危重患者护理文书书写

危重患者护理文书书写概述❖危重患者系指病情危重、处在生死关头，甚至有猝死危险的患者。指护士在护理活动中所统计的文字、符号等资料的总和。是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观统计。是病历的重要构成部分，是医疗事故进行技术鉴定的重要根据。与护理文书有关的法律法规❖《中华人民共和国民事诉讼法》国家主席公布，1991年4月9日施行。❖《医疗事故解决条例》国务院颁布，9月1日起实施。❖《病历书写基本规范》卫生部颁发，9月1日起实施。《中华人民共和国民事诉讼法》《有关民事诉讼证据的若干规定》❖证据涉及：物证、书证、视听资料、证人证言、当事人陈说、鉴定结论、勘验笔录等。❖在医患纠纷诉讼中，全部病历资料、药品阐明书、与医疗行为有关的统计等均属于书证。《医疗事故解决条例》❖第八条：医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定，书写并妥善保管病历资料。❖第九条：严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。《医疗事故解决条例》❖第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志（入院统计）、体温单、医嘱单、化验单（检查报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉统计单、病理资料、护理统计以及国务院卫生行政部门规定的其它病历资料。《病历书写基本规范》❖第三条病历书写应当客观、真实、精确、及时、完整。❖第九条因急救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在急救结束后6小时内据实补记，并加以注明。第三十二条护理统计分为普通患者护理统计和危重患者护理统计。普通患者护理统计是指护士根据医嘱和病情对普通患者住院期间护理过程的客观统计。危重患者护理统计是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观统计。危重患者护理文书书写中常见问题归入病历中护理文书❖体温单、医嘱单、入院评定表、普通患者护理统计、危重患者护理统计、手术患者护理统计、PICC置管患者知情同意书、麻醉苏醒室转入统计、麻醉苏醒室转出统计、健康教育评价表等护理文书纳入病案统一保管体温单❖随意编造虚假数据（体温、脉搏、体重等）（案例1）❖存在血压、大便次数、出入量等统计不实（案例2）医嘱单❖盲目执行口头医嘱，补记不及时（案例3）❖对有疑问或不确切的医嘱不及时沟通提出质疑，盲目的执行（案例4）❖医嘱执行者与签名者不符❖执行医嘱的时间不精确（案例5）入院评定表❖填写不精确、有漏项❖疼痛和皮肤状况填写错误❖与护理统计不一致护理计划单❖护理计划制订不及时❖提出的护理问题不精确❖护理目的难以实现❖护理方法变更时间、变更内容不及时❖护理效果评价不及时❖护理统计未体现护理计划的内容危重患者护理统计缺点状况客观性缺点主观判断患者“回绝输液”生命体征平稳血压偏高患者尿少患者睡眠好全身水肿减轻客观资料患者提出不想输液T、P、R、BP具体数值血压具体数值患者10h尿量200ml患者自述睡眠好体重、腹围、臂围具体数值变化真实性缺点（案例6）医疗护理文献所记载的内容必须是客观存在的事实，而不是虚构、主观臆测和捏造的。个别护士未进一步病房具体询问患者病史等，体现为：✓凭主观统计✓随意抄写病历✓同一笔迹、不同签名完整性缺点重操作轻统计漏记、补记现象统计内容过于简朴统计缺失统计未能突出或无专科特点完整性和持续性缺点✓某日有CT检查，统计成果未归，其后无对应统计✓上一班统计出现肉眼血尿，下一班无统计观察状况✓便秘患者解决后未解大便，下班无衔接统计✓患者神志含糊，下班无持续观察神志状况统计等精确性缺点精确：客观察量、用词精确笔迹潦草、涂改不使用量化指标统计客观资料对主诉资料描述不确切前后统计不一致精确性缺点不精确的统计：✓伤口大量渗出（无具体量）✓统计的出入量是由患者或陪护提供（患者或陪护与否能精确测量？）✓5秒钟就测得患者的每分钟脉搏、呼吸次数✓患者诉有压痛和反跳痛（是医护人员检查获得，不是患者能感觉到的）规范性缺点有急救统计但无急救医嘱，时间不相符缺少医学术语或用简称统计内容不规范：错别字，漏字，墨迹不一，语句不通顺，标点符号不规范而造成统计内容不精确，甚至错误格式不规范：签名，多路输液未注目①②路等，护生书写护理统计后带教老师无注明审视修改日期等规范性缺点✓用词或描述不当（“拉肚子”、“打吊针”）✓错别字（胆囊、早搏、年纪、感染、慢性、瓣膜、阑尾炎、器官、葡萄糖等）✓任意简化（“氨苄”、“西咪”）✓未公开的英文缩写（Vc，10%KCL）✓中外文混用（白C、颈V、主A）及时性缺点✓如抗生素静脉输液用了3天，但医嘱单无皮试成果统计，实际做了皮试，未及时统计✓患者已停吸氧未及时统计，护理统计仍持续吸氧✓病情变化体温39.2℃未及时统计急救统计存在缺点病情观察与护理方法不及时对的医嘱贯彻不合理、精确急救配合不及时有效给药不合理规范危重患者护理文书书写的具体规定护理文书的书写原则❖客观性原则❖真实性原则❖时效性原则❖精确性原则❖完整性原则❖特色性原则❖一致性原则危重患者护理统计—合用范畴有下列状况之一：❖有病危、病重医嘱者❖大手术后患者（大手术的界定，由各专科讨论自定，可列清单，方便实施）❖入住监护室的患者❖特级护理患者危重患者护理统计—格式规定❖眉栏、页码、年份、日期、时间书写无漏项❖各班均用蓝黑墨水书写❖词语中数字一律采用阿拉伯数字❖时间统计采用24小时制❖笔迹工整、易识别、无错别字危重患者护理统计—格式规定❖不得采用刮、涂、粘的办法掩盖写错笔迹❖书写中出错，同色笔画双横线后继续书写，但核心词语不得修改❖书写后出错，同色笔画双横线，出错的最后一字的右上方写修改字词、标明修改时间（年、月、日、时、分）并签名危重患者护理统计—格式规定❖护士长修改：用不同色笔，办法同上❖任何修改均必须确保原字词清晰可辨❖实习生、进修生单独顶班前书写的统计，注册护士须具体检查，并在其签名前画斜线，斜线前签全名危重患者护理统计—书写规定❖频次规定—必须班班书写❖统计办法—实时统计。初次统计和末次统计应有病情小结❖重要的时间段必须统计，且精确无误❖病情统计要有持续性危重患者护理统计—书写规定❖根据医嘱观察统计生命体征、SpO2、神志、瞳孔变化及出入量❖特级护理患者，必须统计出入量❖统计出入量者，必须进行10h小结和24h总结危重患者护理统计—内容规定❖体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔❖临床体现和检查状况❖医护方法执行状况❖专科护理❖生活护理❖饮食、出入液量危重患者护理统计—内容规定（一）❖体温、脉搏、呼吸、血压：统计测量的时间和次数，可按多个重症护理常规的规定，或根据病情需要和有关医嘱进行测量，并作好统计生命体征观察与统计❖体温：发热患者应描述热型，有无发冷、寒战、降温办法及效果、在班时间体温波动范畴等❖脉搏：统计脉率、搏动的强弱、节律等❖呼吸：呼吸的速率、深浅度和节律。呼吸困难时是体现为深大呼吸还是浅表呼吸，有无呼吸急促、鼻翼扇动、三凹症、发绀等症状❖血压：有无高血压或血压过低，波动幅度、脉压数值等危重患者护理统计—内容规定（二）❖临床体现和检查状况：症状、体征、心理活动的变化状况，多个检查、医疗仪器检测成果的描述和数据记载❖病情变化：指重要的阳性检查成果或患者新出现的症状、体征。涉及：情绪、神志、饮食、行动、睡眠、体温、大小便等症状和体征观察与统计❖瞳孔：应统计形状、大小、对称性以及对光反映敏捷度❖神志：与否苏醒，有无嗜睡、昏睡。如是昏迷患者，则应描述昏迷程度，如是高热患者，注意有无惊厥、谵妄等❖精神状态：是愉快、兴奋、安静还是表情淡漠、精神萎靡、烦躁不安或痛苦表情等❖面色及皮肤：苍白、蜡黄、潮红、紫绀、有无黄染，触及时有无灼热或湿冷的感觉等症状和体征观察与统计❖饮食：进食量，食欲好或食欲不振，不能进食，呕吐，恶心等❖大小便：除统计次数、量外，尚需描述颜色、性状、有无异常等❖疼痛：部位、性质，如钝痛、刺痛、压痛、隐痛、绞痛、烧灼痛等，是持续或间歇痛，间隔时间，有无放射，疼痛时的姿势、卧位等❖睡眠：时间、质量、习惯，有无失眠，因素及用药效果等危重患者护理统计—内容规定（三）❖医护方法执行状况：各项医嘱执行的状况，用药的效果及反映，护理方法执行状况及效果等的统计✓护理方法不是指准备采用的方法，而是将已做的事实统计下来✓护理效果：涉及达成或没有达成预期效果、甚至出现不良反映。统计的原则是只要有护理方法就应有效果评价危重患者护理统计—内容规定❖患者有异常症状时医生未给解决意见，嘱“继续观察”，观察同样是医嘱，要统计嘱观察的医生姓名和观察内容及成果。❖药品过敏实验阳性，不仅要记在医嘱单上，也应记于护理统计中，必要时描述皮试阳性的程度。危重患者护理统计—内容规定（四）❖专科护理：如气管切开，多个引流管的护理状况，引流效果，引流物性状、色泽、量等统计❖生活护理：如口腔护理、皮肤、头发护理与否认时进行，口腔黏膜、受压部位皮肤有否损伤、溃烂、压红（皮肤的动态评定）等统计❖饮食、出入液量出入液量的统计对象：心肾疾病、肝硬化腹水、胃肠道疾病、大面积烧伤、休克以及大手术后；危重患者；医生下达医嘱内容：✓摄入量：涉及饮水量、食物中的含水量、输液、输血量以及药品等，患者的饮水容器固定并测定容量，方便准备统计✓排出量：涉及大小便、呕吐物、抽出物(胸腹水)、引流液以及痰液、呕血、伤口渗血等液量。除大便统计次数外，液体以毫升记。实例1入院统计（7月2日16：00）❖患者男性，86岁，于16:00由急诊以起搏器术后平车收入院。❖患者行喉癌术后24年，高血压病史10余年，血压最高达180/110mmHg，服用降压O号治疗，血压维持在130/80mmHg，前列腺癌术后1年，6年前于我院行永久性起搏器安装术。实例1入院统计：❖患者入院后，神志清晰，可平卧，持续低流量吸氧2L/分，未诉胸闷、憋气、头昏、心悸等不适。示波自主心律与起搏心律交替，HR60~65次/分，血压150/90mmHg，Sa0298%，查患者人工气管造瘘口处清洁、干燥，余皮肤完整，无压红、破溃，予右上肢留置套管针，穿刺处无红肿，无外渗，遵医嘱予以0.9%生理盐水500ml，以30ml/分静点，液体输入顺利，向患者介绍探视，制度及监护室环境，介绍护士长及责任护士，患者表达理解。入院统计点评遗漏重要病情：患者6年前已行永久起搏器植入术，本次入院急诊以起搏器术后入院，建议统计有无并发症；心电示波自主心律与起搏心律交替，建议统计心率的次数入院时间16时，已将后续治疗统计，有可能与医嘱下达时间不一致遵医嘱予以0.9%生理盐水500ml，以30ml/分静点？实例1病程统计（7月2日）❖17:00测血压182/52mmHg，遵医嘱予以卡托普利12.5mg舌下含服，患者未诉头痛不适，将信号灯放置病人手边，并教会使用办法。❖17:10测血压156/46mmHg，已告知医生。❖17:20测血压83/60mmHg，已告知医生，患者无不适主诉。❖17:50复测血压144/56mmHg。❖19:00协助患者洗漱，患者无不适主诉。实例1病程统计（7月3日）❖6:00患者神志清晰，可平卧，持续鼻导管吸氧(2L/分)，未诉胸闷、憋气及心前区不适。示波自主心律与起搏心律交替，起搏器工作正常，SaO298%~100%，测血压为145/55mmHg，右上肢套管针留置处无红肿，无外渗，连医嘱予以可来富封管，人工气管造口处清洁、干燥，余皮肤完整，无压红，入量500ml，尿量74Oml。实例1病程统计（7月3日）❖17:00患者神志清晰，平卧位，持续低流量吸氧2L/分，未诉明显心前区不适，示波起搏心律，起搏器起搏与感知良好，血压139/53mmHg，SaO299%~100%，人工气管造口处清洁、干燥，右上肢套管针留置处无红肿，外渗。实例1病程统计（7月4日）❖6:00患者神志清晰，持续鼻导管吸氧2L/分,未诉胸闷憋气及心前区不适。示波起搏心律，起搏器起搏与感知良好，血压161/61mmHg，SaO298%~100%，人工气管造口处清洁、干燥，右上肢套管针留置处无红肿，外渗。24小时入量1210ml，尿量870ml，血压偏高，已告知医生。7:00复测血压113/43mmHg病程统计点评遗漏护理方法：建议观察并统计夜间血压17:00～17:20血压波动很大时无及时向病人宣传教育，嘱病人卧床，避免摔伤的统计7月3日6:00统计“入量500ml，尿量74Oml”，建议写明与否为24小时总量？如是，则入量局限性，应告知医生解决存在主观描述“血压偏高”实例1病程统计（7月4日）❖17:00患者神志清晰，持续鼻导管吸氧2L/分，未诉心前区不适。示波起搏心律，起搏器起搏与感知良好，测血压175/56mmHg，SaO298%~100%，人工气管造口处清洁、干燥，右上肢套管针留置处无红肿，外渗。遵医嘱卡托普利12.5mg舌下含服实例1病程统计（7月4日）❖14:30复测血压113/43mmHg❖15:15复测血压177/60mmHg，遵医嘱氨氯地平5mg舌下含服❖15:40患者未诉头晕、头痛，复测血压157/5OmmHg实例1病程统计（7月5日）❖7:00患者自行将右上肢套管针拔除，未见渗血❖8:00患者在服务队人员陪伴下推轮椅到门诊心电图室行动态心电图检查❖9:00患者自返病房，未诉头晕、头痛及心前区不适，即测血压168/55mmHg，示波起搏心律，起搏器起搏与感知良好。Sa02100%，HR60次/分，遵医嘱卡托普利12.5mg舌下含服❖10:00患者未诉头晕、头痛等不适，复测血压145/40mmHg实例1病程统计（7月5日）❖14:00患者神志清晰，持续鼻导管吸氧2L/分,未诉未诉头晕、头痛及心前区不适。示波起搏心律，起搏器起搏与感知良好，测血压134/54mmHg，SaO298%～100%，人工气管造口处清洁、干燥。❖15:00患者神志清晰，遵医嘱明日出院,向患者行出院宣传教育,如准时服药，日常生活中起搏器的有关注意事项及定时复查等,患者表达理解。实例1病程统计（7月6日）❖7:00患者摘除动态心电图时发现电极处有表面破皮1cm×0.5cm及0.5cm×0.5cm，已予以安尔琪消毒，并向家眷交代皮肤状况，家眷表达理解，遵医嘱出院，家眷已办理出院手续，并用轮椅接走患者。急救统计的书写❖内容：具体叙述病情变化通过状况，如神志、血压、脉搏、瞳孔等的变化过程；急救过程中准时间次序统计所采用的具体方法，如药品治疗（药名、