压疮管理制度及流程

压疮管理制度及流程上蔡县人民医院护理部.10目录TOC\o"1-1"\h\u4770一、压疮风险评定与报告管理规范 26312二、压疮风险评定制度 330323三、压疮防止制度 627494四、压疮防止指导 71987五、压疮创面护理操作流程 83711六、预警风险/压疮患者追踪统计 916003七、压疮危险因素评定 106842八、Braden评分原则阐明 1222139九、Braden压疮风险评定护理指施单 1312920十、病人难免压疮知情告知书 1412146十一、病人皮肤压疮观察统计表 152467十二、压疮风险预警报告表 1615331十三、病人难免压疮申报表 171563十四、压疮记录表 18一、压疮风险评定与报告管理规范（一）、建立压疮风险评定与报告制度和程序1、压疮风险评定：主动评定病人状况是防止压疮核心的一步，对病人发生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析，预测压疮风险：入院后定时或随时进行评定，急性病患者应在入院时进行评定，此后每48h评定1次，或当患者病情发生变化时随时评定：长久护理的患者应在入院时进行评定，此后第1个月内每七天评定1次，之后每月评定1次：当患者病情发生变化时随时评定。2、压疮风险上报告制度和程序：一旦发现有压疮危险的病人，要对病人进行压疮风险评定，向病区护士长、科护士长、护理部报告：并做好交接班，填写压疮报告单上报护理部。（二）、认真实施有效的压疮防备制度与方法1、健全的培训计划：压疮评定表的理解与应用：压疮防止方法。2、制订明确的压疮防止指导：针对不同程度的压疮风险，制订对应的防止指导，涉及体位转换：减少摩擦力和剪切力：压力减缓用品的使用：皮肤护理：营养支持：健康宣传教育等。对高危病人实施重点防止。3、压疮防止方法的贯彻：对皮肤高危因素和压疮上报患者，病区或科内组织护理查房，必要时请造口治疗师或伤口小构组员到床边指导，制订个体化的防止方法：认真贯彻执行防止方法，压疮防止效果的跟踪。（三）、压疮诊庁与护理规范实施方法1、压疮监控与管理制度的建立：建立伤口小组，发挥专科护士的作用：完善的压疮上报、会诊、解决制度；定时开展压疮发生率、患病率调查：压疮防止与治疗效果的跟踪。2、压疮会诊制度的建立与贯彻：（1）造口治疗师或伤口小组疑难病例会诊：对压疮上报患者必要时由造口治疗师或伤口小构组员到床边指导，制订个体化的防止和治疗方法，同时对疑难病例组织伤口小构组员讨论，提出建设性意见。（2）不可避免压疮（又称难免压疮）定性会诊：对皮肤高危患者发生院内压疮时伤口小组组织2人以上的会诊，对其压疮发生进行定性，讨论并最后拟定为难免压疮或可避免压疮。3、掌握压疮解决原则：应用伤口湿性愈合理念解决伤口：对的的伤口评定：根据伤口状况合理选用敷料：对的选择伤口清开办法，确保安全：伤口细菌培养取样办法正矾：掌握转介医疗解决的指征。4、精确填写压疮评定与护理统计单：压疮统计内容必须与讦估相符：能突出专科特点，如压疮的分期、部位、大小、潜行、窦道、基底状况、渗出液状况、周边皮肤状况等。5、对的分析影响压疮愈合的重要因素：全方面评定影响压疮愈合的因素：综合分析，拟定重要因素：针对重要因素制订解决办法。二、压疮风险评定制度1、使用Braden评分力求客观、精确、及时。2、评定人员：由管床责任护士或组长按规定评分，新入院的病人当班护上完毕，有风险因素时及时报护士长：3、评定对象（1）意识不清、大小便失禁、感觉、活动力及运动力削弱或消失；（2）危急重症、严重的慢性或终末期疾病；（3）营养失词严重、中度以上贫血、极度瘦弱；（4）严重脱水、严重水肿；（5）疼痛及其它因素所致固定：如骨折、上支架、石膏等；（6）心血管疾病：心衰、糖尿病及其它疾病所致周边血管疾病；（7）腰下列手术、手术时间》2h的；（8）组织创伤、烧伤、烫伤等；（9）长久使用镇静剂、类固醇、毒性药品；（O）入院时己有压疮或陈旧性压疮史，年纪≥65岁的非体检患者。4、评定时间：（1）急性、危重等压疮高危患者：在入院时（含急诊科病人）进行评定。（2）长久卧床护理的患者应在入院时进行评定，此后1个月内每七天评定一次，住院1个月后每月评定。（3）手术患者：腰下列手术、手术时间》2h的则手术后及病人返回病房时评定。（4）如果评分显示无发生压疮的危险且病情稳定者，可终止评分，如有病情变化，及时评定。5、当病人转科时资料跟随，需要填写交接统计：Braden评分成果及皮肤状态。6、Braden评分成果（一）Braden评分15－18分，为低危人群，《压疮风险预警报告表》在科室保存。(2)每2-4小时翻身一次。(3)协助患者做最大程度的身体移动。(4)保护受压部位，使用减压装置。(5)解决危险因素的存在。（6）告知患者及家眷。（7）告知护士长并每七天评分一次。（二）Braden评分13－15分，为中危人群，《压疮风险预警报告表》在科室保存。（1）每2小时翻身一次。（2）30°侧卧时并使用软枕，保护受压部位，使用减压装置。（3）责任护士根据病情进行身体移动。（4）告知患者及家眷并签名。（5）告知护长并每七天评分两次，高责每天评定。（3）Braden评分≤12分，为高危人群。填写《压疮风险预警报告表》及《Braden压疮风险评定护理方法单》，《压疮风险预警报告表》上报护理部。（1）每1-2小时翻身一次。（2）30°侧卧时并使用软枕，保护受压部位，使用减压装置。（3）护士根据病情进行身体移动。告知患者及家眷并签名。（4）填写压疮风险报表24小时内上报护理部、报告压疮小组组长。（5）责任护士每班评分，高责每天监督执行。三、压疮防止制度患者住院期间主动消除诱发因素，护土工作中做到“六勤”：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整顿、勤更换。每班切实贯彻防备指施，并对皮肤状况严格交接班。1、避免局部组织长久受压：（1）有压疮危险的患者建立翻身卡，定时翻身。（2）保护骨隆突出和支持身体空隙处。（3）对的使用石膏、绷带及夹板固定。2、避免摩擦力和剪切力的作用。3、避免局部潮湿等不良刺激。4、增进局部血液循环：（1）对长久卧床患者，每日进行全范畴关节运动，维持关节的活动性和肌肉紧张，增进肢体血液循环，减少压疮的发生：（2）检查、按摩受压部位，定时为患者温水擦浴、全身按摩。5、改善机体营养状况，在病情允许状况下，摄入高蛋白、高热量饮食，必要时输血、血浆或人体白蛋白。同时应补给足够的矿物质和维生素，特别是维生素C。以增强机体抵抗力和组织修复能力。不能进食的患者，就考虑由静脉补充。6、健康教育：向患者及家眷介绍压疮发生、发展及防止、治疗护理的普通知识。四、压疮防止指导使用《压疮风险预警报告表》对患者进行评定后，对含有压疮危险因素的患者，应采用以下防止方法。当评分≤12分时☆，按规定应实施压疮上报、登记、随访等工作。根据病人需要，激励和协助患者翻身，最少每2h一次；保护骨隆突处和支持身体空隙处；根据病人需要，激励和协助患者翻身，最少每2h一次；保护骨隆突处和支持身体空隙处；避免患者翻身、搬运时拖、拉、推，避免皮肤损伤；对长久卧床患者，床头抬高≤30°，以减少剪切力的发生。保护皮肤，避免局部长久受压保护皮肤，避免局部长久受压及时去除患者尿液、粪便、汗液等机体排泄物和分泌物，避免使用肥皂和含酒精用品清洁皮肤，保持床单位整洁、干燥、平整。及时去除患者尿液、粪便、汗液等机体排泄物和分泌物，避免使用肥皂和含酒精用品清洁皮肤，保持床单位整洁、干燥、平整。保持患者皮肤清洁、避免局部刺激保持患者皮肤清洁、避免局部刺激可采用温水浴，应避免对骨骼隆起处皮肤和已发红皮肤按摩，以免加重皮肤损伤。可采用温水浴，应避免对骨骼隆起处皮肤和已发红皮肤按摩，以免加重皮肤损伤。增进皮肤血液循环增进皮肤血液循环对病情允许的患者，激励其摄入高蛋白、高维生素、含锌饮食，必要时协助胃肠外营养。改善机体营养状况对病情允许的患者，激励其摄入高蛋白、高维生素、含锌饮食，必要时协助胃肠外营养。改善机体营养状况对家眷和患者开展压疮防止宣传教育，提高患者从医行为。健康教育对家眷和患者开展压疮防止宣传教育，提高患者从医行为。健康教育五、压疮创面护理操作流程核对：患者姓名操作流程核对：患者姓名告知：患者及家眷操作的目的、意义、告知：患者及家眷操作的目的、意义、配合办法1、1、血疱和水泡解决：安尔消毒局部皮肤后，再用生理盐水棉球将多出的消毒液清洗干净，针刺后将液体排出，再贴透明敷料并在敷料外血疱边沿的不同位置针刺3-4针，外层用纱布，根据纱布的吸取状况每日1次或隔日1次更換约布近明料如没有松脱普通7-10d更换：或者使用优拓，美皮贴敷料外层使用纱布。根据纱布的吸取情况每日1次或隔日1次更换纱布。内层敷料2-3d更换1次；2、焦痂解决：如不适宜锐性清创或有难以去除的坏死组织时，用水凝胶或水胶体进行自溶清创；3、黄色腐肉、渗液多：生理盐水清洗，剪除软化的坏死组织，方纱抹干，高吸取性的敷料；4、感染创面：检查细菌培养成果用药：使用银离子敷料或使用含碘敷料严禁使用密闭敷料如水胶体敷料；5、肉芽组织生长较多：渗液较多：生理盐水清洗，方纱抹干，藻酸盐，亲水纤维，泡沫敷料等；6、肉芽组织生长较少：渗液较少：生理盐水清洗，方纱抹干，水胶体（厚装），泡沫，油纱敷料等；7、上皮爬行的创面：生理盐酸清洗，方纱抹干，水胶体（海装），泡沫（薄装），油纱度敷料评定：患者病情、意识、活动能及合作程度：评定患者营养及皮肤状况，有无大小便失禁评定：患者病情、意识、活动能及合作程度：评定患者营养及皮肤状况，有无大小便失禁实施实施：协助患者舒适体位，暴露压疮部位，以治疗巾垫予压疮部位下；2、移除旧敷料。分辨压疮及分期；3、创面的局部评定：观察压疮的部位、大小（长、宽、深）、创面组织形态、潜行、窦道、滲出液等；4、针对压疮的分期及创面状况给于治当的解决（1）怀疑深层组织损伤：出现血瓶时，针刺后将液体排出，粘贴透明料、优拓、美皮贴數料解决。如无血，应做好防止的同时，注意观察评定；（2）1期：禁忌按摩：粘贴透明薄膜，如无脱落普通1周左右更换：或者每隔4・6小时应用赛肤润轻柔受压部位．只要有可能，不要将悲者翻转压到先前受压后仍发红的身体表面；（3）Ⅱ期：直径不不大于5mm的水泡，粘贴透明敷料：直径不大于5mm大水按血疱解决的办法；（4）Ⅲ期和IV期：进行初底清创，去除坏死组织，减低感染机会，增进肉芽组织生长，增进创面愈合，或为植皮或皮移植皮手术做好创面床准备。统计：统计：统计解决办法，并做好交班。六、预警风险/压疮患者追踪统计科室床号住院号□病危□病重□Ⅰ级护理报告时间：姓名：性别：年纪：入院时间：疾病诊疗：压疮诊断□院外带入：期。□填写《病人皮肤压疮观察统计表》，若>Ⅲ期，会诊：□有，□无。□预警风险：上报时Braden评分：分。□难免压疮：预警：□有，□无。□院内发生：期。□填写《病人皮肤压疮观察统计表》预警：□有，□无；申报难免压疮:□有，□无会诊：□有，□无压疮/预警部位：A枕后□B耳廓□C肩胛□D肘部□E腕部□髋部□G骶尾□H臀部□L髌骨□J外踝□K内踝□L足跟□M其它（）现在已贯彻护理方法□1、使用《Braden压疮风险评定护理方法单》并贯彻到位。□2、使用《压疮护理单》并贯彻到位。□3、向患者及家眷解说压疮有关知识及防止压疮的重要性，以获得其配合。□4、其它：护理部跟踪统计：日期Braden评分或皮肤状况指导意见签名七、压疮危险因素评定【护理目的】：评定患者的压疮危险因素，筛选出发生压疮的高危人群。【操作重点环节】1.判断患者与否属于高危人群：高危人群指昏迷、极度烦躁、大小便失禁、水肿、恶液质（恶性肿薯）、营养不良、肥胖、疼痛、发热、服用镇静剂者及手术超出2小时以上者。2.判断患者与否存在发生压疮的危险因素：（1）危险因素涉及局部因素和全身因素（2）局部因素有压力、摩擦力、剪切力、潮湿等（见［有关链接］）。（3）全身性因素有感党、营养、组织灌注、年纪、体重、体温、精神、心理因素等。3.选用适宜的压疮评预计表，系统分析和评定多个危险因素（评分表见［有关链接]），得出总的风险分值。4.向患者/家眷解说发生压疮的危险性，获得家眷的理解和配合。【成果原则】1.筛选出发生压疮的高危人群和危险因素，避免或减少压疮发生的危险。2.患者/家眷对护士的解释和操作表达理解和满意。3.统计完整、精确。【有关链接】：Braden评分表（表5－1）。Braden评分得分1分2分3分4目项目感觉完全受限非常受限轻度受限未受损潮湿持久潮湿非常潮湿有时潮湿极少潮湿活动力限制卧床可坐椅子偶然行走经常行走移动力完全无移动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能局限性足够非常好磨擦力、剪切力有问题有潜在问题无明显问题--注：最高23分，最低6分。15-18分，为轻度危险；13-14分，为中度危险；10-12分，为高度危险；9分下列，为极度危险。评分原则阐明见后页：八、Braden评分原则阐明症状1分2分3分4分感觉完全受限：对疼痛刺激无反映非常受限：只对疼痛刺激有反映，呻吟或躁动轻度受限：对口头指令反映，但不能体现不适或需求未受损：对口头指令反映，没有感觉限制及体现疼痛不适的感觉缺点潮湿持续潮湿：由于尿液、汗腺等，皮肤总数呈潮湿状。每当患者更换体位或翻身时均能观察到潮湿非常潮湿：皮肤经常、但不总是潮湿，每班最少更换一次床单位有时潮湿：皮肤偶然潮湿，每天需要更换最少一次床单位极少潮湿：皮肤经常性保持干燥，只需要常规更换床单位活动力限制卧床：限制于床上可坐椅子：不能独立步行，必须在协助下坐在椅子或轮椅上偶然行走：能步行一段距离，大部分时间卧床或坐在椅子上经常行走：每天最少在房间外活动2次，日间每2h在房间最少活动2次移动力完全无移动：没有协助时，身体或远端肢体不能做任何轻微的移动严重受限：身体或远端肢体偶然轻微移动，但不能独立频繁移动或作明显的动作轻度受限：身体或远端肢体能独立进行小的、频繁的移动未受限：无需协助即可进行大部分的、频繁的移动动作营养非常差：从未吃完一份饭极少能进食>1/3份饭；喝水极少，未进流质饮食或禁食，或只能喝水，或静脉补液5天以上可能局限性：普通只吃1/2份食物，偶然能吃完一份饭；或摄入的流质或鼻饲饮食低于最佳需要量足够：能进食半份以上的食物，或以鼻饲或全肠道营养而维持营养需求非常好：能进食几乎整份饭菜，从不回绝进食摩擦和剪切力有问题：活动时需要中档到大部分的协助；不借助床单位的摩擦，不能完全抬起身体的整个部分；经常滑下床或椅；痉挛/挛缩和振动造成持续的摩擦有潜在问题：自主移动微弱或需要小部分协助；在移动时，皮肤可能与床单/坐椅/约束带/或其它器械摩擦；相对来说，大部分时间能在椅子或床上保持良好的体位，最少偶然会滑下来无明显问题：在床上或椅子上能独立移动，移动时手部肌肉有足够的力量支持，全部时间都能保持良好的体位九、Braden压疮风险评定护理指施单姓名：性别：年纪：科室：床号：住院号：诊疗：日期时间Braden得分护理方法1.体位转换激励转动体位协助交換体位每天下床坐椅子其它：2.减少摩擦力和剪切力移动患者时要对的使用移动技巧摩擦点处粘贴保护膜保持半坐卧位，床头摇起应≤30°，特珠状况除外侧卧位＜30°，特殊状况除外其它：3.压力减缓用品的使用气垫床、翻身床肘部和足后跟使用压力减缓装置翻身枕其它：4.皮肤护理每天定时检查皮肤状况，特别是受压部位协助搞个人卫生，例如床上浴、更换衣物当皮肤弄脏时及时清洁干性皮肤使用皮肤润肤霜受刺激浸润区域使用皮肤保护物品使用纸尿片或纸尿裤使用尿套留置导尿管大把失禁者安装造口袋或收集器材其它：5.支持营养适宜的热量和蛋白质的摄入鼻饲静脉高营养监测饮食摄入和排出其它：其它责任护士签名审核者签名十、病人难免压疮知情告知书病人姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：因患疾病，经评定病人属发生压疮的可能/高危患者，虽经主动采用对应方法，但患者可能产生不可避免的压疮，已向患者及亲属阐明状况及对应的护理方法，患者及家眷表达知情理解。患者签名：家眷签名（关系）：护士签名：医生签名：年月日十一、病人皮肤压疮观察统计表科室：姓名：性别：年纪：住院号：诊疗：一、压疮来源：口院外口院内口其它压疮发生（现）日期：年月日时接诊检查人／发现人三、压疮部位：口骶尾口髋部口脊柱口肩胛口肘部口膝部口外踝口足跟口枕部口耳廓口其它压疮描述（cm）：四、分期：1、可疑深部组织损伤：局部皮肤颜色的变化（如变素、变红），但皮肤完整。2、Ⅰ期：皮肤完整、发红，与周边皮肤界限清晰，压之不褪色。3、Ⅱ期：部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痴，也可为完整或破溃的血泡。4、Ⅲ期：全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨路尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。5、Ⅳ期：全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。6、不能分期：全层皮肤缺失但潰疡基底部覆有腐痂和（或）痴皮。压疮状况：1、局部皮肤颜色的变化2、水疱3、表皮缺失4、腐肉5、溃疡6、焦痂7、其它六、治疗办法：口换药口贴水胶体敷料口其它七、护理方法：口使用《压疮护理单》并贯彻到位。口其它八、转归：1、肉芽生长2、结痂3、愈合4、未盒十二、压疮风险预警报告表科室床号住院号病危口病重口I级护理口报告时间：姓名：性别：年齡：入院时间：诊疗：压疮风险预警部位：A枕后口B耳廓口C肩胛口D肘部口E腕部口F髋部口G骶尾口H臀部口L髌骨口J外踝口K内踝口L足跟口M其它压疮风险顶警报告人姓名：工作年限：职称：因素评分及根据1分2分3分4分得分感觉完全丧失或昏迷严重丧失或含糊轻度丧失或淡漠未受丧失或苏醒潮湿持久潮湿十分潮湿偶然潮湿极少潮湿活动卧床不起局限于椅子偶然步行经常步行活动能力完全不能严重限制轻度限