山口病的病理观察

山口病的病理观察

1嗜酸细胞增多性芽肿崔氏病是一种慢性炎症性疾病，伴有头颈部浅表淋巴结和软组织。木村病首见于1937年金显宅等以“嗜酸细胞增多性淋巴肉芽肿”为描述名称的7例报告。1948年日本学者木村(Kimura)等对该病进行了系统描述,之后被称为木村病。该病临床主要表现为头颈部无痛性皮下软组织肿块,大涎腺和周围淋巴结常受累,外周血嗜酸性粒细胞和血清IgE增高。2强化对东北部结构特征的诊断木村病的具体流行情况还未明确。中青年男性多见,人群男女比例约4~7∶1,也有文献报道男女比例可高达6~10∶1,20~50岁患者占70%,Kugn等(1984年)报道该病的中位年龄是28岁。木村病多发病于亚洲人群,西方也有报道,但多数为亚洲人后裔,其他人种的发病率低。Kung等(1984年)在美国军队病理学研究所经组织病理诊断为木村病的21例患者,发现如下种族分布:7例白种人,6例黑种人,6例亚裔人,1例西班牙人、1例阿拉伯人。因此,如临床怀疑该病,任何种族的患者均应作临床鉴别诊断。3免疫调节作用该病病因尚未明确。可能与自身免疫、过敏、肿瘤、昆虫叮咬或寄生虫感染等有关。目前为止,这些理论尚未得到证实。该病发病机制不清,Suguya等(1998年)推测可能由于某些抗原诱导IgE介导的Ⅰ型变态反应或改变T细胞的免疫调节作用,从而导致淋巴因子释放。有证据表明Th2细胞可能有一定的作用,但仍需更深入的研究。4嗜酸性细胞病变肿块无被膜,与周围组织无明显界限,镜下见毛细血管大量增生,血管内皮细胞肿胀并明显增生,导致管壁增厚甚至管腔阻塞。血管内皮增生区内有大量的淋巴细胞和嗜酸性粒细胞浸润,淋巴滤泡形成,有时形成生发中心,可以发现大量的嗜酸性粒细胞,并且有小血管和纤维组织增生。嗜酸性粒细胞密集形成局限性的“嗜酸性小脓肿”灶。受累的淋巴结内淋巴滤泡增生活跃,生发中心扩大,嗜酸性粒细胞浸润于皮质、髓质及被膜下,严重者淋巴结结构消失,可出现具有不连续生长中心的淋巴结,可从网状真皮层延伸至筋膜层和肌层。病变表皮无特殊变化,真皮上、中层血管周围可见有淋巴细胞、嗜酸性粒细胞等浸润。特异性的变化在真皮下层和皮下组织,多数病理有许多淋巴滤泡样结构出现和嗜酸性粒细胞浸润,小血管可以扩张,脂肪间隔和脂肪小叶大量嗜酸性粒细胞浸润。毛细血管增生并非其特征性改变,增生的血管呈块状交通,血管内皮细胞呈扁平状,无空泡,无上皮样或组织细胞,常出现淋巴滤泡,活跃的生发中心经常见到,间质纤维化常见。5肿瘤发病程度病程一般较长,有的长达数10年。临床表现主要有头颈部皮下肿物(76%),局部淋巴结受累(31%),腮腺、下颌腺受累(43%),肾脏受累(12%~16%)。新近有报道表现为纵膈肿块、合并颈内动脉闭塞患者和血栓闭塞性脉管炎患者。5.1水肿发生于肢体的特性最常见的临床表现是软组织多发性肿块,以无痛性肿块为主,多无自觉症状,常位于颌面区,特别是腮腺区,眼睑、眼眶、眼外肌及泪腺亦可受累,但少见,亦有报道肿块发生于四肢。肿块边界不清,多为大的较深的皮下肿块,甚至累及肌肉,可与皮肤黏连,活动度差,直径多为1~10cm。早期质地似软橡皮,逐渐变硬韧,但表面皮肤一般正常。40%~100%有皮肤瘙痒及色素沉着,多发生于肿块处皮肤。其他表现包括单发或多发的皮下结节,这些结节一般亦主要分布于头部或颈部,特别是在耳周、腮腺或下颌区域,新近有报道位于背部的患者。5.2前皮注血清髓病患者可表现为独立的、肿大的、无痛性淋巴结或无明显特点的淋巴结病,可无皮下软组织改变。多数患者除皮下肿物外,常伴局部淋巴结肿大,还同时侵犯其他部位淋巴结,如口腔、腋窝、腹股沟、躯干等。尽管木村病好发于头颈部,但肢端和腹股沟淋巴结受累亦有报道。5.3腮腺和下颌腺的影响腮腺、下颌腺受累是常见的临床表现,可为单侧发病,亦有双侧腮腺无痛性肿块先后发病,病史长达13年以上的患者。5.4并肾损害的表现随着病情发展,部分患者在数月后可合并肾损害,主要表现为肾病综合征,且以膜性病变最为常见,12%~16%患者可伴蛋白尿。两者之间的关系还未明确。6实验室和辅助检查6.1血液检查98%患者外周血嗜酸性粒细胞增高,血清IgE升高。应检测患者血清尿素氮、血清肌酐和尿蛋白水平,以排除合并肾功能受损或肾病综合征。6.2小鼠睾丸样淋巴结CT扫描或MRI能帮助了解病灶的受累范围。CT示受累腮腺呈弥漫性增大,肿块边界不清,累及皮下组织,腮腺周围、下颌下和颈部上段深处常可见串珠样淋巴结。病变影像学无特异性表现,病变组织及受累淋巴结均可强化,但一般无骨质破坏,不同于恶性肿瘤。6.3病理检查该病需依靠活组织病理检查确诊。组织病理学以淋巴细胞浸润、血管增生及局部嗜酸性粒细胞浸润为特点。7idhyperp虾木村病应与血管淋巴样增生伴嗜酸性粒细胞增多症(Angiolymphoidhyperplasiawitheosinophilia,ALHE)、圆柱瘤、卡波西肉瘤相鉴别。此外,还应与隆突性皮肤纤维肉瘤、化脓性肉芽肿、嗜酸性肉芽肿、淋巴瘤、转移性癌结节、唾液腺肿瘤相鉴别。7.1alhe的病理特征ALHE见于各种人种,中青年女性多见,病程长短不等,呈慢性或自限性,可消退、复发或持续多年,但无恶变报道。ALHE临床表现多样,好发于头颈部皮肤,部位以耳周、前额多见,偶可累及躯干、四肢等,容易误诊漏诊,只有约20%可见外周血嗜酸性粒细胞增高,一般无IgE增高。临床上对于头颈部的肿物,特别是对于淡红色至棕红色丘疹、斑块或皮下结节要考虑此病的可能,诊断最后依靠特征性的病理改变。ALHE特征性的病理特点表现为血管增生明显、内皮细胞呈上皮样或组织细胞样(核大、嗜酸性胞质内可出现空泡)、血管壁增厚,血管内可有血栓形成,内皮细胞过度增生可造成管腔阻塞或消失,嗜酸性粒细胞和淋巴细胞数量不等,在血管周围或弥散性浸润,无嗜酸性脓肿,很少见到淋巴滤泡和活跃的生发中心,间质纤维化少见。ALHE和木村病过去被认为是同一种疾病,但现在认为两者在临床和组织学上都是可以区分的两种独立的疾病。ALHE可能代表一种血管继发炎症的解剖上的异常,而木村病可能代表一种继发血管增生的原发炎症过程。最近有这两种疾病同时存在的个案报道。7.2小红字瘤生物学特性圆柱瘤又名头巾状瘤,多发于女性,男女比例为1∶2,是一种起源于汗腺的肿瘤,常多发,病变好发于头皮部,瘤体为大小不等的结节,直径数毫米至数厘米,粉红或红色,呈半球状隆起,表面光滑,质硬韧。多发性结节像多个小西红柿状,有时覆盖全部头皮。瘤体上无毛发或仅有很稀的头发,生长缓慢,一般无明显症状,也可有疼痛。圆柱瘤为良性,常与上皮瘤并发,恶变罕见。组织病理可见肿瘤境界清楚,无包膜,位于真皮内。肿瘤小叶由束状或圆柱状嗜碱性上皮细胞团块组成,周围有透明膜。瘤细胞团由两种细胞组成,中央处细胞的胞核大而淡染,为卵圆形;外围细胞的胞核小,嗜碱性而浓染,呈圆形,外围细胞呈栅栏状排列。其临床和组织学特点与木村病不同,可作鉴别。7.3卡波西瘤的组织形态卡波西肉瘤是一种老年男性较为罕见的恶性肿瘤。在北美及欧洲约30%艾滋病患者伴有此病。卡波西肉瘤的病变为多发性,一般最早发现的部位为下肢皮肤,呈硬结状,略微隆起,逐渐向四周扩大,呈紫色。其好发部位是皮肤和上消化道的黏膜淋巴结周围,随之逐步侵入肝、脾、肠、脑、肺、胰和睾丸,而肉瘤在人体内的转移途径还未明确,有学者认为卡波西肉瘤是非转移性的。一旦发生卡波西肉瘤,多在1年至1年半死亡。如同时发生机会性感染,则会加快患者的死亡。根据其临床特点可与木村病鉴别。8治疗对无症状及无损伤外观的病灶可暂时观察。目前治疗手段主要包括手术治疗、药物治疗和放射治疗。8.1冷冻切片检查临床上对单发的局部肿瘤一般先手术切除,因切除后复发率可高达40%,故术中宜行冷冻切片检查以保证切除范围足够,减少复发。大多数人认为手术后加小剂量放射治疗或手术后联合应用糖皮质激素治疗可明显提高治愈率。8.2环孢素可提高药物代谢药物治疗的目标是减少疾病状态和合并症。免疫抑制剂可抑制免疫系统对剌激的反应。伴有肾脏损害时,可应用糖皮质激素和免疫抑制剂,但停药后常复发。病灶内注射或口服糖皮质激素可使结节缩小,但很少能治愈。泼尼松通过逆转增加的毛细血管渗透性和抑制外周血单个核细胞的活性,从而降低炎症程度。口服泼尼松30~60mg/d能使肿块明显缩小或消失,但停药后易复发,不宜作为唯一的治疗手段。炎性皮炎可用曲安奈德治疗,其可抑制多形核白细胞和毛细血管浸润,从而降低炎症程度。对局部炎症病变,病灶内注射可能有效。环孢素对皮肤的各种表现均有帮助,糖皮质激素减量时出现复发的患者,加用环孢素进行治疗可有效控制症状,接受手术或放射治疗后的患者应用环孢素可维持嗜酸性粒细胞在正常范围,减少复发。环孢素的作用机制分为免疫介导和非免疫介导两方面。有报道环磷酰胺能使木村病患者病情缓解,但大多数患者的病灶在停止治疗后复发。己酮可可碱可改变红细胞的流变特性,从而减少血液黏度。有学者报道口服己酮可可碱对木村病有效,但停药后易复发。维甲酸可抑制粒细胞的分化。有报道全反式维甲酸联合泼尼松治疗可缓解木村病的病情,且停药后12个月内病情无复发。8.3手术治疗配合应用考虑到木村病的良性特性,放射治疗一般只用于复发者,持续性或损伤外貌的病损。亦有学者认为病变组织对放射治疗较敏感,不适宜手术者可以选用,或者在手术前、术后应