重症护理概论

重症护理概论

重症医学与护理发展

疾病复杂化患者高龄化医疗护理成本控制化医疗护理科技IT化团队协作与分工逐渐具体化

消费者（患者、家属）权益明朗化

管理机构驱动、监督质量系统化

国际交流与医疗护理质量显示普及化

重症护理重症不是一个单一的单位各科重症监护室是多单位的协作重点-急诊、

手术室、恢复室、一般病房出院重症中疾病交叉大，某一种疾病可能涉及

多个学科共享类似的重症医学与护理质量指标

人员背景与培训基础类似，更需要各重症

监护人员协同发展（Synergy

Model）

心脏重症医学与护理发展1960-心脏除颤及心电持续监护导致CICU建立，以至于能

及早确认MI前段心律不齐，改写了MI的诊治，降低MI死

亡率，MI

死亡原因由心律不齐转变为心室衰歇，继续促

进床边监护及心脏干预性治疗的发展。1961年爱丁堡医院医生Desmond

Julian提出CICU应该：(1)

Continuous

electrocardiographic

monitoring

linked

to

alarms,

(2)

rapidly

initiated

cardiopulmonary

resuscitation

and

defibrillation,(3)

personnel

trained

to

manage

specialized

equipment

within

a

single

unit,(4)

Skilled

nurses

empowered

to

independently

initiate

resuscitation.重症疾病与心血管健康

cardiovascular

disease

(CVD)

data:

The

overall

rate

of

death

attributable

to

CVD

was

236.1

per

100,000.More

than

2150

Americans

die

of

CVD

each

day,

an

average

of

1

death

every

40

seconds.Stroke

accounted

for

≈1

of

every

19

deaths

in

the

United

States.AHA

2012心血管疾病与肥胖Expanded

data

coverage

of

the

obesity

epidemic:

The

estimated

prevalence

of

overweight

and

obesity

in

US

adults

is

154.7

million.Among

children

(2

to

19

years

of

age),

23.9

million

are

overweight

or

obese

and

12.7

million

are

obese.AHA

2012心血管疾病与健康Prevalence

and

control

of

traditional

risk

factors

remains

an

issue

for

many

Americans:

33.0%

of

US

adults

have

hypertension.

That's

78

million

adults.

An

estimated

31.9

million

adults

have

total

serum

cholesterol

levels

≥240

mg/dL.

An

estimated

19.7

million

Americans

had

diagnosed

diabetes

mellitus,

representing

8.3%

of

the

adult

population.AHA

2012心脏专科护理培训的重要“nurses

“properly

indoctrinated

in

electrocardiographic

pattern

recognition,

and

qualified

to

intervene

skillfully

with

a

pre-rehearsed

and

well-

disciplined

repertoire

of

activities

in

the

event

of

cardiac

arrest

”Lown,Fakhro,Hood,Thorn,1967

美国重症护理实践趋势Evidence-based

practiceBench-marking

for

quality

improvementHealthy

working

environmentPatients’

safetyPalliative

careEnd-of-life

care

for

pt

with

critical

illness重症监护医学与护理发展

根据Katz过去20年的资料发现：

ICU

脓毒血症，急性肾衰发生率上升导致急

性及慢性心脏血管疾病的合并症增加

支气管镜、肾脏替代治疗（renal

replacement

Therapy）量也增加,

患者需要机械通气机会

增加。

重症医学与护理的需求2000

-2005,

美国整体住院床位减少

4.2%,

但重症单

位床位增加6.5%，重症医疗费用增加44%,

占整体医疗费用支出

13.4%未来

15

years

全球对重症医疗服务需要增加，加拿

大重症床位增加57%•

老年人口增加•

疾病共性病

因复杂•

重症高科技

发达重症医学与护理需求提升共存Coexist疾病及复合性Case-Mix案例

对重症医疗与护理的影响NCD

慢老年群体植入物合并症DM、COPD病高血压、肾病多器官衰竭科技发展提升

患者存活几率疾病复杂性、严重性、预后、

费用、出院后医疗重症监护医学患者诊断与措施变化心脏重症医学与护理的发展ClinicalPerformancePt

SafetyClinicalOutcome

andquality

of

care1.2.3.重症医学与护理趋势

专注于能最大化改善患者结局的措施，降低患者合并症，人员配置与ICU监护医生值班模式，强调

培训及重症医疗与护理经验的重要，

认识团队协作的重要，统筹医疗、护理、

治疗师、药剂师、营养师、社工师、及心

理咨询的合作ICUstaffJCIPublicHospital重症医学中的低温治疗需要团队合作Therapeutic

hypothermia

rapid

implementation

of

cooling

has

been

recommended

for

all

eligible

patients

who

remain

comatose

aftersuccessful

restoration

of

spontaneous

circulation

after

ventricular

fibrillation

orpulseless

ventricular

tachycardia

.

现代重症医学与护理需要培训包括使用与处理先进的医疗技术，包括侵入

性及非侵入性心电监护工具，复杂性机械通

气、肾脏替代治疗、放射医疗引导的血管治

疗、低温治疗、机械循环（ECMO）、肺高压等治疗Case

withMIheart

failureadmissionsST

segment–elevation

MI重症医学与护理需要多梯队协作患者如有心衰或末期心脏衰竭需要：

mechanical

circulatory

support

devices

and

extracorporeal

life

supportuse

of

advanced

pharmacological

agents

(eg,intravenous

inotropes,

vasopressors,

and

vasodilatorsUse

of

intra-aortic

balloon，counterpulsation,

percutaneous

and

surgically

implanted

ventricular

assist

devices,extracorporeal

membrane

oxygenation

（ECMO),

and

renal

replacement

therapiesFactors

affect

End-of-life

careCritical

care

nurses

are

more

likely

to

recommend：

intensive

end-of-life

(EOL)

care

compared

withphysicians

who

routinely

work

in

critical

care

settings.

Patients

with

advanced

age,

comorbidity

and

limited

functional

status

are

less

likely

to

use

technologically

intensive

EOL

care.Coordination

of

end-of-life

Carecompassionate

carediscussions

with

patients

and

families：

Decision

making

about

deactivation

of

devices

such

as

internal

defibrillators,

ethics

consultation,

pain

management,

and

symptom

relief

Family

members

consistently

emphasize

the

importance

of

effective

communication

in

the

intensive

care

Rank

communication

above

clinical

skills

when

assessing

ICU

quality

of

care

Bettercommunication

reduces

psychological

trauma

symptoms,depression,

and

anxiety;

shortens

ICU

length

of

stay;

and

improves

the

experience

during

terminal

care重症医学与护理质量Donabedian’s

model

of

quality

improvement

guides

quality

assessment

and

includes

evaluation

of：

Structure

(how

care

is

organized),

Process

(care

delivered),

Outcomes

(results

achieved).

ICU

Quality

of

CareCLABI

（central

Line

Associated

Bloodstream

Infection)

rate

measure

systematic

QC

sedation

guidelines,

prevention

of

VAP,

stress

ulcer

prophylaxis,

and

deep

vein

thrombosisprophylaxis.Structural

measures

(organization

of

care)

include

the

presence

of

intensivists,

higher

nurse-to-patient

ratios,

and

pharmacistpresence

during

rounds.

JCI

Quality

of

ICU

CareThe

Joint

Commission

developed

a

set

of

4

measures

(VAP

prevention,

ulcer

prophylaxis,

deep

vein

thrombosis

prophylaxis,

and

CLABI)

2

test

measures

(ICU

length

of

stay,

hospital

mortality

for

ICU

patients)specific

to

the

ICU.Used

for

external

benchmarks

of

quality

in

the

ICU外环境对ICU质量的关注“Leapfrog”-

a

business

group

that

promotes

“big

leaps”in

healthcare

safety,

quality,

and

customer

value：

呼吁

医院自愿上报质量，医院要有在24小时值班

监护专任医生，入院ICU后有监护医生负责

治疗,

80%

以上患者由监护专任医生照顾

效果预期：

reduce

hospital

costs

significantly

and

should

be

adopted

by

hospital

administratorsICU

Mortality

Rate

AssessmentCompare

the

actual

mortality

in

an

ICU

and

the

mortality

predicted：

Acute

Physiology

and

Chronic

Health

Evaluation

(APACHE),

Simplified

Acute

Physiology

Score

(SAPS),

Mortality

Probability

Model

(MPM),

and

Sequential

Organ

Failure

Assessment

(SOFA).

Meeting

agenda

in

ESICM-欧洲重症学会年会Mervyn

Singer-Early

Goal-Directed

Therapy

Organ

Donors:

How

to

optimise

ICU

management

of

the

patientTHE

LIFE-PRIORITY

SESSION:

Who

cares

for

those

who

care?

重症监护知识与技能培训

靠近ICU培训随时演练，团队急救演练保证CPR

及高级生命支持能力ACLS

认证

人员ICU专业培训证书%列入院方能力考核

着重临床决策能力、问题解决能力、评判

性思维Simulation

training

is

keyICU

Simulation

TrainingTo

develop

and

utilize

standardized

clinical

scenarios

for:

Maintenance

of

critical

thinking

skills

required

for

emergenciesDevelopment

of

leadership

and

team

cohesion

Maintenance

of

technical

skills

for

rarely

performed

or

new

procedures.专科护士的管理协调能力有益于人类社会有专业价值观、

信念、伦理服务需要

智力与实践有专业团体的

认同支持有学术及科研促进

专业知识专业价值您认为专业人士需要哪些条件？有特有知识体系专科护士发展进程

意愿与兴趣专业核心专科起导专科培训专科进程需求与特质专科护理发展是

护理专业发展的契机

为何要争取成为专科护士对新、旧角色存在的觉醒-角色修正、角色

塑性、角色转换是一种符合其职业上发展的期待能表现出在思想、能力、关系上的改变

在经历改变过程中得到自我肯定及价值，

在改变过程中达到整体和谐李欣慈、林青蓉、胡文郁，

2011，

慈济护理，10(2),

67护士到专科护理师的转变

一开始专科护理师的

工作压力很大，由护

士转变为专科护理师，

代表要承担更多的责

任，应付与以往不同

的经验。符合医院对专科护理

师的期望同仁关系的转变

当面临思想、能力、

关系上都需要改变时，

需要经历转变过程。

需要表现出符合新职

务的要求慈济护理，

2012-2专科护理师的个人才能

定位：专业护士

Vs

专科护理师能力：以基础护理为基础，拓展专业护理的精髓于实践

特质：对事物保持高度的好奇心与学习心，与时并进人际技巧：表达、乐意协助、团队意识强、关心他人、建立人

脉专业态度：欣赏专业、感受患者对我们的依赖、热情、人际团

队合作、终身学习专业人才实践目标一、专业、合法及合乎道德的护理工作1.2.3.4.5.6.角色：照顾者能力：安全、合法、实证为本的实践、合乎道德

知识：自然生命科学、专业理论、行为科学、法律道德沟通、个人权利、健康信息科技

技巧：认知、心理、沟通、社会互动、信息科技

态度：尊重个人生命、尊严、权益，价值关及文化、行为准则、负责态度、关怀、协助、

终身学习冯玉娟，

2012专业人才实践目标二、健康促进与健康教育

三、管理与领导四、研究五、个人能力建设与专业发展角色、能力

知识、技巧、态度冯玉娟，2012趋势护理专科的发展

海外专科护理角色与实践专科护理师

Clinical

Nurse

Specialist临床开业护理师

Clinician

or

Nurse

Practitioner

NP,

with

Ph.D

degree??如何区别彼此的角色功能及权职范筹

那一种高级护理师是中国所需？符合城乡

医疗系统及病人的需要？•••明确专科发展概念专科护士

Vs

“在某一专科工作的护士”

专科护理师

Clinical

Nurse

Specialist“临床护理专家”“

专科护士（高级护理师）”

vs.

“专科领域专业

护士”－急诊、手术、重症、肿瘤、移植Advanced

Practice

Nurse

“高级执业护士”，“高

级实践护士”，“高级临床护士”

设立专科护士的目的为未来护理发展及护理角色设立榜样

代表护理专科的发展性呈现护理专业的素质及能力

呈现对单位及医院的效益满足患者对高质量护理的要求

确保医护服务的质量

专科护士的甄选及设立考虑

角色功能与组织结构－定位、权限教育背景工作年资护理职称专科特属性（肿瘤、重症、移植、手术、急诊、

糖尿病等）如何培训，时数与金费，及培训期生产力？

部门绩效是否能支持专科护理师的角色与功能？

专科护士与专科护理师的角色

临床护理专家：问题解决、护理顾问咨询、协助提升临床护理品质、护理培训、护理

临床导师研究结果的应用发展、执行临床教育临床护理问题咨询专科高手专科-行政问题管理者专科护士与护理师个人特质

专业可信性专业前瞻性专业持续性专业热忱性专业科学性专科护理师提升护理服务质量专业提升职场规划角色拓展质量提升能力进阶核心能力培养护理分级制度符合专业素养的现护理人形成有质量、安全、胜任，

澳门专科护士能力架构

直接提供临床护理能力领导及管理能力

伦理决策能力

专家指导能力

临床科研能力知识核心能力

提供咨询能力

与他人合作能力态度技能刘明，中国护理管理，9（4），

2009专科护士发展阶梯大陆内地香港台湾护士

1-3护士

2-3年护士

N1

（疾病临床）护师

1-5专科前期

3-6年护师N2

（重症）主管护师

5专科护士

7-8年护士长

N3-N4

(教学、行政）副主任护师

5资深护师\病房经理专科护理师

NSP

1-5顾问护师\部门运转经理硕士专科高级实践专科护理师

NP\护理督导主任护师护理总经理、护理主任护士绩效考核N

1N3护士长工作能力

10%工作能力

10%工作责任

10%患者满意度

20%患者满意度

20%执行力

20%表现与考勤

10%表现与考勤

10%表现与考勤

10%工作量

30%工作量

25%工作量

5%工作质量

30%工作质量

30%病房护理质量50%教学科研

5%教学科研

管理5%北京协和，

2012N4N3N2N1专科精通熟练成长>

10

years

专科

护士>

6

years

主管、高

年资护师>

3

years

高年资

护士2、低年资护

师≤

3

years

护士临床专科阶梯发展岗位发展专业发展吴欣娟，北京协和，

专科护士核心能力

院内感染防治质量管理（医护共进）-医疗与护理质量工具与核

心指标收集、分析、改善职业安全防护-问题发现与改善科研应用（循证依据与方案修订）与拓展

培训教育-需求点、方法、效果项目管理与执行力沟通（内外顾客）医疗护理安全防护（患者、家属、医疗团队）

与时俱进-学科前沿发展-阅读、反思、持续改善专业护士-专科护士-临床护理专家培养

基础护理专业护理：核心能力、专科医疗现况与发展趋势护理教育：学生、在职、临床护理科研：循证、发觉问题、问题解决方法的知识、行政改善、

护理成果（outcome）展现、项目书书写申报护理管理：院感预防、安全防范、护理质量改善指标(QCC,PDCA,

SDCA,RCA,

Six

Sigma,

Risk

Management\FEMA)、会议技巧、沟通能

力、部门合作、绩效指标、跨院合作沟通、职业伤害、健康环境

贡献个人特质：时间管理、工作习惯、专业素质、压力调试、继续学

习能力与热忱、态度与形象、角色楷模专科发展-开展多学科协作治疗护理中心

结合专科护理人才，完善梯队建设解决患者问题12.5

中国护理事业发展规划纲要

重症监护急症急救血液净化肿瘤手术室

优生保健-遗传咨