胆脂瘤的分类及相关病因的研究进展

胆脂瘤的分类及相关病因的研究进展

胆脂瘤实际上是一个错误的名字。中耳胆脂瘤并非真性肿瘤,实际上为角化复层上皮组织,在中耳腔或岩骨的气房中不断生长堆积,伴或不伴胆固醇结晶,未经感染者常色如珍珠,故日文文献又称之为“珍珠肿”。简言之,胆脂瘤属“皮肤生长于错误的部位”,故很多学者建议将其命名为角化病(keratoma)。但因习惯及为交流方便,学术界仍一直沿用“胆脂瘤”这一命名。中耳胆脂瘤可分为先天性和后天性两大类,其中后天性约占98%,先天性约占2%。观念一:采集性胆脂瘤与岩尖蛛网膜囊肿先天性胆脂瘤又称表皮样囊肿(epidermoid),发病率远低于后天性胆脂瘤,其形成机制可能与胚胎上皮组织残留有关。有学者认为在胚胎发育第3至5周神经管闭合阶段胚胎上皮出现异位存留,可以导致颅内和颅骨组织内胆脂瘤形成,其中桥小脑角和鞍上池是颅内部分先天性胆脂瘤最好发部位,而颅盖骨与颅底骨质连接处(膜成骨与软骨成骨连接处)是颅骨内最好发部位。在颞骨内,先天性胆脂瘤一般位于以下部位:岩尖、乳突、中耳腔、中耳腔合并乳突、骨性外耳道。先天性胆脂瘤还可发生于骨性外耳道闭锁板内侧部位或纤维异常增殖组织内,以及非常罕见地位于内听道和膝状神经节。岩尖部位是颞骨先天性胆脂瘤最好发部位,但需与岩尖蛛网膜囊肿鉴别,两者在影像学表现上非常类似,均为膨胀性病变表现。中耳是先天性胆脂瘤相对好发部位。中耳先天性胆脂瘤可能与位于鼓环的外耳道来源的外胚层组织异常迁移有关。正常情况下鼓环可以起到很好的抵御外胚层组织向内迁移的作用。中耳腔前上部位靠近咽鼓管咽口和前部鼓环处有复层鳞状表皮样细胞团,称作表皮样构造(epidermoidformation),位于中耳腔和咽鼓管上皮移行处,在胚胎期为促使鼓膜和中耳发育的重要结构,一般于妊娠33周时退化。许多先天性胆脂瘤可能起源于表皮样构造。镫骨周围和后鼓室是另一个相对常见的先天性胆脂瘤起源部位。这一区域大致位于分隔固有中耳腔和上鼓室的鼓峡底部。鼓峡代表胚胎期介于第一鳃弓与第二鳃弓之间的第一咽囊的边界。另外,位于前上鼓室听骨链内侧的先天性胆脂瘤常不易被发现,因为进行性传导性听力下降可能被误认为是耳硬化症,病史不详时可能被误认为先天性中耳畸形。同一胆脂瘤,可能形成多种致病机制后天性中耳胆脂瘤起源于鼓膜的紧张部或松弛部,其可进一步分为原发性和继发性。后天原发性胆脂瘤一般没有明显的中耳炎病史,而后天继发性胆脂瘤常继发于中耳炎之后。后天性胆脂瘤的形成原因主要有4种经典学说。囊袋内陷学说认为上鼓室通气引流不畅可以导致鼓膜松弛部内陷,形成囊袋状胆脂瘤。囊袋内陷型胆脂瘤的分类归属存在分歧,经典教材《Cummings耳鼻咽喉头颈外科学》和上海复旦大学王正敏院士的著作中均将其归为继发性胆脂瘤,而有些书籍和论著则将其归为原发性胆脂瘤。上鼓室通气引流不畅常与耳咽管功能不良或鼓峡阻塞有关。上皮移行学说认为外耳道上皮经鼓膜紧张部边缘性穿孔缘迁移进入鼓室内可形成继发性胆脂瘤,患者常有反复中耳炎病史。另外鼓膜紧张部中央性穿孔也可能形成继发性胆脂瘤,笔者在临床上发现约5%的鼓膜紧张部中央型穿孔患者合并胆脂瘤,患者术前检查常无明显发现,术中探查鼓室时发现胆脂瘤隐匿于鼓室内。基底细胞增殖学说认为上皮栓可经由鼓膜内层的显微缺损侵入上皮下结缔组织而形成胆脂瘤。通过该机制形成的胆脂瘤可能没有中耳炎病史,临床上可能与先天性胆脂瘤难以鉴别。鳞状上皮化生学说认为中耳上皮细胞是多潜能的,在炎性因子刺激下可以化生为鳞状上皮或者角化鳞状上皮。以上机制在胆脂瘤形成过程中均可能起作用。笔者在临床实践中发现同一胆脂瘤患者可能存在多种致病机制,如鼓膜紧张部大穿孔、锤骨柄深方有局灶性胆脂瘤形成,同时伴有上鼓室囊袋内陷胆脂瘤形成,这可能与锤骨柄内侧肉芽与结缔组织黏连封闭鼓峡影响上鼓室通气有关,也可能与长期炎性刺激有关。胆脂瘤进一步发展可累及上鼓室前部、内侧、天盖、面神经、鼓窦、乳突等部位,也可能进一步累及后鼓室及中鼓室前部,严重者耳咽管口受累。中耳胆脂瘤的临床表现和并发症mri的诊断先天性胆脂瘤患者多为儿童和青少年,典型临床表现为鼓膜完整,没有中耳炎病史,颞骨CT显示中耳腔、乳突气房甚至岩尖部位软组织密度影,乳突气房大多气化良好。患者常因渐进性听力下降和/或面神经麻痹就诊检查而发现。高分辨率CT(轴位+冠状位)是主要诊断手段,MRI也能提供重要的补充信息。几乎所有的胆脂瘤(包括先天性和后天性胆脂瘤)都表现为低—中等T1、长T2信号,部分病例可伴有不均匀长T1信号。先天性胆脂瘤若继发中耳炎、鼓膜穿孔,则难以与后天性胆脂瘤相鉴别。鼓膜完整伴鼓室软组织占位的病例除了考虑胆脂瘤外,还需要与鼓室体瘤(副节瘤)、胆固醇肉芽肿和神经鞘瘤等鉴别。胆脂瘤的感染后天性胆脂瘤患者包括儿童、青中年和老人,大多数后天性胆脂瘤临床表现典型,并且与其起源部位密切相关。鼓膜松弛部胆脂瘤起源于Prussak间隙,胆脂瘤长大扩张一般会将听骨链向内侧推移。多数情况下,胆脂瘤会通过砧上间隙累及上鼓室后外侧,然后通过鼓室通道进入鼓窦和乳突腔。少数情况下,胆脂瘤可能通过砧下间隙进入后鼓室,这在儿童更常见。一般情况下鼓膜张肌腱和锤骨外侧韧带会分别阻止胆脂瘤向前下侵犯前鼓室和向上侵犯,但这种防御作用有限。来源于鼓膜紧张部后上位置内陷形成的胆脂瘤常先累及后鼓室,先侵犯面隐窝,接着累及靠内侧的鼓室窦,因此这种胆脂瘤常被称作窦型胆脂瘤(sinuscholesteatoma)。耳镜检查常难以发现病变,但颞骨薄层CT可以发现,在轴位尤其明显。胆脂瘤可以经鼓室通道进入鼓窦,也可向内累及听骨链,将听骨链向外侧推移,这与Prussak间隙胆脂瘤推移听骨链方向不同。胆脂瘤侵犯鼓窦,将导致鼓窦扩大,对于诊断具有价值。鼓室胆脂瘤阻塞了前后鼓峡,影响上鼓室通气引流,将导致慢性中耳乳突炎。大多数情况下,后天性胆脂瘤表现为渐进性听力下降、耳反复流脓,脓常有臭味,严重者可能伴有眩晕、面瘫和颅内感染等并发症。体检发现鼓膜松弛部穿孔或内陷,或者紧张部穿孔,伴有脓性分泌物。CT和MRI有助于明确病变部位和范围。罕见情况下,胆脂瘤发生于锤骨头前方上鼓室内,此时膝状神经节部位面神经易受累及,患者首先表现为面瘫,容易误诊。后天性中耳胆脂瘤的另一种原因是医源性的,在耳科手术时如果操作不当可能导致角化上皮进入中耳形成胆脂瘤,或者局限于鼓膜上皮层下形成珍珠肿。这需要耳科医生在手术和操作时格外注意。后天性胆脂瘤的诊断主要依赖于病史、体检以及影像学资料,有些情况下需要手术探查才能明确。胆脂瘤的并发症中耳胆脂瘤引起的所有并发症几乎都与其骨质破坏作用相关,具体作用机制仍有争论,目前认为胆脂瘤的机械压迫作用、炎性肉芽组织、胶原酶、破骨细胞和酶解等多种机制均可能导致骨质破坏,包括Caspase3、8、9、核转录因子κBp65、Survivin、Livin、角化细胞生长因子(keratinocytegrowthfactor,KGF)、肉毒素、p73、基质金属蛋白酶-9和表皮生长因子受体(epidermalgrowthfactorreceptor,EGFR)等。胆脂瘤的主要并发症包括:(1)颅外并发症,如听骨链破坏、迷路瘘管、面神经管受累、全聋、乳突自然根治、岩尖受累、鼓室或乳突天盖破坏、乙状窦骨质破坏、颞骨外各种脓肿等;(2)颅内并发症,如乙状窦血栓性静脉炎、脑膜炎、硬脑膜外脓肿、硬脑膜下脓肿、小脑脓肿及大脑脓肿等,严重者可致残或死亡。中耳胆脂瘤的治疗与听力重建策略完试验或改良保鲜胆脂瘤因存在持续不断的骨破坏作用,如不清除,将会发生上述并发症,或轻或重,或迟或早。手术是治疗中耳胆脂瘤的首选。根据病变范围,手术可以分为胆脂瘤病变清除和胆脂瘤并发症处理两大类。胆脂瘤合并感染时,需要进行相应的抗感染治疗。美国House耳科研究所、瑞士Fisch中心和意大利Sanna中心是国际上公认的三大知名耳科学中心,代表不同手术流派,但对中耳胆脂瘤手术路径的选择基本一致,具体切口与皮瓣处理方式有各自特点,行鼓室成形时根据病变情况不同也有外植与内植法之差异。根据病变范围大小,胆脂瘤清除术式主要包括上鼓室切除术、完璧式乳突根治术和开放式乳突根治术(改良乳突根治术、改良乳突根治伴鼓室成形术及传统乳突根治术)。20世纪50年代中期前,去除胆脂瘤的术式只有传统乳突根治术和改良乳突根治术。随着Wullstein和Zollner鼓室成形术分型法的提出,处理乳突时均需完全切除乳突气房,并铺以皮片,但患者术后常常不干耳,中耳亦经常狭窄导致听力下降。在WilliamHouse指导下,House耳科研究所的医生于1958年开始进行完璧式乳突根治术。但随着完璧式术式并发症(胆脂瘤残留/复发与再次内陷囊袋形成)的出现,很多医生又转回采用开放式乳突根治术。历史经验显示,开放式与完璧式不存在绝对孰优孰劣,而需要根据病情进行个体化选择,并且术式也在不断演变中。传统乳突根治术:手术需切除乳突和上鼓室、乳突腔轮廓化(骨骼化,所有气房均需磨掉),磨除外耳道后壁、底壁大部和上壁,并需彻底去除鼓膜、听骨结构和中耳乳突腔病变,搔刮耳咽管口、清除病变黏膜,术后取软组织填塞耳咽管口。乳突腔、鼓室和外耳道形成一共同大腔,术后引流通气均经由外耳道。术腔采用替尔皮片覆盖,促使其上皮化。术后需要定期换药直到干耳。这种术式主要用于病变广泛者,听力将受到明显影响,现已极少采用,多由保守性乳突根治或改良乳突根治术所替代。改良乳突根治术:属于开放式乳突根治术之一,适用于病变广泛的中耳胆脂瘤、完璧式乳突根治术困难者,又称为低壁式乳突根治术。手术需切除乳突和上鼓室、乳突腔轮廓化,磨除外耳道后壁、底壁大部和上壁,乳突腔、上鼓室和外耳道形成一共同大腔,术后乳突和上鼓室引流通气均经由外耳道。手术还需探查并清理后鼓室、下鼓室和前鼓室病变,根据条件进行I期或分期听力重建。采用颞肌筋膜或软骨-软骨膜复合物修复鼓膜紧张部。术后形成“小鼓室”。术后患者需要在门诊定期换药大约4~6周,直到术腔实现完全上皮化。与完璧式相比,开放式术式术后恢复时间较长,但病变清除更彻底。完璧式乳突根治术:其主要特点是保留外耳道后壁的完整性,清除中耳和乳突病变,术后乳突腔与外耳道不通,又称为高壁式或闭合式乳突根治术或联合径路乳突根治术。这种术式的优点是建立接近正常的中耳结构和外耳道,术后术腔恢复较快(一般2周左右)。手术步骤主要包括:完璧式乳突切除、乳突进路的上鼓室切除和面隐窝入路后鼓室开放术。重点之处在于术腔气房完全轮廓化和术腔通气。术后来自咽鼓管的空气可以通过鼓膜张肌腱的前后通道进入上鼓室和乳突腔,也可以通过后鼓室进入乳突腔,实现乳突“再气化”。病灶清除干净后,可以进行听骨链重建鼓室成形术。这一术式的要求是彻底清除病灶,如果后鼓室、下鼓室及耳咽管口胆脂瘤无法彻底清除,则应采用开放式鼓室成形术。上鼓室切除术:胆脂瘤病变局限于上鼓室,通过切除部分上鼓室外侧壁骨质可以完全显露病变范围并予以清除,术后可以取骨片或软骨片修复缺损部位。如单纯采用筋膜或软骨膜修补缺损,因其抗张力量不够,术后可能会出现内陷而再次形成胆脂瘤,笔者建议使用软骨或骨片修复。如果存在听骨链破坏,可以在清除病变的基础上行听力重建。另外,从鼓室进路切除上鼓室外侧壁不可过多,否则术后修复困难,有继发胆脂瘤之虞。如果单纯上鼓室切除术难以完全显露和清除病变,可以采用完璧式乳突根治术或开放式乳突根治+鼓室完璧式鼓室成形术。扩大保乳手术随着广谱抗生素的应用及影像诊断技术的普及,中耳胆脂瘤严重并发症的发生率已显著降低。其主要并发症处理策略如下:一经确诊或者怀疑为耳源性颅内外并发症,需要急诊行乳突单纯凿开术(单纯乳突切除术),尽快清除乳突病变,促进术腔引流。有颅内并发症者需要行扩大乳突切除术。根据并发症类型的不同,实行针对性手术,如颈部脓肿穿刺、切开引流术、面神经减压术、脑脓肿穿刺术等。同时需要给予敏感抗生素治疗,对于有颅内症状者需要对症及支持治疗。目前,严重颅内外并发症的发生率已很低,而天盖、乙状窦前壁、迷路和面神经骨管破坏相对常见。若存在以上并发症,应行开放式乳突根治术,上述结构表面贴覆的薄层上皮不可强行剥离,可酌情保留,避免引起化脓性迷路炎导致全聋、脑脊液漏或面瘫加重。其他方面的适应证中耳胆脂瘤的听力重建策略包括以下主要原则:重建声音传导通路,或者重建神经性传导通路。重建声音传导通路:重建从鼓膜至内耳的声音传导机制,需要进行鼓膜修补和听骨链重建,包括部分人工听骨(partialossicularreplacementprostheses,PORP)和全人工听骨(totalossicularreplacementprostheses,TORP)重建;部分患者还可以进行振动声桥(vibrantsoundbridge,VSB)植入或骨锚式助听设备(bone-anchoredhearingaids,BAHA)植入。中耳胆脂瘤进行一期鼓室成形听力重建术的前提条件:(1)胆脂瘤病变可以完全清除;(2)耳咽管通畅,术后鼓室引流和通气良好;(3)术后存在足够听骨震动的鼓室空间;(4)鼓室腔黏膜没有明显炎性化脓性病变;(5)听力损失主要为传导性,神经性听力成分良好;(6)镫骨存在,上结构基本完整,底板活动良好。满足上述条件,可以一期完成闭合式或开放式乳突根治鼓室成形术。如果不能保证胆脂瘤完全清除或担心鼓室黏膜存在炎症,可以在二期再探查时决定是否行人工听骨听力重建。听骨材料可以选用自体听骨改造或人工听骨。自体听骨可能存在炎性病变或胆脂瘤基质侵蚀,故不建议使用。人工听骨包括Teflon、陶瓷和钛制等不同材料。从1993年始,国内外均在临床上开始使用钛制人工听骨,钛制听骨具有很好的组织相容性,质量很轻,是良好的听骨赝复体。若一期手术时发现镫骨缺失,仅残存镫骨底板或底板固定,是否可以一期行底板开窗存在学术争论,多数专家持反对意见。一期镫骨底板开窗可能导致化脓性迷路炎而出现全聋,所以笔者建议6个月后二期探查时再酌情行听力重建。如果符合上述听力重建条件,中耳胆脂瘤采用人工听骨进行听力重建的总体术后效果还是令人满意的,术后听骨脱位发生率约为5%,再次手术率10%。开放式乳突根治鼓室成形术后听力与完璧式乳突根治鼓室成形术差异约为5~10dB,提示乳突完璧并不关键,鼓室完璧才最重要。中耳胆脂瘤行人工听骨重建术后的主要并发症包括听骨移位、鼓膜穿孔、胆脂瘤复发,为此术后需要定期随诊。VSB对于无法采用人工听骨重建听力患者是一个福音。原则上中耳胆脂瘤术后半年复查,再次探查未见胆脂瘤复发可以考虑进行VSB植入。BAHA是利用骨导将声音信号送达内耳的植入式辅助听力设备,需要在颞骨上