耳痛的神经解剖

耳痛的神经解剖

耳痛是一种常见的症状，其性质可能不同，通常包括肿胀痛、刺痛、破裂痛、刀割痛、跳痛或牵引痛等。其轻重程度也有不同,除与病因有关外,还与患者对疼痛敏感性有关。疼痛可以是阵发性、间歇性或持续性的。1耳痛的临床表现耳痛有其神经解剖学基础,耳是人体重要的感觉器官。耳部包括:外耳、中耳和内耳,都有丰富的感觉神经分布,耳各部分的病变或受病变压迫和刺激,都可引起耳痛。耳周围其它部位的病变,也可通过相应的支配神经,反射性的引起耳痛。了解耳部的神经解剖对理解耳痛发生的原因和机制有重要意义。1.1耳垫神经分布耳廓的神经分支非常丰富,其来源有三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经和颈神经的分支等。1.1.1下颌关节无支、有支二性叶生物的皮肤来自三叉神经下颌支,在外耳道软骨部的下颌关节凹侧深部分出2小支,一支随耳颞动脉上行,适在耳廓前部分为终末小支,分布于耳廓前上部及颞部皮肤。1.1.2颈内静脉合并神经性法自迷走神经的上神经节分出后,与舌咽神经分支联合,行于颈内静脉后方,进入颈静脉窝内的乳突小管,横过面神经管,从鼓乳裂穿出,分布于耳廓后面,外耳道。1.1.3耳大神经从颈丛第2、3颈神经发出,相当于耳垂平面分出耳前支和耳后支。耳前支分布于耳廓前面,耳后支分布于耳廓后面中部皮肤。1.1.4枕神经为颈丛第2、3颈神经分支,分出耳支分布于耳廓后上部。1.1.5面神经耳支以上这些神经在皮内形成较密的神经网,由神经网发出的神经纤维在表皮形成感觉神经末梢。因此,耳廓皮肤对各种感觉比较灵敏。1.2外耳道的神经分布1.3鼓室和鼓膜的神经分布1.3.2说气房神经1.3.2.1鼓室丛位于鼓岬表面,往往部分或全部被鼓岬的薄层骨质覆盖,鼓室丛含有感觉神经纤维和植物神经纤维,自此丛发出分支,分布于鼓室乳突气房及咽鼓管的粘膜和血管。1.3.2.2参与构成鼓室丛的神经主要有:(1)舌咽神经鼓室支:起于岩神经节,经鼓室小管入鼓室,沿鼓室内侧壁上升分为数小支,与其它神经支吻合形成鼓室神经丛,该神经丛发出小支,分布于鼓室乳突及咽鼓管。(2)颈鼓支:由颈内动脉交感神经丛发出,穿经颈鼓小管,在圆窗窝下缘前方进入鼓室,加入鼓室神经丛。(3)面神经鼓室神经交通支:起于膝状神经节,加入鼓室神经丛。(4)三叉神经咽支分支于咽鼓管。2致病性耳痛的概念根据病因,耳痛分为三类:原发性耳痛又称耳源性耳痛,是由于耳部本身疾病,刺激和压迫局部的痛觉神经末梢所致;继发性耳痛又称放射性耳痛,由于耳的邻近器官解剖上的关联,或由于邻近器官或全身性疾病引起的神经反射所致的耳痛,称为继发性耳痛。通过同时支配耳周邻近或其它部位、同时又支配耳部的感觉神经,放射性的引起耳痛。神经性耳痛是由于分布到耳部的感觉神经病变,如舌咽神经痛发作时引起的耳痛。2.1核电站耳痛2.1.1耳廓疾病2.1.1.急性经皮血肿由于耳廓有丰富的神经支配。因此多伴有不同程度的疼痛。耳廓损伤早期为血肿、出血和感染。血肿表现为耳廓外侧皮下或软骨膜下积血,穿刺可抽出血液,轻痛。耳廓的缺损或断离伤,可引起疼痛和出血。如继发感染,引起急性化脓性耳廓软骨膜炎。耳痛剧烈,处理不当或经久不愈,导致耳廓畸形。2.1.1.皮肤型的病理变化耳廓暴露于体表,易收冻伤。耳垂和耳轮边缘是最易受冻伤的部位。冻伤分4度:Ⅰ度:局部肿胀、红斑及轻度脱皮,自觉麻木感。Ⅱ度:除Ⅰ度表现外,有水泡形成。Ⅲ度:皮肤全层放射水泡,皮下也有不同程度损伤。Ⅳ度:耳廓全层因冻伤而呈感性坏疽、皮肤和软骨坏死,最后成腐肉而脱离。耳廓冻伤的疼痛较轻,继发感染后疼痛加重。2.1.1.紫外线照射术后术后感染后总的临床表现热或其它物理性刺激引起耳廓灼伤。轻度电、日光或红外线灼伤,仅使皮肤血管扩张、发红和发热,而耳廓严重烧伤可引起皮肤和软骨坏死,导致后遗畸形。耳廓灼伤可引起疼痛,继发感染后疼痛剧烈。紫外线、深度X线、60Co照射引起放射性皮炎。紫外线短期照射后,局部有轻度充血、发痒和蛰痛感,长时照射使表皮脱落、发疱、甚至组织坏死。小剂量深度X线或60Co照射仅引起轻微皮肤反应,大剂量使局部血管扩张、充血、肿胀、水肿和表皮脱落,严重者形成放射性溃疡、肉芽组织增生和结疤。2.1.1.局部药物不良反应以蚊、蜂叮咬伤多见。局部搔痒、肿胀、水泡形成。由于刺痒,患者搔抓,易继发感染,致疼痛加剧。应与局部药物过敏反应鉴别。鉴别要点是病史不同,昆虫咬伤局部有叮咬红点。2.1.1.外耳丹毒蔓延、耳廓发病外耳丹毒较少见。主要为乙型溶血性链球菌引起。原发性外耳丹毒是外耳皮肤表面的创伤如烧伤、烫伤及挖耳引起的细菌感染。此外,外耳湿疹、皮炎和虫咬后也可成为细菌入侵的诱因。面部及头皮丹毒蔓延扩增那引起继发性外耳丹毒、经几小时乃至1～3天潜伏期,患者全身不适、口渴、头痛、寒战、关节酸痛,继而高热。原发性多见于耳廓上皮及外耳道口,继发性先侵及耳屏及乳突,然后扩展到耳廓。其特点是皮肤充血肿胀,与周围皮肤边界清楚,发病后可向邻近皮肤蔓延,耳有剧痛伴发热。2.1.1.6外耳急性湿疹皮肤红斑、丘疹或水疱,继发感染后形成脓疱,破溃后形成溃疡。初起仅有痒感,或有局部烧灼感,继发感染时,则感疼痛。2.1.1.8耳廓鳞状细胞癌初为小结节状隆起,渐呈溃疡,常侵及软骨或骨部以及腮腺,发生剧烈疼痛,并可引起面瘫。2.1.2外耳道疾病2.1.2.栓塞栓塞耵聍分泌过多,或耵聍排除受阻,耵聍可成团阻塞于外耳道,形成耵聍栓塞。坚硬或遇水膨胀后的耵聍,压迫耳道或触及鼓膜,引起疼痛,并伴耳鸣及听力减退。2.1.2.入耳道内疼痛尖锐的异物嵌入耳道软组织则发生刺痛。昆虫飞入耳道内特别在其活动是,则发生难以忍受的耳内撕裂样疼痛。植物性异物如豆类,嵌顿于耳道峡部,当豆类发胀,体积增大,则发生耳内胀痛。2.1.2.术后疼痛、伤伤事有明显外伤史,不论是机械性损伤、化学性腐蚀伤、烧伤、烫伤等均引起剧烈疼痛,发生肿胀和感染时,尤为剧烈。颅底(颞骨)骨折时,除有上述表现外,还可有外耳道或鼓膜裂伤,并可有带血性的清亮的脑脊液流出。2.1.2.外耳道后壁后疼痛以剧烈耳痛为主,可放射至同侧头部。张口、咀嚼、打哈欠时疼痛加剧。婴幼儿外耳道疖则表现为不明原因的哭闹不安,伴发热,患儿不愿卧于患侧,触碰患耳时哭闹不止。检查可见皮肤局限性红肿隆起,触痛明显。按压耳屏或牵拉耳廓时疼痛加重。疖肿位于耳道前下壁,耳屏前下方肿胀,易误认为腮腺炎;疖肿位于外耳道后壁,耳后软组织出现红肿,耳后沟平坦消失,乳突部皮肤红肿,耳痛更剧,易误诊为急性乳突炎。疖肿成熟后,尖端显露黄白色脓点,自行破溃或手术切开后,流出带血性的脓液,疼痛才逐步缓解。2.1.2.外耳道骨髓炎外耳道皮肤和骨质进行性坏死性病变,有向周围扩散的趋势。起病较急,耳痛剧烈,逐渐加重,可放射到颞部。病变发展,可侵犯周围组织或器官,导致颞骨、颅底骨髓炎、腮腺炎、多发性脑神经麻痹,其中以面瘫最多见。严重者可引起脑膜炎、脑脓肿。局部检查:耳廓、耳屏肿胀、触痛和牵拉痛,乳突区压痛。外耳道皮肤红肿,充满脓性分泌物。耳道骨部皮肤糜烂,肉芽增生,骨疡形成。颞骨和颅底CT对了解骨质破坏、估计病变范围有帮助。血糖、尿糖可有助糖尿病诊断。2.1.2.外耳道骨壁破坏无继发感染的小胆脂瘤,可无明显症状,胆脂瘤较大时可出现耳内闭塞感、耳鸣及听力下降。继发感染时,则有耳痛,放射至头部,严重时,疼痛剧烈,夜不能寐。耳内流脓或脓血,有臭味。检查可见耳道深部有白色或黄白色胆脂瘤,耳道皮肤红肿,可有肉芽或息肉。胆脂瘤清除后,可见耳道骨部因破坏吸而明显扩大。巨大胆脂瘤可破坏外耳道骨壁,侵犯乳突及上鼓室,并发胆脂瘤性中耳乳突炎。本病应与中耳乳突胆脂瘤、坏死性外耳道炎及外耳道癌鉴别。2.1.2.引起恶变的原因多系在色素痣的基础上,由于长期慢性刺激、或强烈日光、放射线照射等引起恶变。因此,如发现良性色素痣生长加快、颜色加深,或周围出现小的微星痣,局部灼热、疼痛及痒感,应考虑本病。2.1.3中耳疾病2.1.3.续性胀痛、疼痛本病主要症状是耳痛,起病突然,患者感到耳深部剧烈的持续性胀痛或刺痛,迅速加重,有时伴有同侧头部或颊部疼痛。大疱破裂后疼痛立即缓解。检查鼓膜充血,局限性大疱,色红,破溃后流出血性分泌物,鼓膜表面遗有浅溃疡或瘀血斑。2.1.3.其他检查检查有耳部外伤史。鼓膜破裂瞬间发生剧烈耳痛,但为时较短,且伴耳出血、耳鸣、耳聋或短暂眩晕。局部检查可见耳道积血或血痂,如伴有颅底骨折,血量较多,或有淡粉色清亮的液体,为脑脊液漏。鼓膜前下或后下方呈不规则的裂隙状穿孔,周边有血迹。2.1.3.保持耳痛的主观原因大气压发生急剧变化时,如咽鼓管不能及时开放,以调节鼓室内外气压变化,中耳将处于相对负压或相对正压,则可出现耳痛,并随气压变化增大,耳痛加剧。如果气压变化过快或过大,鼓膜可以破裂,引起爆破性的耳痛。并伴听力减退和耳鸣。局部检查可见鼓膜内陷充血,鼓室积液或积血。如有鼓膜穿孔,多在鼓膜前下方,呈线性或针尖状。2.1.3.疼痛、听力下降主要表现为耳胀闷感,耳痛很轻或无耳痛,听力减退。重者鼓膜周边血管扩张,或呈蜡黄色,可见鼓室积液的液平面。鼓膜穿刺引流后,耳痛或耳胀闷感消失。2.1.3.新生儿的最痛行为鼓膜未穿孔前,耳深部胀痛或跳痛,打喷嚏、咳嗽、吞咽时疼痛加剧,并放射到同侧额部颞部、顶部或整个半侧头部。婴幼儿,常因耳痛而哭闹不安,拒食。当鼓膜穿孔或鼓膜切开后,脓液排出,疼痛骤减。检查可见鼓膜穿孔,自穿孔有搏动性脓液涌出。2.1.3.预防配方加重,局部反应急性化脓性中耳炎鼓膜穿孔后,耳痛不减轻或一度减轻后又加重,头痛重新出现或更加重;流脓增加或突然减少,听力下降反加重,全身症状加重。乳突部皮肤肿胀,压痛明显。骨性外耳道后上壁红肿塌陷,鼓膜充血,松弛部膨出,鼓膜穿孔处搏动性流脓,乳突影像学检查乳突气房有密度增高,骨间隔破坏,可见液平面。2.1.3.骨壁下浚血壁下水肿慢性化脓性中耳炎乳突炎急性发作或急性乳突炎时,乳突腔内的蓄脓经乳突外侧壁破溃的骨壁,流入并聚积于耳后乳突骨膜下,形成骨膜下脓肿。其症状是耳内及耳后疼痛,伴同侧头痛及发热,耳流脓。局部检查耳后肿胀,疼痛明显,耳廓被推向前。耳道和鼓膜有胆脂瘤性中耳炎的表现。影像学对诊断有意义。2.1.3.贝佐尔德水肿当乳突蓄脓,脓液穿破乳突尖内侧骨壁而外溢,在胸锁乳突肌于颈深筋膜中层之间形成脓肿,称为贝佐尔德脓肿。其症状为患耳同侧颈部及耳内疼痛,颈部运动受限,患者不敢转头,伴发热及寒战。近期尔流脓增加或减少。局部检查在胸锁乳突肌上1/3处肿胀,压痛明显,但波动感不明显,鼓膜呈胆脂瘤性中耳炎表现。2.1.3.耳下疼痛,局部疼痛是单纯疱疹病毒引起的周围性面瘫,常突然发生,迅速加重。可有患侧耳内、耳后或耳下疼痛。检查鼓膜后部可有轻微充血,乳突部可有轻度压痛,周围性面瘫,电诊断可了解面神经损害程度。2.1.3.早期有东南角小瞳的情况是由水痘-带状疱疹病毒引起。其特点是耳甲腔和外耳道皮肤有淡红色丘疹,逐渐变成小疱,小疱破溃、干燥结痂。在出现疱疹前或后,可有耳前、耳内或耳后剧烈疼痛,之后数天出现面瘫。因此,出现耳周疼痛,耳部有或无疱疹,耳部无特异性阳性体征,应该想到本病的可能。2.1.3.血肉炎,术后并发症发病率低,多发生在50岁以上患者。早期仅有隐痛,晚期持续性钝痛,夜间加剧,容易引起面瘫等并发症,因此,常有头痛、眩晕、面瘫及耳道血性分泌物。局部检查有肉芽状肿物,质脆、易出血。活检可确诊。2.2序列耳痛2.2.1鼻部和口腔疾病鼻窦炎、鼻窦肿瘤、龋齿、牙周炎、舌前2/3溃疡或肿瘤、口底肿瘤等均可通过三叉神经耳颞支引起反射性耳痛。2.2.2喉咙疾病如扁桃体炎、扁桃体术后、咽部脓肿、咽部肿瘤、咽部溃疡等,经由受累的舌咽神经,传至鼓室神经丛,引起反射性耳痛。2.2.3环材料及其他精神如喉结核、喉癌、下咽癌、喉软骨膜炎、环杓关节炎等通过迷走神经的分支喉上神经及耳支引起反射性耳痛;肺、支气管病变,经过迷走神经分支的反射,也可引起耳痛。2.2.4慢性局部性炎颞下颌关节的解剖:关节凹的后部为颞骨鼓板,止于岩鼓裂,此处与外耳道、中耳紧密相连,尤其在幼年时,中耳与颞下颌关节仅为岩鼓裂一层软组织相隔,因此化脓性中耳炎可直接扩散到关节部,或通过耳颞神经反射性引起耳痛。颞下颌关节功能紊乱是关节的功能性障碍,有些患者并不表现出张口或咀嚼时的疼痛,而仅表现为耳痛。颞下颌关节炎在颞下颌关节邻近区有化脓性感染灶,如中耳炎、外耳道炎等,继之引起颞下颌关节疼痛,张口受限。检查可见关节区红肿、压痛明显,不能上下咬合。稍用力即引起关节区剧痛。2.2.5外耳道软骨切迹外耳道软骨部后上方呈一缺口,为结缔组织所代替,外耳道软骨在前下方常有2～3个垂直的、由结缔组织充填的裂隙,称外耳道软骨切迹(Sontorini裂),它可增加耳廓的可动性。且外耳道炎症可经此切迹侵及腮腺和颞颌关节、腮腺脓肿时,脓液也可经此流入外耳道,并引起疼痛。2.2.62.3神经性耳痛2.3.1混合神经的经皮三叉神经含有躯体传入感觉纤维和其它传出运动神经的混合纤维。其它传入感觉纤维集中在半月神经节内,周围突组成三叉神经三个大支。第一支(眼支)通过海绵窦外侧壁,位于颈内动脉外侧,动眼神经及滑车神经下方,分成泪腺神经、额神经和鼻睫状神经,均经眶上裂入眼眶内。第二支(上颌支)紧靠海绵窦下方,向前经圆孔离开颅腔,进入翼腭窝,而后成为眶下神经,经眶下裂而入眼眶,后在眼眶底壁下前行,出眶下孔抵面部,分布于下睑、颧部、面颊及上唇皮肤,上颌的牙齿、硬腭、上颌窦及鼻粘膜。第三支(下颌支)乃三叉神经中最大的一支,属于混合神经。有感觉纤维和运动纤维。与运动纤维一起经卵圆孔出颅,分成前后两股,前股较小,以运动纤维为主,而后股较大,大部分为感觉纤维,其终支即耳颞神经、下齿槽神经及舌神经等。分布于颞区及下颌面部与耳廓前部皮肤,外耳道上外壁、下颌的牙齿、舌和口腔粘膜。与耳痛有关的三叉神经痛主要是第二和第三支三叉神经痛。第二支三叉神经痛扳机点在患侧耳根。第三支三叉神经痛引起耳廓前部和外耳道疼痛。疼痛性质为发作性的闪电式、短暂耳极端剧烈的疼痛,呈电击、刀割、烧灼或针刺样疼痛、疼痛大多前表,由一定的痛灶开始,并沿受累神经的发布区域放射。疼痛骤然发生而无先兆,开始每次几秒又第二次疼痛。有些在每次疼痛间歇期仍有钝痛,因而患者常诉说疼痛持续几小时甚或整天。2.3.2耳痛相关支的分布耳颞神经是三叉神经下颌支的一个分支,由下颌神经在刚出卵圆孔处分出,并在颞下窝向内下斜越下颌关节突颈部的内后侧,继之穿过腮腺达外耳道前,发出外耳道支、耳前支、下颌关节支、腮腺支,其终末支即为耳颞神经。与耳痛有关的有外耳道支、耳前支、颞浅支等。外耳道支成2小支经骨与软骨之间穿过外耳道壁,其下支分布于外耳道前上壁皮肤,而上支则达一部分鼓膜的外侧面。耳前支分布于耳屏和部分耳廓前面。颞浅支分布于颞部以至头顶部皮肤。耳颞神经痛典型症状为一侧颞部发作性疼痛,疼痛为发作性,多呈灼痛,主要位于一侧外耳道前壁及其深部、耳前、下颌关节区以及颞部,严重时向该侧的下颌乃至颈部放射。并伴有皮肤潮红及多汗,而且发作常与进食有关。在外耳道与下颌关节突之间常有显著压痛。普鲁卡因封闭可使疼痛很快缓解,具有重要的诊断意义。2.3.3管道波样疼痛疼痛发生在一侧的咽部和舌部。疼痛发作常无先兆而骤然发作,迅速扩及咽喉和软腭,并向同侧耳道深部、下颌角放射,偶而可波及耳颞部或颈枕部,疼痛持续几秒至几分钟,突然发生,突然结束,称方形波样疼痛。疼痛常因吞咽、张口、伸舌、谈笑、打哈欠或咳嗽而诱发。触发点:有些患者在外耳道、一侧颈部、耳前或耳后皮肤有敏感区,触压可诱发疼痛,对诊断有较大意义。每次犯病期可持续几周至几个月,中间可有几十个月至几年的疼痛缓解期。舌咽神经有一种特殊的神经痛叫耳型舌咽神经痛(鼓室神经痛),与Hunt综合征引起的耳痛很相似。但鼓室神经痛与吞咽动作有关,有时刺激外耳道、鼓膜外侧面也会引起疼痛,具有鉴别诊断的意义。2.3.4内外两两方面喉上神经是迷走神经的分支,起自结状神经节,在舌骨大角处,分为内外两支。喉外支支配咽下缩肌和环甲肌,喉内肌纯属感觉神经,入喉分布于声门裂以上的喉粘膜、会厌及部分舌根。由于迷走神经有耳支分布于外耳道后壁、鼓膜外侧面及一部分耳廓凹面的皮肤,故可有耳痛。2.3.5耳廓前肌单一、耳后肌嘴唇保护较少见。主要症状为阵发性由一侧枕下向耳部放射性痛。常于夜间或转动颈部时发作,往往以耳垂及耳轮较重,呈刺痛样,并可伴有烧灼感。检查常见患侧胸锁乳突肌中段后缘压痛,耳廓前后面、耳后肌腮腺区皮肤感觉过敏。耳大神经(颈2～3)在枕小神经下方出胸锁乳突肌后缘,达皮下后转耳向上,分布于下部分耳廓的前后侧、乳突及腮腺区皮肤,其末梢与枕大、小神经相吻合。耳大神经和枕小神经由胸锁乳突肌后缘相伴伸出,因此,当头颈部向对侧过度扭转时,这些神经偶可在胸锁乳突肌后缘处受压而发生损伤。2.3.6耳痛型神经痛典型Hunt综合征的症状表现为一侧外耳部疼痛,外耳道、耳廓乃至鼓膜有带状疱疹,并出现不同程度的周围性面瘫。疼痛主要位于外耳道、耳廓及乳突部,疼痛剧烈,呈灼痛性质。少数患者仅有耳部剧痛,而无带状疱疹、面瘫,是为耳痛型。此种耳痛与典型神经痛相似,反复发作,起始较急,深在的灼痛性质,发作持续数十分或数小时。严重时可向同侧面部、舌外缘、咽部以至颈枕部放射。面神经出茎乳孔后分出一耳支,沿耳廓后沟上行,再