治疗肺心病。4、术前普通需做肺功效实验的有：①每天吸烟＞1包②慢性咳嗽，不管有痰无痰③肥胖④支哮⑤支气管炎或肺气肿⑥神经或肌肉疾病⑦累及肋骨或胸椎的关节炎或骨骼畸形⑧全部进行胸或腹部手术的病人，涉及累及腹壁肌肉的手术，如腹壁或腹股沟的症修补术。三、心、血管系统心脏病人能否承当手术，重要取决于心血管病变的严重度和病人的代偿能力，以及其它器官受累状况和需手术治疗的疾病等，术前应含有完整的病史，如体格检查，对应的特殊检查及心功效检查统计，同为心脏病，其严重程度不同，对麻醉和手术的耐受也各异。如房间隔缺损或室间隔缺损未伴肺动脉高压，心功效较好（Ⅰ、Ⅱ级）者，其对麻醉和手术的耐受与无心脏病者并无明显差别，有些心脏病人，难以耐受血流动力学的波动，非心脏手术，则须先行心脏手术，状况改善后再行非心脏手术为宜。如重度二尖瓣狭窄。心功效分级及其意义心功效屏气实验改床体现临床意义麻醉耐受力Ⅰ级＞30S普通体力劳动负重，快速步行，上下坡无心慌、气急心功效正常良好Ⅱ级20-30S能胜任正常活动，但不能跑步或作较用力的工作，否则出现心慌、气急心功效较差解决如果对的恰当，耐受力仍好Ⅲ级10-20S须静坐或卧床休息，轻度体力活动后即出现心慌、气急心功效不全麻醉前充足准备，术中避免增加心脏负担Ⅳ级＜10S不能平卧、端坐呼吸，肺底可闻及啰音，任何轻微活动即出现心慌、气急心功效急竭耐受力极差，手术须推迟现在，临床上惯用的某些重要指标都是反映左心功效的，如CI（心指数），左室射血分数（EF）左室舒张末期压（LVEDP）1、心律失常①窦性心律不齐多见于小朋友，普通无临床重要性，窦性心律不齐是由于自主神经对窦房结节奏点的张力强弱不匀所致，迷走神经张力较强时易出现心律不齐，当心律增速时，心律多转为匀齐。但如见于老年人则可能与冠心病有关，或提示病人可能有冠心病。②窦性心动过缓注意有无药品（如β受体阻滞药，强心苷类药）影响。普通多见于迷走神经张力过高，如无症状，多不需解决。如为病态窦房结所致，则宜作好应用异丙肾上腺素和心脏起博的准备。窦性心动过缓时出现室早可在心率增快后消失，不需针对室早进行解决。有主动脉关闭不全的病人如出现心动过缓则可增加血液返流量而加重心脏负担，宜保持窦性心律于适宜水平。③窦性心动过速其临床意见决定于病因，如精神紧张、激动、体位变化、体温升高，血容量局限性，体力活动、药品影响，心脏病变等，分析引发因素后评定和解决。对发热、血容量局限性，药品和心脏病变引发者，重要应治疗病因，有明确指征时才采用减少心率的方法。④室上性心动过速多见于无器质性心脏病，亦可见于器质性心脏病、甲状腺功效亢进和药品毒性反映。对症状严重或有器质性心脏病或发作频繁者，除病因治疗外，在麻醉前控制其急性发作，控制后定时服药防止其发作。⑤早搏一过性或偶发性房早或室早不一定是病理，但如发生40岁以上的病人，特别是发生和消失与体力活动量有亲密关系者，则病人很可能有器质性心脏病，应注意对原发病的治疗，普通不影响麻醉的实施。室性早搏系频发（＞5次/分钟）或呈二联律、三联律或成对出现，或系多源性，或室早提前出现落在前一心搏的T波上（R-on-t）易演变成室性心动过速和室颤，需对其进行治疗，择期手术宜推迟。前很快，我们医院一护士的母亲做胆囊手术，并有频发性室早，经多方会诊及术前充足准备与治疗，手术安全结束。⑥陈发性室性心动过速普通为病理性质，常伴有器质性心脏病。如发作频繁且药品治疗不佳，手术需有电复律和电除颤准备。⑦心房颤动最常见于风心病、冠心病、高心病、肺心病等可致严重心流动力学紊乱，心绞痛、昏厥，体循环栓塞和心悸不适。如果不适宜进行或尚未进行药品复律或电复律治疗，麻醉前宜将心室率控制在80次/分钟左右，最少不适宜＞100次/分钟。⑧传导阻滞A、右束支传导妨碍滞多属良性，普通无心肌病，手术与麻醉可无顾虑。B、左束支传导阻滞多提示有心肌损害，常见于动脉硬化高血压、冠心病患者，普通不致产生血流动力学紊乱。C、双分支阻滞涉及右束传导妨碍滞合并左前分支或左后分支妨碍滞左束支传导妨碍滞，多为前者。左前分支较易阻滞，左后分支较粗，有双重血供，如出现妨碍滞多示病变重。双分支阻滞有可能出现三分支妨碍滞或发展为完全性房室传导阻滞。对这类病人宜有心脏起搏准备，不适宜单纯依靠药品。D、Ⅰ度房室传导阻带普通不增加麻醉与手术的困难。E、Ⅱ度房室传导阻滞Ⅰ型（莫氏Ⅰ型）HR＜50次/分，宜有心脏起搏的准备，Ⅱ度房室传导阻滞（莫氏Ⅱ型）Ⅱ型，几乎属于器质性病变，易引发心流动力学紊乱和阿一斯综合症。宜有心脏起搏的准备。F、Ⅲ度房室传导阻带施行手术，应考虑安装起搏器或作心脏起搏的准备。2、先天性心脏病的术前预计和准备①房缺、室缺如果心功效Ⅰ、Ⅱ级或无心力衰竭史，普通手术麻醉无特殊。②房缺、室缺伴肺动脉高压、死亡率高，除急症手术外，普通手术应推迟。③房缺、室缺并存主动脉缩窄或动脉导管未闲，应先治疗畸形，再择期手术。④房缺、室缺、伴轻度肺动脉狭窄，不是择期手术的禁忌，但重度术中易发生急性右心衰，禁忌择期手术。⑤法洛四联症，择期手术危险性极大，禁忌择期。3、缺血心脏病病人，围手术期发作心梗，其死亡率高，故术前应明确。①是存在心绞痛及严重程度A、病史中如有下列状况应高度怀疑并存缺血性心脏病：糖尿病、高血压病、肥胖、嗜烟、高血脂，左室肥厚（心电图示），周边动脉硬化，不明因素的，心动过速和疲劳。B、缺血心脏病的典型征象有：紧束性胸痛，并向臂内侧或颈部放射、运动、严寒、排便或饮餐后出现呼吸困难，端正呼吸，陈发性夜间呼吸困难，周边性水肿，家族中有冠状动脉病变史，有心肌梗死史和心脏扩大。C、对临床上高度怀疑有缺血性心脏病的病人，术前应根据病人具体状况作运动耐量实验超声心动图检查，或作冠状动脉造影等。D、判断心绞痛严重程度。②与否发生心梗，明确近来一次的发作时间。A、心梗后3月手术者再梗死发生率为27%，6个月内手术为11%，而6个月后手术为4-5%。B、心梗后6个月内施行手术，心梗和死率明显高于6个月后来施行者。C、对有心肌梗死的病人，择期手术应推迟到发生梗死6个月后来再进行，同时在麻醉前应尽量做到：a、心绞痛症状已消失b、充血性心力衰竭的症状已基本控制c、心电图无房早或每分钟＞5次的室早d、BUN＜17.8mol/l血钾＞3mmol/l③心脏功效评级及代偿功效状况由于能心梗的治疗方面进步，并考虑到不同病人心梗范畴和对心功效影响不一，现认为不适宜硬性规定一律间隔6个月不可。重要评价病人现在的心肌缺血和心功效状况，但由于我们这级医院的医疗水平限制，建议以6个月后来为好，对应症手术，解决要注意心功效的维护，尽量保护氧供需平衡。4、对近期（2个月内）有充血性心力衰竭以及正处在心衰中的病人，不适宜行择期手术，急症手术当属例外，有的急症手术本身即是为了改善病人的心衰而进行，如有心衰的妊高征，施行剖宫产属于这种状况。5、心脏瓣膜病人的麻醉危险重要取决于病变的性质及其心功效的损害程度。①尽量识别是以狭窄为主，还是以关闭不全为主，还是两者皆有，普通以狭窄为主的病变发展较关闭不全者快速。②重症主动脉瓣狭窄或二尖瓣狭窄极易并发严重心肌缺血，心律失常（房扑或房颤）和左心衰、亦易发发心腔血检形成和栓子脱落，危险性极高，禁忌施行择期手术。③心瓣膜关闭不全，对麻醉手术耐受力尚可，但易继发细菌性心内膜炎或缺血性心肌变化，且可能猝死。④对各类心脏瓣膜病人术前常规用抗生素，以防止细菌性心内膜炎。⑤心脏辨膜病病人术前应予以抗凝治疗，以防止心脏内血栓脱落等并发症，如属急诊，术前需用鱼精蛋白中断抗凝。6、高血压高血压手术麻醉安危取决于与否并存继发性重要脏器损害及程度，涉及大脑功效，冠状动脉供血，心肌功效和肾功效，如心脑脏肾等重要器官无受累的体现，功效良好，则手术与麻醉危险与普通人无异，高血压择期手术普通应血压得到控制后施行，现认为收缩压比舒张压升高危害更大，故更重视对收缩压的控制。对数年的高血压，不要很快降至正常，应缓慢平稳降压，舒张压力不不大于110mmHg应延期手术，普通高血压患者，治疗目的为＜140/90mmHg，糖尿病或肾病者应＜130/80mmHg,未经治疗的高血压，术中血压不稳，波动大，急剧增高时可致中风，伴左心室肥大的高血压病人本身已存在心肌缺血的基础，严重低血压易致心肌梗死。抗高血压药品，普通用至手术日晨，在临床上以前我们医院的医师，由于交待病人禁食，禁饮也把高血压药停止，术前2h饮少量的清淡液对麻醉和手术没多大影响。四、内分泌系统疾病1、糖尿病对于我们这级医院经常碰到为糖尿病、重点介绍糖尿病，麻醉和手术可促病情恶化，若术前适宜治疗，全部轻型和多数重型病人都能够控制血糖，纠正代谢紊乱，改善或消除并发症，使麻醉和手术顺利进行。择期手术，术前控制原则①无酮血病，尿酮阴性②空腹血糖8.3mmol/l下列，以6.1-7.2mmol/l为准，最高勿超出11.1mmol/l。③尿糖为阳性或弱阳性④纠正代谢紊乱，心血管异常，无“三多一少”⑤合并酮症酸中毒病人绝对严禁麻醉手术，需紧急解决，待病情稳定数月后再行手术。⑥手术日晨不应使用口服降糖药，维持血糖最佳水平的手术患者，最佳用胰岛素。急症手术术前控制原则：①尿酮消失②空腹血糖控制和维持在8.3-11.1mmol/L③酸中毒纠正紧急手术：术前检查、准备、治疗和麻醉手术同时行行。术前正规胰岛素指征：①除不影响进食的小手术，轻型糖尿症，均术前2-3日开始合理使用。②对术前使用长效或中效胰岛素，术前1-3日应改用正规胰岛素。③酮症酸中毒病人。2、妇女月经期间，不适宜此时行择期手术五、肝1、多数麻药对肝功效都有临时性影响，手术创伤和失血，低血压和低氧血症，长时间使用缩血管药等，均使肝血流量减少和供氧局限性，严重可引发肝细胞功效损害，特别对原已有肝病的病人其影响更加明显。2、肝功效不全评定分级项目肝功效不全轻度中度重度血清胆红素（mmol/L）＜2525-40＞40血清白蛋白（g/L）3528-35＜28凝血酶原时间（s）1-44-6＞6脑病分级无1-23-4每项危险预计小中大①1-3分为轻度肝功效不全，4-8分为中度肝功效不全，9-12分为重度肝功效不全。②肝病合并出血，或有出血倾向时，提示有多个凝血因子缺少或局限性。③当凝血酶原时间延长，凝血酶时间延长，部分凝血活酶时间明显延长，纤维蛋白原和血小板明显减少提示DIC，示肝已坏死，禁忌任何手术。3、肝病病人的麻醉手术耐受力预计①轻度肝功效不全，影响不大②中度，耐受力减退，术中后易出现严重并发症，择期需作较长久的严格准备。③重度如肝硬化（晚期），常并存严重营养不良，消瘦、贫血、低蛋白血症，大量腹水、凝血功效障碍，全身出血或肝昏迷前期脑病，危险性极高，禁忌任何手术。④急性肝炎，除紧急急救手术外，禁忌施行手术。4、保肝治疗①高碳水化合物，高蛋白饮食，以增加糖原储藏和改善全身状况。②间断予以白蛋白，以纠正低蛋白血症。、③小量多次输新鲜全血，纠正贫血和提供凝血因子。④予以大量维生素B、C、K⑤改善肺通气⑥限制钠盐，利尿或放出腹水，注意水、电解质平衡。六、肾1、对急、慢性肾病而言，任何麻醉药、手术创伤和失血、低血压、输血反映、脱水、感染和使用抗生素等因素，都能够造成肾血流明显减少，产生肾毒物质，加重肾功效克制和损害。2、慢性肾衰或急性肾病，禁忌行任何择期手术，慢性肾衰人工肾透后，能够手术，但对于麻醉手术的耐受仍差。3、慢性肾病，并存其它病，术前应尽量予以对的判断和治疗。如①高血压或动脉硬化②心包炎或心包填塞③贫血④凝血机制异常⑤代谢和内分泌紊乱。4、术前准备：原则：维持正常肾血流量和肾小球滤过率①补足血容量，避免低血容量性低血压引发的肾缺血②避免用缩血管药，必要时可选多巴胺。③保持充足尿量，术前均需静脉补液，必要时并用利尿剂。④纠正酸碱电解质平衡紊乱。⑤避免用对肾有明显毒物害的药品。⑥避免用通过肾排泄的药品。⑦有尿感，术前须控制。⑧有尿毒症，术前人工肾或腹膜透析，在术前最后一次透析后应一次全方面的血液和尿液的有关检查。七、水、电解质和酸碱平衡术前理解水、电解质和酸碱平衡状态，如异常应适应纠正，我们医院如妇产科，国家施行降价手术补贴则未查血离子及血糖，其实这是在给自己设陷井。当患者由于低钾、低镁或高镁、低钙等引发的医疗事故，则没根据，白糖不属于水、电解质和酸碱平衡范畴，但顺便讲一讲，外省就是由于产妇术前未查血糖，不理解产妇术前为糖尿病病人，使患儿出现低血糖而产生官司，有许多医院为此付出几十万的赔偿费。八、特殊病人术前预计与准备1、慢性酒精中毒①对疑有慢性酒精中毒，手术推迟。②对酒精中毒，需全方面理解需要器官的损害度，对正出现的戒酒综合症及其疗效进行评定。③在戒酒期间禁作择期手术。④急诊手术前，可予以安定类药品，是现在治疗震颤谵妄的最佳药品，同时予以大量维生素B和补充营养。⑤对偶然大量饮酒致急性酒精中毒，如急诊手术，对多个麻药的耐受性并不增加特异性，但对麻药的需要量可能明显减少。2、饱胃病人①急诊手术，6小时内摄入食物的病人不可进行麻醉，这是最低程度的时