口腔常见医院感染的预防与控制

口腔常见医院感染的预防与控制口腔环境复杂，常常处于浸润状态，又有适宜温度，是多种细菌、真菌和病毒的滋生地。还有一些长期存在的机械性刺激因素，如尖锐牙尖及牙齿边缘、残根、残冠以及不良修复体等，进食时咀嚼摩擦，经常接受的冷热温度或酸辣因素。这些原因均可使口腔黏膜受到威胁而致病。但由于人体具有自身抵抗力，如黏膜本身结构和机体天然抵抗力（免疫防御），唾液作用亦是抗病因素之一，因此绝大多数人并未发病。口腔医院感染包括以下两种情况：口腔疾病患者因接受诊疗而发生的医院感染；医务人员长期与病人近距离操作，易接触病人体液、血液及分泌物而引起医院感染。第一节流行病学与发病机制一、 流行病学口腔医院感染主要因口腔定植微生物的内源性感染所致，口腔科器械消毒灭菌不严格和污染也可引起。传播途径以接触传播为主。其次是经飞沫传播，咳嗽、喷嚏甚至谈笑可以喷出含微生物的飞沫，口腔诊疗操作过程中极易造成对方吸入感染。常见的易感因素如宿主的防御功能降低，如年老体弱或者长期患病，特别是重症疾病病人，或大手术后，大量应用免疫抑制剂和激素，不合理使用抗菌药物，代谢性或内分泌疾病尤其是糖尿病等，是医院口腔感染较常见的危险因素。二、 发病机制口腔侵袭性操作不同程度地损伤黏膜及组织，且可使口腔内微生物生态环境发生改变。病人口腔定植、器械污染的微生物，以及牙科医师呼出的含菌气溶胶等都可进入口腔创面。手术操作、麻醉药、含漱液等可能影响口腔表面细胞表面的纤连蛋白，暴露上皮细胞表面受体，增加G—菌的黏附和定植。如果病人免疫防御机制损害，则更易引起感染，甚至造成扩散。第二节常见临床表现和特征一、病毒感染（一） 上呼吸道感染多数上呼吸道感染由病毒引起，如鼻病毒、冠状病毒、腺病毒、流感以及副流感病毒，柯萨奇A组等。作为口腔科诊疗相关的上呼吸道感染主要是咽炎和喉炎。（二） 疱疹病毒感染原发性疱疹口炎是最常见的I型单纯疱疹病毒引起的口腔病损，可能表现为严重的龈口炎。急性疱疹性龈口炎，多数原发感染的临床症状不显著，6岁以下儿童较多见，成人也不多见。原发性单纯疱疹感染，常有疱疹病毒接触史，潜伏期4〜7日，后出现发热、头痛、疲乏、全身肌肉疼痛，咽喉肿痛等急性症状，颌下和颈上淋巴结肿大、触痛。经1〜2日前驱期，口腔黏膜广泛充血水肿，附着龈和边缘龈也有明显炎症损害；口腔黏膜任何部位都可发生成簇水疱，疱壁薄、透明，不久溃破，形成浅表溃疡，汇集成簇溃破后可引起大面积溃疡，易引起继发感染。原发性疱疹感染愈合后，30%〜50%的病例可能复发。发生在唇或接近口唇处，又称复发性唇疱疹。主要有两个特征：损害总是以气疱开始，常为多个成簇疱，单个较少见；复发时，总是在原先发作的位置或邻近原先发作过的位置。由于机体免疫性，复发者病损较局限，全身反应较轻。带状疱疹病毒感染也可侵犯口腔颌面部三叉神经，损害可见于颌、眼、面颊、唇口、颏部、口内如颚、舌、颊、龈等部位，但多为单侧且不超过中线。胸、腰、腹、背部及四肢侵犯多限于一侧，少数可超过中线。可有全身症状，重者可并发肺炎、脑炎等，甚至死亡。病毒侵犯运动神经或睫状神经节，随部位的不同可有面瘫、外耳道疼痛、耳聋，涎腺分泌障碍等症状。二、细菌感染（一） 球菌性口炎球菌性口炎因感染各种球菌引起，是急性感染性口炎的一种，因细菌种类的不同而呈现不同的病损特征。损害以假膜为特征，故又称膜性口炎或假膜性口炎。多见于婴幼儿，偶见于成人。1、 葡萄球菌性口炎：为金黄色葡萄球菌引起的口炎，以牙龈为主要发病区。牙龈充血肿胀，有暗灰白薄假膜，舌缘、颊咬合线处有充血水肿，多有尖锐灼痛。2、 链球菌性口炎：常伴上呼吸道感染、发热、咽痛、头痛等。呈弥漫性急性龈口炎，受累组织鲜红色。唇、颊、软腭、口底、牙槽黏膜可见表浅上皮、溃烂、口炎。3、 肺炎球菌性口炎：好发于硬腭、口底、舌下以及颊粘膜。黏膜充血水肿，伴银灰色假膜，呈散在斑块状，本病不常见，好发于冬末春初。（二） 坏死性溃疡性龈口炎病原体为梭状杆菌和螺旋体，在口内两菌共生，单独则不易致病。本病常为复杂混合感染，可合并其他细菌如链球菌、丝状菌、产黑色素拟杆菌等。好发于前牙牙龈，临床特征为牙龈缘及龈乳头形成穿掘性坏死溃疡，可波及多颗牙齿，溃疡边缘不整，可融合成大片溃疡面。除牙龈外，可波及唇、颊、舌、腭、咽、口底等黏膜，局部为不规则坏死性深溃疡，上覆灰黄或黑色假膜，周围黏膜有明显充血水肿，触及易出血。三、真菌感染（一） 急性黏膜皮肤假丝酵母菌病此为局部或全身的黏膜和皮肤的假丝酵母菌病。口腔假丝酵母菌病仅为表层感染，一般不发展为播散型内脏器官感染。1、 急性假膜性假丝酵母菌病：又称鹅口疮或雪口。常因出生时经产道感染引起，成人较少见。病变可发生于口腔任何部位，黏膜上出现乳白色绒状膜，为白假丝酵母菌的菌丝及坏死脱落的上皮汇集而成。轻时黏膜无明显变化，重则四周黏膜充血发红。绒状膜不易剥离，若不离可渗血，不久有新绒膜形成。2、 急性萎缩性假丝酵母菌病：表现为黏膜上出现外形弥散的红斑，以舌黏膜多见，严重时舌背黏膜为鲜红色且有舌乳头萎缩。两颊、上腭、口角也可发生红斑，唇部有时可见。（二） 慢性黏膜皮肤假丝酵母菌病病因除常见的引起假丝酵母菌病的易感因素外，还可有遗传因素。常在婴儿期发病，偶见于成人。临床表现多样，可有组织萎缩或组织增生。四、HIV/艾滋病的口腔病变艾滋病除表现有全身性疾病和体征外，其口腔病变表现有以下几种：（一） 真菌感染类常见者如假丝酵母菌病、组织胞浆菌病、隐球菌病等。（二） 细菌感染类如坏死性牙龈炎，进行性牙周炎，放线菌病、肺炎杆菌感染、大肠杆菌感染、窦腔炎，根尖牙周加剧，颌下蜂窝织炎，但口腔表现并不明显。（三） 病毒感染类包括疱疹性口炎，CMV感染，EBV感染，HZV感染，HPV感染以及HIV感染。（四） 口腔感染曾有研究报道一起播散型鸟分枝杆菌引起的口腔溃疡，特点是溃疡边缘硬，骨质有坏死。（五） HIV相关牙周炎临床上早期表现为龈乳头坏死，溃疡，疼痛及出血，随后迅速破坏牙周附着及骨组织。（六） 艾滋病坏疽性口腔炎常见艾滋病性口腔损害包括假丝酵母菌性口炎、卡波西肉瘤病、黏膜白斑和疱疹。少见者如肉赘、急性坏死性溃疡性牙龈炎和肉芽肿病。坏疽性口腔炎为罕见的综合征，临床表现如牙龈炎、口腔严重水肿，不能进食及说话，并有慢性腹泻和体重减轻。可闻到口腔恶臭味，两侧蜂窝织炎延伸至上颌骨处。第三节诊断、预防和控制口腔医院感染诊断一般依据口腔科诊疗操作和接触史，临床症状、口腔局部检查所见，进行临床诊断。病原学诊断十分重要，应根据临床感染的可能病原体选择监测项目，正确采集标本及时送检。血清学检查对某些病毒性感染有很高的诊断价值。口腔医院感染的预防包括两方面，如一方面是口腔科医务人员的保健和自身防护；另一方面是口腔科病人感染的预防和控制。一、口腔科医务人员感染的预防和控制医务人员应定期如3〜6个月进行健康检查；对结核菌素试验阴性及乙型肝炎血清免疫学指标阴性者进行免疫接种；诊疗操作中做好标准预防措施；做好职业暴露的预防控制措施；除急诊病人外，最好在诊疗操作前应先采集病人病史及必要的检查。二、口腔科病人感染的预防和控制（一） 器械消毒管理所有诊疗器械必须达到“一人一用一消毒或者灭菌”的要求。门诊各科室可选用一次性医疗用品，就诊病人可使用一套一次性治疗盘、一次性口杯、一次性手套等。牙科手机和耐湿热、需要灭菌的诊疗器械，首选压力蒸汽灭菌法，或采用环氧乙烷、等离子体等其他灭菌方法进行灭菌。不能使用化学方法消毒或灭菌口腔器械。（二） 定期进行诊疗室内物表、空气等消毒和监测口腔诊疗区应保证环境整洁，口腔诊疗、清洗、消毒区域应每日清洁、消毒，如遇污染应及时清洁、消毒。每日定时通风或者进行空气净化；对可能造成污染的诊疗环境表面及时进行清洁、消毒处理。每周对环境进行一次彻底的清洁和消毒。消毒灭菌效果应被定期监测，如工艺监测、化学监测、生物监测。（三） 医务人员标准预防进行诊疗操作时，应佩戴口罩、帽子，可能出现病人血液、体液喷溅时，戴好护目镜。每次操作前后均应当严格洗手或者手消毒。戴手套操作时，每治疗一位病人应当更换一副手套并洗手或者手消