眶部解剖及眼部病变影像学分析

眶部解剖与眼部病变影像学分析王振常首都医科大学附属北京同仁医院放射科(100730)一、与影像有关的眼部正常解剖(一)眼眶构成：额骨、颧骨、上颌骨、腭骨、泪骨、筛骨和蝶骨，呈四棱锥形。构造：涉及四个壁、两个裂和视神经管。上壁即眶顶，前部为额骨水平板，后部为蝶骨小翼。下壁：即眶底，重要为上颌骨眶面，前外部为颧骨眶突，后部为腭骨眶突。内壁：由前到后依次为上颌骨额突、泪骨、筛骨纸板和蝶骨小翼。外壁：前1/3为颧骨的眶突，后2/3为蝶骨大翼。视神经管：构成：由蝶骨小翼及蝶骨体围成的骨性管道，重要是蝶骨小翼。内容物：视神经、眼动脉。作用：沟通眼眶和颅腔。眶上裂：构成：内侧为蝶骨体，上缘为蝶骨小翼，下缘为蝶骨大翼。内容：三叉神经眼支、动眼神经、滑车神经和外展神经以及眼上静脉。作用：沟通眼眶和颅腔。眶下裂：构成：外侧为蝶骨大翼，内侧为上颌骨眶突。内容：眶下动脉、眼下静脉分支及三叉神经的上颌支。作用：沟通眼眶、翼腭窝和颅腔。(二)视神经和视神经鞘1．视神经：(1)由视网膜神经节细胞轴突构成，解剖学属中枢神经系统传导束，是视觉传导途径的一部分。(2)与其它脑神经和周边神经神经膜由施万细胞形成不同，视神经与中枢神经中的白质相似，神经纤维大部分是有髓鞘的(髓鞘由少突胶质细胞的突起形成)，但无神经膜，在各神经纤维之间有多个神经胶质。视神经分段全长约为35～50mm，分3段。眶内段：从眼球到视神经管前缘，此段最长，约为20～30mm，有人把眶内段在眼球壁内的一段称为球内段，但正常状况下很难显示，普通不专门作为一段。管内段：位于视神经管内、长约4～9mm。颅内段：视神经管后缘至视交叉，长约3～9mm。2．视神经鞘：脑膜的延续，与脑的被膜同样自外向内依次为硬脑膜、蛛网膜和软脑膜。软脑膜与蛛网膜之间为蛛网膜下腔，为鞍上池的延续，因此当多个因素引发的颅内压增高时经常也引发视神经鞘的蛛网膜下腔扩大和视乳头水肿。(三)眼外肌1．直肌：(1)共4条，分别为上直肌、内直肌、下直肌和外直肌。(2)来源于眶尖的总腱环，此环也称作Zinn肌环或肌圆锥，为结缔组织环，围绕在视神经孔周边，跨越眶上裂，动眼神经、展神经和三叉神经眼支的鼻睫神经在总腱环内通过，滑车神经在总腱环的外侧缘通过。(3)四条直肌分别止于眼球的角膜巩膜缘，上直肌止于角膜上缘后方7.7mm处，内直肌止于鼻侧角膜缘后方5.5mm处，下直肌止于角膜下缘后方6.5mm处，外直肌止于颞侧角膜缘后方6.9mm处。(4)上直肌长约41.8mm，宽约10.6mm，止腱长约5.8mm。(5)内直肌长约40.8mm，宽约10.5mm，止腱长约3.7mm。(6)下直肌长约40mm，宽约10mm，止腱长约5.5mm。(7)外直肌长约40.6mm，宽约9mm，止腱长约9mm。2．斜肌：涉及上斜肌和下斜肌。(1)上斜肌来源于总腱环的内上部及视神经管上缘的眶骨膜，沿眶顶及眶内侧壁之间的内上角前行直达眶上缘附近，穿绕由纤维组织构成的滑车(滑车有时可钙化)，转向后外，在上直肌下方向后外转折，在上直肌与外直肌之间止于眼球赤道后方的巩膜。长约60mm，肌腱长约30mm(滑车前长约10mm，滑车后长约20mm)。(2)下斜肌来源于上颌骨眶面泪沟外侧近前缘处，斜向后外，止于眼球下面赤道后方的巩膜。长约37咖，肌腱长约2~3mm，宽约9.5mm。3．上睑提肌：(1)起自视神经管前上方的眶壁，在上直肌上方向前走行，前端成为腱膜，止于上睑的皮肤和上睑板。(2)上睑提肌肌腹和上直肌在一起走行，称为眼上肌群，CT冠状面或斜矢状面很难将两者分开，冠状面或斜矢状面T1WI可通过显示两者之间的脂肪而识别。(四)眼眶内神经(视神经除外)1．动眼神经：支配内直肌、上直肌、下直肌、下斜肌和上睑提肌。2．滑车神经：支配上斜肌。3．外展神经：支配外直肌。4．三叉神经眼支。(1)接受来源于眼眶和眼睑的感觉。(2)入眶后分成三支：泪腺神经、额神经和鼻睫神经。5．三叉神经上颌支通过圆孔入翼腭窝，经眶下裂入眶即眶下神经，再经眶下沟、眶下管出眶下孔，发出小分支分布于下睑、鼻外和上唇的皮肤。(五)眼眶内血管1．眼动脉：(1)从颈内动脉发出，通过视神经管进入眼眶。(2)视网膜中央动脉：眼动脉的第一分支。(3)终末支：涉及泪腺动脉、额动脉和鼻睫动脉。2．眼静脉：(1)眼上静脉：位于视神经与上直肌之间，自眶上裂入海绵窦。(2)眼下静脉：来源于眼睑底部弥漫的血管丛，向后分为两支，主支在进海绵窦之前与眼上静脉吻合，另一小支向下走行，于眶下裂后方进入翼状丛。(六)泪器1．泪腺：(1)被上睑提肌的Whitnall韧带分为上方较大的眶叶和下方较小的睑叶。(2)眶叶：位于眼眶前外上限的泪腺窝内；睑叶：位于下方。(3)泪腺的前部以薄层脂肪与眶隔相接，后方与深部脂肪连接；由于多个因素引发泪腺的前部脱出到眶隔的前方称为泪腺脱垂2．泪道：(1)泪囊窝：位于眼眶前内下方，前界为上颌骨的泪前嵴，后界为泪骨的泪后嵴。泪囊窝平均宽约7mm，长约13mm。(2)骨性鼻泪管：泪囊窝向下伸延至下鼻道的部分，下口位于下鼻甲前端向后16mm处。鼻泪管平均长约13mm。(3)引流途径：上下泪小点一上下泪小管一汇合成泪总管一泪囊一鼻泪管一下鼻道。(七)眶脂体(1)为眶内多个组织间的充填物。(2)中央部分即肌锥内间隙部分，由疏松连接的脂肪小叶构成。(3)周边部分即肌锥外间隙部分，由结合较致密的脂肪小叶构成。(八)眶的骨膜和筋膜1．眶骨膜：(1)除眶缘、裂、孔、缝、泪囊窝和滑车凹等处与下方的骨质紧密愈着外，普通疏松地附着于眶壁上。(2)通过眶上裂和视神经管后分为两层：内层与硬脑膜相延续，外层与骨膜相接2．眶筋膜：涉及眼球筋膜和肌鞘膜等。(1)眼球筋膜：也称Tenon囊，为一薄层纤维膜，前方起于角膜缘外2mm处，后方围绕于视神经。眼球筋膜与眼球间为一腔隙，其间有松散的小梁。(2)肌鞘膜：6条眼外肌的鞘膜除与肌束相延续外，尚有系带与周边组织相连(九)眼睑1．分5层：皮肤层、皮下组织层、肌层、纤维层和睑结膜。2．肌层：涉及轮匝肌、上睑提肌和Muller肌。3．眶隔与睑板：构成纤维层。(1)睑板由致密结缔组织构成，是眼睑的支架组织，长约29mm，厚lmm，睑板内有大量与睑缘垂直走行的睑板腺，睑板腺是一种变态的皮脂腺。(2)眶隔为一富有弹性的结缔组织膜，周边与眶缘骨膜相连，中央则与睑板前面附着，形成眼睑与眼眶间的隔障，分为隔前间隙和隔后间隙，眶隔在一定程度上制止炎性渗出或出血在两者间互相蔓延。(十)眼眶间隙1．分为肌锥内间隙、肌锥外间隙、骨膜下间隙和巩膜周边间隙等。2．肌锥内间隙由肌锥围成，重要为脂肪充填，内有视神经通过。3．肌锥外间隙指肌锥与眶骨膜之间的间隙，重要为脂肪充填。4．骨膜下间隙指眶骨膜与眶骨之间的潜在间隙，常见病变涉及骨膜下血肿、炎症、转移瘤和扁平性脑膜瘤等。5．巩膜周边间隙指Tenon囊与眼球壁巩膜之间的潜在间隙，常见病变涉及出血、炎症和眼球内恶性肿瘤侵犯等。(十一)眼球1．分层：分三层。(1)外层：前1/6为角膜，后5/6为巩膜。(2)中层：为葡萄膜，从后向前依次为脉络膜、睫状体和虹膜。(3)内层：为视网膜。2．眼球内容物：(1)前房：位于虹膜之前，内为房水。(2)后房：位于虹膜与晶状体之间，内为房水。(3)晶状体。(4)玻璃体：为无色透明胶质体，重要成分是水，约占99％。玻璃体涉及玻璃体皮质、中央玻璃体和中央管三部分，中央管为玻璃体中央的空管。(十二)视路涉及视神经、视交叉、视束、外侧膝状体、视放射和枕叶皮质二、眼部病变的分类分类的办法诸多，为了叙述和诊疗方便，分为下列病变。1．先天性或发育性病变：Coloboma(缺损)，小眼球：原始永存玻璃体增殖症；Coats病；皮样囊肿和表皮样囊肿；神经纤维瘤病I型：骨纤维异常增殖症。2．血管性和淋巴管性病变：毛细血管瘤：海绵状血管瘤；淋巴管瘤；静脉曲张；血管内皮细胞瘤：血管外皮细胞瘤；颈动脉海绵窦瘘。3．炎性、淋巴增生性和代谢性病变：非特异性炎性假瘤：淋巴增生性病变(涉及淋巴细胞增生、非典型增生和淋巴瘤)：结节病：视神经炎；甲状腺有关性眼病(Graves眼病)。4．感染性病变：蜂窝织炎和骨膜下脓肿；眼内炎；肿瘤：视网膜母细胞瘤：葡萄膜黑色素瘤；视路胶质瘤：视神经鞘脑膜瘤；泪腺良性上皮性肿瘤和恶性上皮性肿瘤：神经鞘瘤和神经纤维瘤；横纹肌肉瘤：转移瘤：骨瘤。5．其它：外伤：骨折、出血、眼球破裂和异物等：视网膜脱离；眼球痨。三、眼部病变的影像分析(一)检查办法与否规范、适合需明确下列几点(1)针对此患者所选择的检查办法例如CT和MRI等与否为适应证，能否满足诊疗规定，与否需要继续行CT和MRI增强扫描、CTA、MRA、X线平片、X线泪囊造影、MR泪囊造影或CT泪囊造影以及DSA等。(2)扫描参数和序列与否满足诊疗需要。(3)扫描或重建基线与否对的。(4)层厚和层间距与否合乎规定。(5)与否有符合诊疗规定的多断面图像。(6)双侧眼眶与否对称。(7)对于CT还需确认与否有符合诊疗规定的骨算法和软组织算法重建图像，窗宽和窗位与否适宜。(8)对于MRI还需确认与否采用脂肪克制技术，采用的脂肪克制技术与否对的?需强调下列几点1．严格掌握多个检查办法的适应证：(1)眼眶骨折和异物等外伤普通采用薄层CT显示较好，怀疑视神经损伤或随着颅内并发症时行MRI检查。眼眶骨折可行三维重建观察。(2)软组织病变选用MRI较好，对于与眶壁骨质接触或有明显骨质变化的软组织肿块患者需行高分辨率CT观察旨质是压迫性变化、骨质破坏还是无变化等。(3)软组织肿块需行MR增强扫描(涉及动态增强扫描)或CT增强扫描。(4)怀疑或拟诊鼻泪管阻塞应行X线泪囊造影或MR泪囊造影，X线泪囊造影最可靠。(5)眼眶和眼球异物：X线平片惯用来排除或筛查有无眼眶和眼球高密度金属异物，要排除或筛查非高密度异物应行腿I或CT；判断高密度金属异物是位于眼球内、眼球壁还是眼球外采用cT最佳；与传统的X线平片异物定位法相比，多排螺旋CT(四排或以上螺旋CT)多平面重建特别是冠状面和斜矢状面测量眼球内异物距角膜缘的垂直距离、距眼轴的垂直距离和位于几点等既精确又方便，也减少了患者缝定位圈或定位环的痛苦。尽管国内绝大多数眼科医师还是依靠传统的X线平片异物定位法，但有多排螺旋CT的单位应采用螺旋CT多平面重建办法逐步取代传统的X线平片异物定位法，从而引导眼科医师选择此办法，但是需要走的路还将会很长。(6)如外伤伴眼上静脉增粗，需同时行海绵窦(涉及眼眶层面)CT增强扫描、CTA、MRI或DSA观察海绵窦与否增大，进一步在CTA源图像或DSA图像上观察瘘口状况来明确有无外伤性颈动脉海绵窦瘘或硬脑膜海绵窦瘘等。2．眼眶矢状面应采用斜矢状面，正矢状面不能较好地显示眼部构造，但仍有不少医院采用正矢状面。3．仅有一种断面容易产生误漏诊：仅横断面不能显示眼眶上下壁、眼上肌群、上斜肌、下斜肌和下直肌以及眼眶和眼球上下象限较小病变，或将上述正常构造误认为病变，或将眼外肌增粗误诊为肿瘤等；仅冠状面不能清晰地显示眼球前后壁的小病变，或前后走行的扁平形病变等。但国内绝大多数医院因经济和效益等因素只行横断面或某一其它断面，很容易产生误漏诊。建议有多排螺旋cT的单位根据需要采用螺旋CT多平面重建办法重建多个断面，没有多排螺旋CT的单位行直接横断面和冠状面扫描。4．眼眶骨折和眼眶肿瘤需要同时观察骨质变化和软组织变化，只有一种算法重建的图像会遗漏某些重要信息，造成误漏诊。5．眼眶的MRI普通需使用脂肪克制技术，但需注意眼眶脂肪克制技术容易失败，一部分或全部脂肪未克制而被误诊为病变，特别是一部分未克制的脂肪可体现为肿块误诊为肿瘤，笔者会诊的时候不止一次地碰到某些国内出名的综合三级甲等医院把在增强后‘T,WI上因脂肪克制技术失败而造成未克制的脂肪形成椭圆形高信号肿块的患者误诊为眼眶肿瘤。(二)判断有无病变1．判断是病变还是假病变。2．假病变是指与病变类似的正常构造与变异或因支配眼外肌的神经损伤造成眼外肌萎缩等。3．诊疗病变前一定要先排除把假病变误认为病变的状况。4．假病变被误认为病变的常见因素以下：一是由于两侧正常构造发育不对称或变异而把某一正常构造或变异诊疗为增生(增粗)或萎缩，二是把因支配眼外肌的神经损伤造成眼外肌萎缩等诊疗为病变，三是对正常影像解剖不熟悉，四是扫描时两侧眼眶不对称或重建图像上两侧眼眶不对称，五是扫描或重建基线不适合，六是技术使用不适宜，七是脂肪克制技术失败而造成将未克制的正常脂肪组织误认为病变等。(三)病变的定位、范畴及继发和／或伴发变化这是影像检查最重要的作用之一。下列对不同病变的分析思路分别进行叙述。1．肿块(涉及肿瘤和肿瘤样病变)：(1)定位：拟定肿块是位于眼睑、眼球、眼外肌(肌锥)、肌锥内间隙、肌锥外间隙、骨膜下间隙、视神经、泪腺窝，还是泪囊窝等。(2)定量：明确病变是一种还是多个，病变的大小等；与否跨上述多个部位或与邻近构造(颅内、鼻腔与鼻窦、翼腭窝等)相沟通。对颅眶沟通性病变、鼻眼有关性病变和眼眶翼腭窝沟通性病变等应重点观察眼眶与周边构造之间的自然孔道以及病变造成的骨质破坏或缺损区及其周边的变化状况，自然孔道涉及眶上裂、视神经管、眶下裂、鼻泪管和眼眶壁上的小血管神经管道等；周边构造涉及颅内、鼻窦和翼腭窝、颞下窝等的病变范畴。(3)定性：怀疑或拟诊神经纤维瘤病除观察眼眶及周边构造外，还需对颅内、颈部等部位进行影像学检查具体观察与否伴发肿瘤等病变。对无已知原发肿瘤史而怀疑或需排除眼球或眼眶转移瘤的患者应进行全身检查寻找原发灶，男性患者常需检查肺和前列腺等部位，女性患者常需检查乳腺和肺等部位。2．外伤：(1)骨折累及一种壁还是多个壁？(2)眶缘有无骨折？眶缘无骨折且骨折片向眼眶外移位属于爆裂骨折(blow-outfracture)，眶缘无骨折但骨折片向眼眶内移位属于内陷骨折(blow-outfracture)：眶缘有骨折属于直接骨折，如伴其它部位骨折属于复合骨折。(3)描述骨折应描述骨折段长度、骨折段前缘距眶缘距离、骨折片移位状况、眼外肌与否肿胀增粗、眼外肌与否嵌顿、眼眶内容物与否疝出。(4)眼球和眼眶内有无血肿(或出血)与异物。(5)眼球与否破裂，晶状体有无脱位等。(6)与否伴外伤性颈动脉海绵窦瘘或硬脑膜海绵窦瘘造成的眼上静脉增粗和／或海绵窦扩大。(7)颅内有无血肿或挫裂伤，颅盖骨有无骨折，眼眶或周边构造有无外伤性脑膜膨出或脑膜脑膨出。(8)颅底或鼻窦、鼻骨、颞骨等与否伴发骨折等。(9)锐器损伤(涉及鼻内镜术损伤)还需观察眼外肌或／和视神经有无断裂以及颈内动脉海绵窦段与否破裂。(四)病变的形态学、密度和／或信号体现以及强化体现分析1．圆形或椭圆形肿块：是眼眶较常见的肿块，涉及的病变种类诸多，常可位于肌锥内间隙、肌锥外间隙、泪腺窝和泪囊窝等，较大的肿块可同时累及两个部位或多个部位。下列对常见病变进行分析。(1)CT体现：均匀等密度：常见病变有海绵状血管瘤、静脉曲张、海绵状淋巴管瘤、较小的神经鞘瘤或泪腺混合瘤等。除静脉曲张因颈部加压肿块大小有变化以及泪腺混合瘤部位特殊可确诊外，CT很难鉴别其它几个肿瘤，MRI可协助鉴别。不均匀密度：有低密度囊性区的病变常为大的神经鞘瘤或泪腺混合瘤，即使泪腺窝可发生神经鞘瘤，但绝大多数为泪腺混合瘤；有钙化的肿块可见于静脉曲张、眼眶脑膜瘤、泪腺混合瘤和软骨肉瘤等，脑膜瘤明显强化和泪腺混合瘤部位特殊可协助鉴别。中央为脂肪低密度，周边为等密度壁，壁可有钙化，见于皮样囊肿。(2)MRI体现：T1WI呈略低或等信号、T2WI呈高信号：信号均匀，见于海绵状血管瘤、静脉曲张和海绵状淋巴管瘤，海绵状血管瘤和海绵状淋巴管瘤动态增强扫描体现为“渐进性强化”，静脉曲张无此体现。海绵状血管瘤和海绵状淋巴管瘤常可同时存在，海绵状淋巴管瘤成分多时，则强化速度相对较快；海绵状血管瘤成分多时，则强化速度相列较慢。T1WI呈等信号、T2WI呈等信号：信号不均匀，内有多发片状长T1长T2信号影，增强后不均匀强化，见于神经鞘瘤或泪腺混合瘤。CT体现为均匀的等密度的较小的神经鞘瘤或泪腺混合瘤MRI体现也显示为此种体现，与海绵状血管瘤和海绵状淋巴管瘤的重要鉴别点为：信号不均匀：动态增强扫描没有海绵状血管瘤和海绵状淋巴管瘤的“渐进性强化”体现。神经鞘瘤被误诊为海绵状血管瘤的重要因素是没掌握这两个重要鉴别点，神经鞘瘤误诊为海绵状血管瘤可造成术前准备局限性而选择前方结膜下入路而不是侧眶切开术，会给手术带来潜在性的并发症涉及失明、眼球运动障碍或眼睑下垂等。T1WI和T2WI呈高信号：采用脂肪克制技术的增强后T1WI体现为低信号，见于皮样囊肿。2．局限性不规则病变：是眼眶较常见肿块之一，重要涉及炎性假瘤、淋巴增生性病变(涉及淋巴瘤)、局限性淋巴管瘤、毛细血管瘤、横纹肌肉瘤、神经鞘瘤、神经纤维瘤、静脉曲张、转移瘤、扁平性脑膜瘤和泪腺恶性上皮性肿瘤等，可位于肌锥外间隙、肌锥内间隙、泪腺窝、眼睑和Tenon囊等。转移瘤和泪腺恶性上皮性肿瘤常有眶壁骨质破坏，神经纤维瘤伴神经纤维瘤病有眶壁骨质缺损和典型的皮肤咖啡色斑，扁平性脑膜瘤常有骨质增生肥厚等变化协助确诊，其它病变重要基于躲I信号和临床病史进行鉴别诊疗。有些病变鉴别诊疗非常困难，需要复查随诊或活检，需特别关注的是，在怀疑淋巴瘤和横纹肌肉瘤等恶性病变但又不能确诊时，应尽快活检或直接手术获得病理成果，不要延误诊治。下列对常见病变进行分析。(1)CT体现：均匀等密度：上述全部病变都可体现为均匀的等密度，除上面提到的骨质变化、部分局限性淋巴管瘤体现为均匀低密度影或急性出血时有高密度影以及静脉曲张因颈部加压肿块大小有变化可作出初步诊疗外，普通很难进行鉴别诊疗。不均匀密度：部分局限性淋巴管瘤、神经鞘瘤和少数横纹肌肉瘤体现为不均匀低密度影，部分局限性淋巴管瘤急性出血时有高密度影，扁平性脑膜瘤有高密度影，少数泪腺腺样囊性癌可体现为有多发片状高密度的泪腺窝局限性不规则扁长形肿块。(2)MRI体现：T1WI呈略低或等信号、T2WI呈高信号：见于毛细血管瘤、静脉曲张、淋巴管瘤和横纹肌肉瘤等。淋巴管瘤在MRI上普通都有亚急性出血形成的片状高信号及不同时期出血体现，毛细血管瘤和淋巴管瘤可有较大血管形成的流空信号影，毛细血管瘤普通在出生后六个月内发病，淋巴管瘤在出生六个月后发病；忽然或快速发生眼球突出的见于横纹肌肉瘤和自发急性或亚急性出血的淋巴管瘤以及静脉曲张发生感冒时，静脉曲张因颈部加压肿块大小有变化以及在检查时急性或亚急性出血的淋巴管瘤患者都处在亚急性出血期mRI体现为高信号等可协助确诊。T1WI呈略低或等信号T2WI呈低或等信号(与脑白质信号相比)：T2WI呈很低信号影普通见于炎性假瘤和鼻咽癌侵犯眼眶，鼻咽癌侵犯眼眶普通在眼眶MRI上可见鼻咽部肿瘤，因此T1WI呈很低信号时首先观察有无鼻咽部肿瘤，排除鼻咽癌侵犯眼眶后再诊疗炎性假瘤。T2WI呈略低或等信号重要见于淋巴增生性病变(涉及淋巴瘤)、横纹肌肉瘤及少数炎性假瘤，尽管理论上横纹肌肉瘤及炎性假瘤病史短有助于鉴别诊疗，但实际工作中病史有时并不可靠，这类状况需要尽快活检或直接手术获得病理成果，不适宜复查随诊。近几年来，MR动态增强扫描曲线可协助鉴别炎性假瘤、淋巴细胞增生、淋巴瘤以及横纹肌肉瘤，但现在病例数并不多，尚有待进一步研究后再推广。神经鞘瘤T1WI和T2WI信号不均匀，有实性等信号变化和散在片状长T。长T。信号影，增强后不均匀强化。神经纤维瘤常有神经纤维瘤病的体现。T1WI和T2WI呈高信号：重要见于伴亚急性出血的淋巴管瘤，采用脂肪克制技术仍呈高信号。3．弥漫性不规则病变：重要涉及弥漫性炎性假瘤、淋巴瘤、弥漫性淋巴管瘤、病变弥漫的神经纤维瘤病、横纹肌肉瘤和鼻咽癌侵犯眼眶等，广泛累及眼眶各间隙和构造，CT密度和MRI信号体现与局限性不规则病变基本相似，因此诊疗和鉴别诊疗与局限性不规则病变基本相似。4．视神经病变：重要涉及视神经胶质瘤、视神经鞘脑膜瘤、视神经炎、眼球恶性病变侵犯视神经、视神经转移瘤和视神经结节病等。视神经胶质瘤I临床体现为先发生缓慢进展性视力下降，后有眼球突出，小朋友视神经胶质瘤常伴有神经纤维瘤病；视神经鞘脑膜瘤体现为先有眼球突出后有视力下降，且到晚期病变很大时视力才有明显下降；视神经炎和视神经结节病常体现为快速发生的明显视力下降，多发性硬化、视神经脊髓炎和结节病等还可伴有颅内和脊髓病变等其它变化：眼球恶性病变侵犯视神经和视神经转移瘤常有原发病变。能协助鉴别诊疗的重要影像学体现：CT显示钙化支持视神经鞘脑膜瘤，眼球内原发恶性病变可直接侵犯视神经，“双轨征”支持视神经胶质瘤、视神经炎、视神经结节病和视神经转移瘤，结合临床体现可协助明确诊疗。5．泪腺窝病变：重要涉及泪腺本身的肿瘤即泪腺良性混合瘤和泪腺恶性上皮性肿瘤、炎性假瘤、淋巴增生性病变和皮样囊肿。形态学可分为两大类：一类为圆形或椭圆形肿块，重要见于泪腺良性混合瘤、大部分泪腺恶性上皮性肿瘤和皮样囊肿，皮样囊肿CT密度和MRI信号体现有特性，良性混合瘤有分叶但边界清晰且邻近的眶壁骨质变化为压迫性变化，大部分泪腺恶性上皮性肿瘤邻近眶壁骨质变化为破坏性变化和／或边沿不规则：另一类为局限性不规则长扁形肿块，肿块后缘呈锐角，重要见于炎性假瘤、淋巴增生性病变以及少数泪腺恶性上皮性肿瘤(重要是腺样囊性癌)，泪腺恶性上皮性肿瘤普通伴眶壁骨质破坏，而炎性假瘤和淋巴增生性病变不伴骨质变化，炎性假瘤与淋巴增生性病变的鉴别已在局限性不规则病变中具体叙述。6．内眦部病变：重要涉及眼睑肿瘤、炎性假瘤、淋巴增生性病变、横纹肌肉瘤、毛细血管瘤、淋巴管瘤和囊肿等。囊肿比较特殊，影像上诊疗容易。炎性假瘤、淋巴增生性病变、横纹肌肉瘤、毛细血管瘤和淋巴管瘤已在前面具体叙述。眼睑肿瘤类型比较多，不同类型有不同体现，影像学体现没有明显特性，不仅各型之间鉴别有一定难度，并且还与发生在此区的炎性假瘤、淋巴增生性病变和横纹肌肉瘤鉴别有时也有一定难度，但是，病变比较表浅，很易活检或直接手术获得病理成果。7．眼外肌增粗：重要涉及Graves眼病、炎性假瘤、淋巴增生性病变、转移瘤和横纹肌肉瘤等。Graves眼病重要体现为眼外肌肌腹增粗而肌腱普通不增粗，炎性假瘤、淋巴增生性病变和横纹肌肉瘤眼外肌肌腹和肌腱均增粗，炎性假瘤、淋巴增生性病变和横纹肌肉瘤之间的鉴别前面已具体叙述，眼外肌转移瘤普通呈结节状增粗。8．眼球内病变：有特点的几个病变体现。(1)临床体现为白瞳症的患者，cT体现为眼球内高密度钙化的病变的鉴别：三岁下列、眼球大小正常和眼球内有高密度钙化的肿块支持视网膜母细胞瘤；出生后很快即出现白瞳症、小眼球和高密度纤维组织影位于晶状体后方支持原始永存玻璃体增殖症(PHPV)；5-8岁、眼球大小正常、眼球内高密度影和增强造影检查或眼底荧光血管造影显示眼底多发血管异常支持Coats病；如果不符合上述几个病变，则考虑眼球内炎，要认真询问病史搞清因素协助拟定眼球内炎的诊疗，常有眼球内囊虫病继发引发的眼球内炎被误诊为视网膜母细胞瘤和Coats病等。(2)眼球壁高密度影常见于脉络膜骨瘤，CT诊疗较容易，但应与视乳头疣鉴别，视乳头疣高密度影位于视乳头，病变较小，常为双侧。(3)葡萄膜黑色素瘤：特性性体现为蘑菇形的短T．短Tz信号影和肿块强化。如果不是蘑菇形而是梭形的眼球壁肿块，则需要鉴别几个体现为短T。短Tz信号影的病变，此时判断与否强化很重要，由于TIWI是高信号，判断与否强化的可靠办法是MRI动态增强扫描的信号强度一时间曲线观察，无强化考虑为视网膜下积液、脉络膜下积液或眼球内局限性出血，强化普通考虑为黑色素瘤、转移瘤或炎症，检查全身有无原发恶性肿瘤可拟定与否为转移瘤，而炎症普通体现为基底部较广而病变高度相对较小的眼球壁肿块，黑色素瘤体现为高度相对较大的眼球壁肿块，如鉴别确实困难，可短期复查观察病变变化状况协助诊疗，仍有困难，行玻璃体切割术进行诊疗。(4)脉络膜血管瘤：MRI特性体现为梭形长T。长T2信号，增强后明显强化，诊疗较容易，影像学检查目的重要是排除其它肿瘤协助确诊或眼底镜不能看清眼底时明确病变本身状况。9．眶壁骨质变化：(1)发育异常：眶腔小，双侧蝶骨大翼位置偏前内，双侧颞骨鳞部位置偏外，颞窝变浅，重要见于Crouzon综合征。眶骨骨质缺损，重要是蝶骨大翼缺损，可伴蝶骨小翼及筛窦等骨质发育不良，也可伴脑膜脑膨出造成搏动性眼球突出，见于神经纤维瘤病。骨质增厚呈毛玻璃样变化，周边普通不伴软组织肿块影，如累及多骨支持骨纤维异常增殖症的诊疗，如仅累及一骨、较局限且周边有骨性包壳则支持骨化性纤维瘤。两者病理体现基本相似，都属于骨纤维增殖性病变，鉴别非常困难，病理诊疗为哪一种常根据影像或临床体现来拟定，如影像鉴别确实较难，可诊疗为骨纤维增殖性病变。(2)眶壁骨质破坏：弥漫骨质异常：躲I显示双侧眶骨和颅底骨骨髓腔脂肪高信号影为低信号病变影取代，增强后强化，在采用脂肪克制技术增强后TLWI显示较好，同时在某一眶壁出现局部溶骨性骨破坏或放射状骨针以及邻近骨破坏区的不规则肿块，见于小朋友神经母细胞瘤转移和白血病浸润等。即使小朋友骨髓腔常有红骨髓，MRI显示双侧眶骨和颅底骨骨髓腔亦为低信号影，但增强后没有强化。溶骨性骨质破坏：以眶壁骨髓腔为中心的溶骨性骨质破坏伴软组织肿块重要见于转移瘤