中耳乳突根治术后不干耳原因分析

中耳乳突根治术后不干耳原因分析

乳突根治术是一种古老的手术方法。其手术目的是根治性病变，获得永久干耳，避免颅内外并发症。自从上世纪五十年代耳科学迈入了耳显微外科时代,随着对颞骨解剖的深入认识,手术技能的不断提高,电钻以及手术器械的不断改进,乳突根治术的干耳率在不断提高。术后干耳在许多三级医院已经不是什么问题。但是,至今仍有有相当数量的病人在一些条件不具备的医院手术后并未获得干耳,需要再次手术。现对2001年3月—2009年6月在我科手术的随访资料完整的60例乳突根治术后不干耳患者的术前、术中和术后临床资料进行回顾性分析,探讨不干耳的影响因素,研究再次手术为了获得干耳应该注意的问题。1数据和方法1.1中耳乳状的ct扫描60例乳突根治术后不干耳的首次原因均为慢性化脓性中耳炎。其中男34例,女26例;左耳37例,右耳23例。年龄7~78岁,平均31.6岁。中耳乳突根治术至再手术时间为5个月至32年不等,其中再次乳突根治术为第一次者56例(93%),二次者3例(5%),三次者1例(1.7%),前次手术为外院54例,本院6例。胆脂瘤型中耳炎48例(80%),骨疡型中耳炎11例(16.7%),伴有先天性小耳畸形合并第一腮裂瘘管1例。CT扫描示乳突呈气化型34例,板障型11例,硬化型15例。在二甲医院手术44例,三甲医院手术16例。1.2耳道淤性混合物全部病例均为耳内切口,外耳道口狭窄(其中9例已做过耳甲腔成形)。33例可见外耳道脓性分泌物,18例中耳腔可见肉芽,面神经嵴过高40例。鼓膜完整6例,鼓膜穿孔31例,鼓膜缺失23例。Valsalva实验咽鼓管功能正常者47例,瘘管实验阳性6例。面瘫2例,其中HouseBrackmann评定Ⅵ级1例,Ⅲ级1例。1.3合性培养的小鼠传导性聋32例,感音神经性聋2例,混合性聋26例。按照WHO(1980年)标准,平均听力损失:轻度8例,中度23例,中重度19例,重度6例,全聋4例。1.4周围悬垂质及周围风影响如图1所示,60例乳突术后不干耳患者的颞骨CT显示中耳乳突为乳突根治术后改变:乳突腔周围悬垂骨质较多;咽鼓管及颈内动脉周围蜂房残留,下鼓室、后鼓室残留蜂房及密度增高影;听骨部分缺失或全部缺失,听骨周围被软组织影包绕;面神经乳突段周围存在较多骨质和蜂房,蜂房内密度增高影,部分病例面神经骨管骨质不连续;乳突蜂房残留;脑板及乙状窦板骨质部分缺损。1.5单次给药,以加味剂、前腔和内固定联合手术成形术所有手术均在全身麻醉下进行乳突根治及开放式鼓室成形术(全聋的4例患者仅行鼓膜修补术)。耳后切口,轮廓化乳突术腔,彻底清除残存病灶。按照中耳炎的分类及分型(2004西安标准),行鼓室成形术。其中Ⅰ型鼓室成形33例,Ⅲ型鼓室成形24例,采用颞肌筋膜修复鼓膜。2例行颞骨次全切除术,其中1例一期行面神经改道吻合术。1.6预防感染,配合喷自制制剂术末用含有红霉素地塞米松软膏的细纱条或碘仿纱条填塞术腔,术后7~10天抽出填塞纱条,术腔定期换药,配合喷自制粉剂(含地塞米松及氯霉素粉,过敏者禁用)预防感染,控制术腔渗出及控制创面肉芽过快生长。对于术腔内肉芽过渡增生,有感染情况者,在刮除不健康肉芽后,用30%硝酸银或50%三氯醋酸溶液烧灼基底部。术腔在术后2~4个月完全上皮化。本组2例病人因为术腔感染控制不佳,术后5个月才痊愈和干耳。2结果2.1外耳道狭窄感染本组60例患者在我院再次行乳突根治术及开放式鼓室成形术,术后经1~4月换药,术腔全部上皮化,获得干耳,未发生术腔感染,肉芽组织增生及外耳道狭窄者。手术后随访6月~8年,干耳率为100%。术后CT检查结果如图2所示。2.2非干耳因素见表1和表22.2.6异常的解剖2.2.6.1.乙状门前、低垂脑板和颈部静脉球的高度在本组中有12例,占20%,术中还发现7例患者脑板或乙状窦骨质不同程度地破坏。2.2.6.2.面神经暴露3讨论3.1常见的保乳手术乳突根治术迄今为止是胆脂瘤型中耳炎及骨疡型中耳炎的主要治疗措施。早期该手术的主要目标为根除病灶,治疗和预防颅内外并发症。经典的乳突根治术以清除病灶为目的,往往不惜以牺牲听力为代价,术后纯音听力一般可下降50~60dB。从上个世纪五十年代开始,抗生素、手术显微镜、电钻、面神经监护、手术器械等不断更新换代,乳突根治术由以往的破坏性手术向保留和重建听功能和结构的方向发展,在清除中耳乳突病变的同时,应尽量保留与听功能有关的听骨、残余鼓膜和咽鼓管功能,期望在保证患者生命安全、面神经安全的前提下尽可能地彻底清除病灶,提高患者的听力和生活质量(缩小手术术腔,解决术耳进水和游泳问题)。所以,随着耳显微外科及鼓室成形术的不断发展,在乳突根治术的基础之上进行鼓室成形手术,分为开放式和完壁式乳突手术,并在此基础中衍生出种种改良术式。慢性化脓性中耳炎手术目标应该是分层的,分为基本目标和高级目标。其基本目标应该是在保证患者生命安全和面神经安全的前提下,彻底清除中耳乳突内的所有病灶,达到预防颅内外并发症和永久干耳的目的,这也是大多数患者长期遭受流脓困扰后急切需要解决的首要问题。在很好地完成此项基本任务后,要朝向更高级目标努力,充分重视患者术后患者的生存质量,尤其是听力的保存和提高,尽可能在切除病变后还原患耳接近我们正常人的解剖结构,这从患者的心理以及生活方便程度方面的意义是重大的。对于每一位患者,医生应该根据患者的具体情况,包括全身状况、合并疾病情况、年龄、意愿、病变的范围和程度、与重要结构和功能之间的关系、颅内外并发症的情况、乳突的气化和硬化程度、解剖变异情况(如乙状窦板是否前移、脑板是否低垂、颈静脉球是否高位)、术者自己的手术技能和设备器械情况等诸因素,合理地选择麻醉和手术术式,其中患者的病变严重程度和解剖变异是决定术式和手术能够达到的目标层次的关键因素。如图3所示,上一层目标的完成一定要建立在下一层目标很好完成的基础之上,切莫本末倒置,否则要付出惨痛代价,轻则患者术后不干耳继续流脓,重则手术导致医源性面瘫等严重颅内外并发症,危及患者生存质量和生命。所以,不能一味为了追求听力和保存结构而忽略了对病变的彻底清除。这其中最难的是,当病变存在于听骨内侧面和前面时,为了保留听骨链的完整性而难下决心果断地取出砧骨,剪断锤骨头而留下了不干耳的隐患。而有些医师在分层目标上认识不足,盲目追风行IBM手术,导致上鼓室、面隐窝和鼓窦入口的病变残留,致使术腔感染、鼓膜穿孔和长期不干耳,需要再次手术,给患者造成了更多痛苦。3.2术中的并发症本研究发现60例不干耳病例中44例为二甲医院行乳突根治术后复发,可能与术者对颞骨解剖不够熟悉、耳显微外科的手术技能训练不足、手术设备与器械、麻醉和手术团队等诸多因素有关。本研究发现60例不干耳病例中胆脂瘤残留者48例(占80%),术腔内肉芽增生者44例(73.3%)。研究表明,术者未能在术中彻底清除病变组织是术后不干耳、胆脂瘤复发、术腔肉芽组织增生和一期鼓室成形术失败的主要原因。无论在首次手术还是再次手术,提倡要充分重视对颞骨解剖知识的掌握和耳显微外科技能的提高,这是使更多患者永久干耳和避免再次手术的根本出路。只有熟悉颞骨解剖,才能在术中做到术腔的“蝶形化”和“轮廓化”,才能彻底清除病灶。3.2.1手术视角下形貌刑罚外观的选择中耳乳突手术为了获得永久干耳,要求做到彻底磨低窦脑膜角部位和乳突腔边缘的悬垂骨质,使术腔充分“碟形化”,因为“碟形术腔”可以提供较大的手术术野和良好的手术视角。我们再次手术时发现绝大多数患者的乳突术腔存在悬垂骨质,尤其是脑板、窦脑膜角、乙状窦板和颧骨弓根外侧方等处悬垂骨质较多。一些病例没有充分开放乳突尖的皮质骨,而有些病例断“桥”后的前拱柱仍然高高地凸起,不利于前鼓室病变的清理,术后亦容易形成复发性胆脂瘤。3.2.2颈内动脉周围气房病变残留,易造成损伤,不易清除开放式鼓室成形术不仅要切除外耳道后壁,还要开放全部气房。术中发现,窦脑膜角气房、乳突尖气房、面后气房、迷路周围气房、乙状窦前壁气房多为病变残留的位置,必须“轮廓化”乳突以达到彻底清除病灶的目的。迷路上气房、上鼓室前腔气房、咽鼓管及颈内动脉周围、下鼓室、后鼓室,尤其是鼓室窦和面隐窝的病变未能彻底清除致使病变残留,这些残留的病灶不仅会影响术后干耳,还可能导致病变复发。颈内动脉管周围气房病变残留在气化型乳突较多见,因为此处的操作风险极大,多数耳科医师不敢或不愿冒风险清理此处气房而遗留病变。而位于上鼓室内侧壁的迷路上气房,下方为面神经的鼓室段,前方为面神经膝状神经节和面神经迷路段,上方为脑板,后方为外半规管和上半规管的壶腹,在此狭小的空间内清除病灶,需要对解剖格外熟悉,并且有较好的显微镜和金刚石钻头辅助。在进行乳突轮廓化时应注意避免损伤脑膜、乙状窦或颈静脉球等重要结构引起脑脊液漏、大出血等并发症,同时要彻底清理低垂的脑板,前移的乙状窦所遮盖的术腔内侧深方的病变组织,骨板和脑膜之间缝隙里的胆脂瘤上皮也应该清除,以免病变复发。3.2.3耳道底、耳骨底本组病例面神经嵴高者占到66.7%。理想的面神经嵴内端不低于外半规管隆突及砧骨窝,外端应与外耳道底平行或稍低,相当于面神经骨管的水平。只有削低面神经嵴才能充分开放后鼓室,彻底清除面隐窝及鼓室窦病变。手术医生常因担心损伤面神经而未能将面神经嵴磨低,不仅不利于引流,而且面神经内侧过高会影响后鼓室病灶的清除,而外侧过高影响术后换药对乳突尖痂皮的清理和观察,易导致胆脂瘤复发。3.2.4过多条件限制术后患者口有尾结构的刑检测咽鼓管功能最好的方法是鼓室成形术。本组病例中,术中探查咽鼓管阻塞者13例,占22%。咽鼓管机械阻塞和功能障碍不仅对乳突根治一期期鼓室成形术后鼓室腔内的血液和分泌物的排除,而且咽鼓管鼓室口内的胆脂瘤上皮或炎性肉芽组织没有清除,可致胆脂瘤复发,鼓室成形术失败。本研究发现,一些患者术后不干耳和咽鼓管有很大的关系,18.3%不干耳患者,咽鼓管被肉芽组织或胆脂瘤上皮阻塞。只要咽鼓管充分开放,使咽鼓管的空气进入鼓室,促使术腔上皮化,对咽鼓管鼓室口的肉芽组织、胆脂瘤上皮和水肿粘膜,术中应力求彻底清除。近年来我们对术中发现咽鼓管狭窄的病人彻底清除病变组织的前提下采取咽鼓管置管术取得了很好的效果,此方法有利于术后鼓室内血液和分泌物的排除,提高鼓室成形术的成功率。3.2.5面神经组织病理学总结60例不干耳再次手术病例中有12例乙状窦前移、脑膜低位、颈静脉球高位病人均存在脑板、乙状窦和下鼓室较多病灶残留,与术者的局部解剖不熟悉,基本功相对较差,缺乏临床经验有关,所以手术比较保守,惧怕损伤硬脑膜、乙状窦等重要结构,不敢彻底清除这些部位病灶致使胆脂瘤、肉芽组织残留。所以完全的乳突轮廓化是预防病变组织复发的重要措施。本组中7例患者发现脑板,乙状窦骨质被不同程度的破坏或吸收。胆脂瘤上皮与周围组织附着疏松,在显微镜下仍能顺利分离,而肉芽则不同,为防止重要组织的损伤,可适当保留不影响引流的肉芽组织。在中耳乳突病变手术中可以发现较高的面神经管裂缺发生率,导致了面神经直接裸露于术野。其中先天性的面神经骨管裂缺发生率为15%,由于胆脂瘤侵蚀导致的面神经裸露率为17%,本组研究中发现绝大多数面神经骨管裂缺发生在鼓室段,而且裸露的面神经表面附着较多的胆脂瘤上皮或肉芽组织。术者的技术操作技能,耳科手术显微器械和面神经监侧设备的缺乏,制约着术者清理面神经管及其周围部位的病变,是术后不干耳的潜在因素,如果病变残留并且继续发展,则可能侵蚀暴露的面神经,引起面瘫等并发症。熟悉颞骨解剖,经过手术技巧和经验的长期积累,尤其是掌握了定位面神经的解剖标志,小心仔细的术中操作是预防损伤面神经的最好的方法,也是彻底清除面神经管及其周围病变组织的前提条件。3.2.6其他方面的原因进行鼓膜修复和鼓室成形不但可以提高听力,同时也可以将鼓室与乳突气房分隔开来,使鼓室内具有柱状上皮的黏膜与由外耳道鳞状上皮覆盖而成的乳突腔分隔开从而使术腔获得真正干耳。医生的技术水平、中耳通气功能是一期成形能否取得预期效果的条件。有些耳科医师以术后胆脂瘤复发为由不同意一期鼓室成形术而主张二期鼓室成形术,如果未行鼓室成形术修复穿孔的鼓膜,外耳道微生物易进入中耳,不利于术后干耳。本组中57例患者一期行鼓室成形术,无1例病变复发,多数患者术后听力不同程度地提高。3.2.7外耳道口狭窄本组60例乳突术后不干耳患者中53例患者存在外耳道口不同程度狭窄,占88%。9例患者虽然前次手术中行耳甲腔成形,但术腔通气量和术腔表面积的比例(V/S)失衡,从而使术腔通风不良,清理不便,以致腔内细菌易于生长。外耳道口狭窄可导致术腔通气量不足,致使术腔上皮代谢障碍,自洁作用下降,脱屑堆积形成胆脂瘤或继发感染。本组病例合并耳道口狭小者,中耳腔长期处于潮湿状态。乳突根治术后重建一个通风良好的外耳道口,有利于术后检查,清洁术腔,促进术腔上皮生长代谢,减少术腔上皮脱落堆积形成痂皮。乳突根治术后常规行耳甲腔成形术,术后外耳道宽敞,引流通畅,干耳率高。虽然耳甲腔成形需切除耳甲软骨,有引起耳廓软骨膜炎的可能,但术后常规用抗生素,注意乳突手术围手术期的处理,耳廓软骨膜炎等并发症是完全可以避免的。3.3手术工具的发展在进行本组病例的再次手术时发现,有些在二甲医院手术的病例,或缺乏手术显微镜,或采用眼科的手术显微镜,或手术显微镜放大倍数有限,或成像质量太差,影响术者对解剖结构的辨认。在手术显微镜下手术能保持术野清晰,使术者能看清微细病变和重要结构,才有利于彻底清除病灶。在上世纪八十年代以前,大多数三甲医院还采用锤子和凿子这样的手术工具切除骨质。经过近二十多年的发展,耳科已经甩掉了锤子和凿子,换成了电钻,并且电钻从切割钻到金刚石钻头,各种大小和型号应有尽有。这一代耳科医生的工作条件与老一代相比真是不能同日而语。所以,我们没有理由不提高干耳率,因为电钻对于切割骨质的精确程度要远远精确与凿子。但是,也应该注意,术中对电钻的掌控也非常重要,要求在重要结构附近清除病灶时应该采用金刚石钻头,并且要平行于重要结构而使其免受损伤。3.4手术前观察ct片术前行颞骨高分辨率CT扫描可以很好的了解颞骨解剖结构、病变范围、病变与重要结构之间的关系。术者在手术前应该自己阅读CT片。尤其是再次手术,解剖结构发生很大变化,术中出血和瘢痕组织妨碍解剖结构的辨认,一定要了解前次手术有无面神经裸露,脑板、乙状窦板和颈静脉球骨板是否完整,有无瘘孔等,在手术前就对中耳病变有充分的认识,做好应对准备,才能做到手术中的病灶彻底切除和预防并发症的发生。3.5外耳道口狭窄感染术后换药是手术的延续。乳突根治术后处理亦是促成干耳的重要因素,不可忽视:如术腔遗留纱条及纱条絮;不重视术后换药,换药时无菌技术不严格;如果采用耳内切口,未行耳甲腔成形术,术后换药又没有撑大外耳道口致外耳道口狭窄等。乳突腔上皮化后,对腔内积聚的脱落角化上皮碎屑必须定期清除。本组60例患者经再次乳突根治,术后经1~4月换药,全部获得干耳,未发生术腔感染,肉芽组织增生或外耳道狭窄。综上所述,在行乳突根治和开放式鼓室成形术时,彻底清除病变组织,完全磨除乳突气房并行乳突的轮廓化,磨低面神经嵴至面神经骨管水平,行耳甲腔成形术以扩大外耳道口,重视术后术腔换药等是降低中耳乳突根治术后不干耳率的重要环节。在彻底清除病变的前提下,对咽鼓管功能正常的患者同时行鼓室成形术,不但可以改善听力,也可以提高术后干耳率。2.2.1胆脂瘤共享神经粘连诊断标准复发胆脂瘤多位于窦脑膜角、乳突尖、上鼓室、后鼓室、