前列腺癌诊疗规范

前列腺癌诊疗规范前列腺癌一．临床诊疗【一】症状前列腺癌在早期阶段可完全没有症状，当肿瘤发展使前列腺增大到一定体积,以及膀胱颈部发生梗阻时才出现症状。

此时的梗阻症状与前列腺增生无明显差别，体现为尿频、尿急、尿流缓慢、排尿困难、排尿不尽，甚至发生尿潴留等症状.

但在症状的变化过程中，值得注意的是前列腺癌病情进展较快，而前列腺增生很缓慢。

前列腺癌血尿不常见，普通仅见于前列腺导管癌或移行细胞癌。

在临床工作中,前列腺癌病人往往是因其它部位转移灶引发的不适而就诊，在体格检查或特殊检查时确诊的。

其症状因转移的部位不同而不同。

当肿瘤压迫或发生周边淋巴结转移造成淋巴管阻塞或压迫血管时；或因癌有关性血液高凝状态而发生下肢深静脉血栓时,可出现下肢水肿.

骨转移可为多发性的，普通以腰骶部和骨盆多见，体现为持续性骨痛、下肢活动障碍、易疲劳，严重者可出现下肢瘫痪。

当肿瘤侵犯或压迫周边神经或脊髓时,可出现局部神经疼痛如会阴部疼痛或神经功效障碍。

有肺转移时可有气短等肺部症状。

直肠受累时可有大便困难、肛门坠胀感.

其它尚有贫血等。

【二】体格检查1．直肠指检前列腺直肠指检是诊疗前列腺癌的重要办法之一，若结合前列腺穿刺活检，60％左右的病人可获得诊疗。

因病灶多发生于前列腺的后叶及两侧叶的移行区,质地坚硬,直肠指检时常能触及硬结。

检查时应注意前列腺的大小、质地、有无硬结或呈结节样变化、中间沟以及精囊状况。

早期前列腺癌虽无临床症状,但直肠指诊能够发现较小病灶。

据报道直肠指检时前列腺部触及硬结,在50岁以上者50%为癌；如硬结延及精囊,前列腺边沿分界不清者70％为癌。

也有报道前列腺癌直肠指检可漏诊40％以上的局限性癌灶。

前列腺癌直肠指检对于前列腺癌的分期有一定协助,直肠指检可初步检出前列腺外的浸润状况，但经常预计过低.

2．其它对于全部的癌症病人均应进行全方面、认真的体格检查，涉及浅表淋巴结的触诊。

当病人诉有骨痛时应对触痛点进行认真的骨骼检查.

检查时还需与前列腺结石、非特异性肉芽肿性前列腺炎、局灶性前列腺结核以及良性前列腺增生症相鉴别。

【三】实验室检查1．细胞黏附克制实验前列腺癌病人白细胞黏附克制实验的阳性率可达77％一89％。

最常用的方法有白细胞计数板法、试管法和微量培养法。

2．前列腺特异抗原（PSA）前列腺特异抗原(PSA)检测是现在前列腺癌普查、诊疗和疗效观察的惯用指标，也是制订治疗方案和判断预后的重要参考指标。

PSA是一种分子量为34000的大分子糖蛋白，存在于前列腺的内质网和前列腺上皮细胞及其分泌物中。

在已知的肿瘤标记物中属于高特异性、高敏感性的肿瘤标记物。

血液中PSA大部分与血清蛋白结合，当PSA过高时，才会出现游离PSA。

PSA的正常值因试剂和检测办法不同而各异。

据报道当PSA水平超出10ug／L预示有前列腺外的扩散。

但大部分病人的PSA在4～10ug／L,单用PSA进行分期并不太精确。

因此有学者提出用游离PSA与结合PSA之比来衡量前列腺癌的危险性并作为与否需要进行穿刺活检的根据。

尽管前列腺癌的分期与PSA水平关系亲密，但术前PSA值不能单独用来证明或否认病变与否向前列腺外扩散,确切的分期还需要结合全身检查。

3．酸性磷酸酶（PAP)测定酸性磷酸酶的细胞来源较多，正常前列腺细胞、前列腺癌细胞、红细胞、肝、肾及骨骼等均可产生酸性磷酸酶.

因而甲状旁腺功效亢进症、多发性骨髓瘤等疾患的血清总酸性磷酸酶也升高.

人体不同组织中含有不同的酸性磷酸酶。

有学者报道80％的转移性前列腺癌前列腺血清酸性磷酸酶(PSAP）升高。

阳性检出率在A期为5％,B期为5％一30％，C期为50％一55％，D期为85%。

但应注意不要在直肠指诊、尿道检查操作后24h内进行;另外前列腺内有新梗塞时血清总酸性磷酸酶和前列腺血清酸性磷酸酶也可临时性升高。

4．血清碱性磷酸酶测定碱性磷酸酶来自骨骼。

血清碱性磷酸酶升高可能与存在骨转移有关,如果临床无转移性症状，需行全身骨扫描加以排除.

对血清碱性磷酸酶的动态观察，可作为骨转移治疗效果的评价指标之一。

5．精浆蛋白测定精浆蛋白也是前列腺癌的特异性肿瘤标志物，特异性和敏感性均比PAP高，对前列腺癌的早期诊疗价值较大。

6．血清肌酸激酶(CKBB)测定正常血清中几乎不含CKBB。

前列腺增生时仅8％阳性,前列腺癌阳性率为89％.

前列腺癌治疗后血清CKBB可减少或消失。

因此有人认为该项指标优于血清酸性磷酸酶的测定。

【四】影像学检查1．超声检查前列腺癌的超声波检查有两种办法，一是常规的盆腔超声；另外还可借助特制的超声探头插入直肠内进行检查.

直肠内超声可明确显示肿瘤的部位、大小、浸润范畴及盆腔转移状况，诊疗符合率可达91．2％,较经腹超声高。

但若肿块向直肠内突出或侵及直肠，可造成检查困难;另外直肠内超声可引发强烈的不适感,病人不易接受。

2．X线检查(1）精囊造影:

可理解肿瘤局部侵犯精囊的程度，前列腺癌的征象是精囊狭窄、延长、僵硬或被切断。

现在极少用于临床。

（2）淋巴造影:

可理解前列腺癌淋巴转移的状况，但淋巴转移的第一站多为闭孔肌髂内淋巴结,而淋巴造影常不能显示这几组淋巴结，加上造影所显示的充盈缺损直径达lcm以上才有诊疗意义，因而临床应用价值有限。

（3)静脉肾盂造影:

可理解前列腺癌对上尿路的影响及膀胱颈部的受累状况。

若显示肾盂和输尿管积水，则提示肿瘤已影响到膀胱三角区双侧输尿管口的尿液引流。

(4）CT与MRI检查：

CT扫描对于预计晚期病人的病情非常重要。

在当肿瘤局限于前列腺包膜内时，CT显示前列腺形态不对称。

CT扫描还能显示精囊和膀胱后壁之间的一层很薄的结缔组织间隙，此间隙消失可能是肿瘤向包膜外浸润的早期特性。

CT扫描虽能反映淋巴结的受累状况,但敏感性较差。

另外CT可在一定程度上拟定前列腺癌的浸润范畴。

螺旋MRI可随意检查前列腺的冠状面和矢状面,显示前列腺及周边组织的病变程度。

可用于前列腺癌的分期。

3．放射性核素扫描检查放射性核素扫描常被用来诊疗前列腺癌的骨转移，放射性核素骨扫描的阳性发现早于骨骼的x线片。

放射性核素明99Tcm扫描是检查前列腺癌骨转移的精确办法，对隐性骨转移特别敏感。

因前列腺癌骨转移非经常见，即使是局部病灶较小也可能已有骨转移,因此骨扫描应作为前列腺癌患者的常规检查；另外骨扫描还可用于骨转移治疗的疗效观察。

【五】活检前列腺活体组织检查能提供细胞学诊疗根据，对于早期前列腺癌的诊疗含有重要意义。

惯用办法有:

穿刺活检、抽吸、经直肠或经会阴切开活检等。

经直肠前列腺活检术、穿刺为最惯用办法，其诊疗精确率可达80％一95%。

在超声波导引下对前列腺可疑病灶进行穿刺,精确率可大为提高.

综合症状、体征各项检查,前列腺癌的诊疗并不困难，核心是在无前列腺局部症状时考虑到前列腺癌的可能及对确诊患者做出对的的分期。

在筛选病人时应从简到繁,先考虑无创伤检查，后考虑创伤检查。

对可疑的病例应以前列腺活组织检查为确诊根据二．病理分型与组织形态学分级前列腺癌绝大多数为发生在腺体外周腺泡腺管上的腺癌，约占97％、。

97%的前列腺瘤发生于外周或外周、中心都有。

最多发生于后叶,偶然发生在两侧叶.

鳞状上皮细胞癌仅占3%。

前列腺癌普通可分为三个类型：

①潜伏型：

小而无症状，不转移，常见于尸检；②临床型：

有局部症状，侵犯明显，而转移较晚；③隐蔽型：

原发病灶小,不易被发现，但常有早期广泛转移。

根据前列腺癌细胞核的分化和细胞固有的特性可分为四级:

I级：

腺体分化良好，大或中档，由稀疏结缔组织分开。

细胞相似，大小正常，有核仁但不清,染色质黑且致密。

Ⅱ级：

腺体较小或中档大小，有中档量散射和穿插的基质。

细胞多形性,核仁显习且小。

．Ⅲ级：

腺体小，不规则,腺泡形成差，腺体构造逐步丧失。

腺体呈筛状或硬癌样。

细胞明显多形性,核普通为束状,核仁大、嗜酸性.

Ⅳ级：

腺体呈硬块或膨胀的瘤细胞团块，或为弥散浸润的小细胞癌块。

无腺体形成。

细胞大小不等，多形性,核有丝分裂明显。

三．治疗前列腺癌的治疗，重要有手术治疗、激素治疗、化学治疗、放射治疗、免疫治疗等。

由于大多数病人为无症状性前列腺癌，因此对于过激治疗与否对病人有利，仍存在较大分歧。

在给那些有明显病态的病人选择治疗方案时，对于该病自然病期的理解非常重要。

在对一组未行治疗的前列腺癌病人的多项观察中，发现最后的结局多个各样。

大多数研究显示30％—50％的前列腺癌病人，最后死于癌症。

基于这些发现,对于那些低分级组织学变化、年纪大、预期生存时间少于的病人，应当避免过激治疗。

具体选用何种办法，应当视病人的年纪、全身状况、肿瘤局部范畴以及转移状况而定。

（一）治疗方案国内根据前列腺癌分期，选择治疗方案时总的原则如下：

A期、B1期前列腺癌:

治疗意见比较统一,采用：

①前列腺癌根治手术;②睾丸切除术；③内分泌治疗。

B2期：

①前列腺癌根治手术和盆腔淋巴结去除术；②睾丸切除术；③内分泌治疗；④放射治疗;⑤组织内放疗。

c期：

普通采用下列几个治疗方案:

①年老体弱、全身状况较差的患者合用扩大范畴的体外放疗；②对于C期患者而无淋巴转移及远处转移、全身情况较好者用组织内放疗及体外放疗；③内分泌治疗，涉及双侧睾丸切除、扩大范畴体外放疗以及前列腺癌根治手术联合应用。

｛D期：

①Do：

年轻而全身状况良好者可先施行盆腔淋巴结去除术，如无淋巴结转移或转移轻微,可行前列腺癌根治术。

②D1期：

仅有轻微淋巴结转移（1-3个)者,行盆腔淋巴结去除术及前列腺癌根治术;扩大范畴的放疗对部分D1期患者可延迟远处转移的发生。

早期应用内分泌治疗可能会延长无肿瘤复发的存活时间.

③D2期：

可酌用内分泌治疗、化疗、冷冻治疗或免疫治疗。

{（二）局限性疾病的治疗（T1—3、N00、M00）局限性前列腺癌选择治疗办法时，应考虑手术或放疗(体外照射或近距放射治疗）的危险和益处。

根治性前列腺切除和放射治疗的5年无病生存率均在60%-70％。

1．前列腺癌根治术对于大多数病人，早期前列腺癌的治疗选择仍是手术。

保存神经的前列腺癌根治术，即耻骨后前列腺根治性切除，是近年来最惯用的术式，该术式增加了保存术后性生活能力的机会和总的控制能力.

前列腺癌根治术的范畴涉及前列腺腺体及前列腺的包膜、盆腔淋巴结清扫；髂外淋巴结不做常规清扫,以免将来引发下肢水肿；如果血管神经束未受肿瘤侵犯应保存；只有在前列腺的后外侧边沿有可触及的硬结，或血管神经束固定于前列腺才予以切除。

手术的途径多采用耻骨后或下腹切口，方便同时检查膀胱底部的后方和精囊附近的浸徊程度以及盆腔区域有无淋巴结转移。

普通认为适合于根治性手术者,仅占全部病例的5％～10％，手术死亡率为1％—3％。

即使传统的开放性前列腺切除仍是前列腺切除的原则术式，但近年来，运用腹腔镜行前列腺切除的早期研究获得很大成功，不仅技术上更加稳定，并且获得了与开放手术相似的效果。

。

i(1）前列腺癌手术切除的指征有:

①高度恶性的前列腺癌;②肛门直肠指检前列腺肿要块局限于前列腺内，肿瘤与直肠黏膜并无浸润而能推动者；③无转移症状者;④普通状况良好,能胜任手术者。

．I（2）前列腺癌根治术的适应证:

根据前列腺癌的分期而定。

①A期前列腺癌,活组织检查阳性,肿瘤局限于包膜内,前列腺边沿可清晰摸到，血清酸性磷酸酶正常。

②B1期前列腺癌，肿瘤局限于前列腺的一侧叶，腺体并不固定，两侧精囊正常，膜部尿道柔软，血清酸性磷酸酶正常。

i(3）前列腺癌根治术的相对适应证:

①B2期前列腺癌与否行前列腺癌根治术存在争议.

②对C期前列腺癌患者行根治手术，如患者全身状况较好，可与体外放疗一起进行联合治疗.

普通是先做双侧睾丸切除术，待局部病灶缩小后再做放疗，放疗结束后立刻行前列腺癌根治术。

也可在病灶缩小后先做前列腺癌根治术，术后再行体外放疗。

③对年纪较轻、全身状况较好的Do期前列腺癌患者，可先做盆腔淋巴结清扫术,如无淋巴结转移或转移较轻微者，可再行前列腺癌根治术.

2．盆腔淋巴结清扫术盆腔淋巴结清扫术虽不能提高治愈率，但能够提供与预后有关的信息.

特别合用于那些高危或局部晚期将来要接受激素治疗的病人。

该术式不合用于低危病人.

大多数泌尿外科医师应用腹腔镜实施此术式。

盆腔淋巴结清扫术对于局限于前列腺的前列腺癌可达成治愈性效果，而对于侵出前列腺包膜或高Gleason评分的病人达不到，对于淋巴结阳性或有转移者则不可能治愈。

盆腔淋巴结清扫术及扩大盆腔淋巴结清扫术：

切除前列腺后，清扫双侧髂总血管远端、髂内外血管主干及闭孑L淋巴结，扩大清扫术还涉及髂总血管周边、骶骨前方和两侧的淋巴结。

3．尿道电切术重要用于解除膀胱颈部梗阻。

国内也有学者认为对A1期分化良好的局灶性前列腺癌行彻底的经尿道前列腺切除术，在活检必定没有肿瘤残存的状况下，术后5年和生存率可与同龄非前列腺癌患者相似.

4．睾丸切除术双侧睾丸切除术后12h内即可达成去势水平，但可继发肾上腺雄激素分泌亢进，因此,应与其它抗雄激素药品联合应用。

5．放射治疗随着放射治疗技术的发展，前列腺癌的放射治疗不停推陈出新，总的趋势向着局部靶位放射剂量增加并能更加好地保护正常组织、减少放疗毒性的方向发展。

(1）体外放疗:

重要用直线加速器，针对盆腔淋巴结阴性者，可行前列腺局部及盆腔淋巴结放疗，而对盆腔淋巴结阳性者，需加照腹主动脉旁淋巴结，分次照射剂量1.8～2.OGy，总剂量达6570Gy。

T1／T2期病人的放射治疗效果与手术相似，lO年局部无复发率为87%；对高危病人在拟定放疗范畴前应对盆腔淋巴结状况进行充足的理解.

（2)组织内放疗:

前列腺癌的组织内放疗，近年来，随着计算机技术的发展和对放射性同位素理解的进一步,粒子植入治疗获得重大发展。

在欧美国家，粒子植入已经取代了前列腺癌根治术和睾丸切除术，使前列腺癌的5年生存率达成100％.

三维立体粒子植入内放疗系统集计算机TPS计划系统、放射性粒子植入系统和超声引导定位系统于一身，使组织内植人放射源与三维成像技术完美结合，为前列腺癌的微创治疗发明了较好的开端.

对于局部晚期病人内外结合放疗效果更加好。

副作用重要有：

①膀胱毒性，血尿是最常见的症状,普通24h后消失;②直肠炎;③其它可能的副作用尚有尿路梗阻、尿路刺激症状、腹膜后血肿、尿失禁、直肠溃疡、阳痿等，但发生率都较低。

（3)三维适形放疗:

是放射治疗的又一重大进展，它可使肿瘤部位放射剂量增大，而周边正常组织辐射量减少。

由于设备昂贵、技术复杂,限制了该技术的普及。

近来适形调强放射治疗(IMRT)技术的应用，能更准确地对放射剂量及放疗靶点进行控制。

（三）局部进展期前列腺癌的治疗(T22～T33NN00）对于局部进展期(局部晚期)前列腺癌，手术和放射治疗仍为第一线的治疗办法。

即使激素阻断新辅助治疗可减少该组病人手术切缘的阳性率，但对总的生存期无影响.

当发现盆腔内前列腺外有浸润或转移时，放射治疗或手术后予以激素阻断治疗有一定的疗效。

然而,此时医师必须对激素治疗的毒副作用和可能的疗效加以衡量。

有关局部进展期病人，根治性前列腺切除后是立刻予以激素阻断还是延迟阻断(待有疾病进展的证据时再予以激素阻断），其疗效存在较大争议。

近来针对该问题进行了一系列的研究，成果一小部分研究显示立刻予以激素阻断治疗可提高该组病人的生存率，而大部分研究认为治疗组与对照组生存率无明显差别.

在一项随机性回想性研究中，根治性前列腺切除术后,镜下淋巴结阳性病人立刻予以手术去势或化学药品去势,其生存率明显高于未治疗组.

但该项研究不仅样本较少,并且对于疾病进展的判断仅以影像检查发现到可测量的病灶为根据，无视了PSA升高的意义，因此其成果难以令人信服。

英国医学研究委员会（MRC）进行了类似的研究，指出即使两组生存期无明显差别，但立刻予以激素阻断可减少脊髓压迫、输尿管梗阻和病理性骨折的发生率,从而提高了生活质量。

1．激素加放射治疗对于局部进展期病人，激素加放射治疗能否提高病人的生存率仍存在分歧.

有学者认为激素加放疗与单纯放疗相比，生存率可明显提高，但这些资料能否合用于现在惯用的大剂量适形放疗还不清晰.

类似的研究虽未显示生存率的提高，但最少联合治疗可改善无病生存期，减少局部治疗的失败率.

近距放射治疗加激素治疗能否提高该期病人的生存率，现在也无充足的证据。

2．前列腺切除术后或放疗后PSA升高的解决前列腺癌病人术后或放疗后PSA无症状性进行性升高比较常见。

这种状况下，PSA升高2倍以上、最后治疗到PSA升高的时间、病人的年纪等对预后有一定影响。

大多数学者认为精囊受侵、Gleason评分6、PSA10预后不良.

根治性前列腺切除术后进行放疗,虽可加强对局部病变的控制，但不能提高生存期,并且与放射治疗有关的并发症发生率很高。

近期的研究显示冷冻治疗、近距放射治疗也只有负面作用。

（四)转移性前列腺癌的解决对于转移性前列腺癌,手术或化学药品去势仍为第一线治疗，去势治疗常可使PSA降到很低的水平，转移性前列腺癌对雄激素阻断剂的治疗敏感性平均保持1218个月。

部分病人的疾病控制可达5年以上。

（五)内分泌治疗前列腺是一种雄激素依赖性器官。

而雄激素是睾丸和肾上腺产生的，并受下丘脑和垂体的调节。

睾丸分泌睾酮，约占雄激素的95％,睾酮与白蛋白及特异性睾酮结合蛋白紧密结合，仅3%的睾酮呈游离状态，可进入前列腺细胞质被5a一还原酶还原成双氢睾酮.

肾上腺产生雄甾烯二酮和胱氢表雄甾酮，效力较低且与血清蛋白完全结合。

由于大多数前列腺癌的生长依赖雄激素的刺激，因此内分泌治疗已成为现在前列腺癌特别是晚期前列腺癌的重要治疗办法.

80％的患者行睾丸切除术或使用IJ-IRH类似物单纯去除睾丸雄激素就能够制止前列腺癌细胞生长久18个月至2年，甚至晚期的患者亦是如此。

但有学者认为作用于前列腺的睾酮有10％～40%来源于肾上腺分泌的雄激素，因此同时阻断肾上腺和睾丸来源的雄激素,即雄激素全阻断概念更合乎逻辑、更吸引人。

20世纪70年代分子生物发展到能够在前列腺和其它器官阻断雄激素发生作用。

1．促性腺激素释放激素类似物(GnRHA)或促黄体激素释放激素类似物（LHRHA)临床惯用药品有：

①醋酸亮丙瑞林（利普安）是一种促性腺激素释放激素，用药后常使血清睾酮水平短暂升高，4周后下降。

皮下注射，每月1次，每次7．5mg;②布斯瑞林：

皮下注射，每8h1次,每次500p，g，共7d，后来每日200p，g；③醋酸性瑞林：

皮下注射，每月1次，每次3．6mg，或每3个月1次，每次10．8mg;④醋酸6一D一色氨酸高那瑞林:

皮下注射,每七天1次,每次0．5mg。

2．抗雄激素药品若促黄体激素释放激素类似物去势治疗失败,重要标志PSA升高，可加用二线药品,即抗雄激素制剂.

即使这样,对晚期疾病的控制也只在23个月。

3．非甾体抗雄激素药品氟他胺、尼鲁胺和比卡鲁胺等与雄激素受体的结合相对诸如醋酸氯羟甲烯孕酮和WIN49596等甾体类抗雄激素药品更牢固某些。

尽管如此，没有一种合成的雄激素受体拮抗剂与雄激素受体的结合力能与自然生成的睾酮相称，即便结合力最强的也只有睾酮的l／50。

非甾体类抗雄激素药品不仅在前列腺腺体并且在下丘脑、垂体轴阻断雄激素与受体的结合。

这就阻断了血清睾酮的负反馈作用，造成促黄体生成激素释放激素(L,HRH）、黄体生成激素（LH)以及其后的睾酮水平的升高。

另首先，甾体类抗雄激素药品的孕激素样构造能使垂体黄体酮激素(LH)下降,因此有一种额外的减少睾酮分泌与活性的作用.

由于不能阻断垂体生成LH，非甾体类抗雄激素药品能够相反地影响前列腺癌的进程，因此在男性服用氟他胺后会使垂体生成的活性LH增多。

甾体类与非甾体类雄激素受体拮抗剂都能用来避免最初使用LHRH类似物引发的睾酮的增加。

尽管这样，药品或手术去势后的潮热现象只能由甾体类雄激素受体拮抗剂防止。

潮热是由于甾体类性激素去除后，脑干内生啡肽水平变化而造成儿茶酚胺的释放所引发的，而只有甾体类抗雄激素药品能够逆转这一过程。

4．雌激素类药品雌激素可通过克制垂体前叶释放促黄体激素（LH)来消除睾丸产生雄激素对前列腺的刺激。

另外，雌激素还能直接抑制睾酮的产生.

惯用的药品:

①乙烯雌酚(乙蔗酚）通过克制垂体促性腺激素的释放来克制睾丸产生睾酮。

用量每日35mg，712d后改为每日1～3mg维持量,重要的不良反映为消化道刺激症状、阳痿和血栓性静脉炎。

②聚磷酸雌二醇每次80160rag，每月肌肉注射1次。

③炔雌醇(乙炔雌二醇)每日36次，每次0．05～0．5mg。

不良反映为头晕、恶心、呕吐等。

④3一对甲氧苯基氯乙烯隔日1次，每次12mg.

雌激素类药品重要的副作用为男性乳房女性化、性欲丧失、血栓形成。

(六）化疗普通认为前列腺癌是化疗耐受性肿瘤，在激素抗拒性转移性前列腺癌,化疗普通是作为其它办法如放疗、二线激素治疗无效的状况下使用的。

但近来新药的出现及新的化疗方案的应用，给晚期前列腺癌患者带来了新的生存但愿。

1．几个新的