基本护理技术排泄护理

基本护理技术排泄护理排泄护理任务一排便护理任务二帮助排便任务三排尿护理任务四导尿任务一排便护理学习目的了解排便的生理过程能完整全方面地评估患者的排便情况正确护理排便异常患者排便的生理—大肠的解剖盲肠升结肠横结肠降结肠乙状结肠直肠16cm)肛管(4cm)排便的生理—大肠的生理功能－吸收水分、电解质和维生素－形成粪便并排出体外－分泌功能，保护肠道黏膜－利用肠内细菌制造维生素排便的生理过程环境许可（＋）排便的评估影响排便的原因年龄饮食：高膳食纤维排便习惯：时间、姿势、环境活动心理原因：紧张、抑郁治疗原因：腹部手术疾病原因：结肠炎药物：镇痛药、麻醉药排便的评估--粪便的评估频率（成人1～3次/天，婴幼儿3～5次/天。每天排便超出3次（成人）或每七天少于3次，应视为排便异常）量(成人100～300g/天）形状和软硬度正常粪便为成形软便便秘时粪便坚硬、呈栗子样消化不良或急性肠炎可为稀便或水样便肠道部分梗阻或直肠狭窄，粪便常呈扁条形或带状感染性腹泻粪便可为水样便排便的评估--粪便的评估

颜色正常颜色为成人呈黄褐色或棕黄色。婴儿的粪便呈黄色或金黄色异常颜色：

－柏油样便－－为上消化道出血－白陶土色便－－胆道梗阻－暗红色血便－－下消化道出血－果酱样便－－肠套叠、阿米巴痢疾－粪便表面粘有鲜红色血液－－痔疮或肛裂－白色“米泔水”样便－－霍乱、副霍乱排便的评估--粪便的评估内容物正常粪便内容物主要为食物残渣、脱落的大量肠上皮细胞、细菌以及机体代谢后的废物消化道感染或出血，粪便中可见混入或粪便表面附有血液、脓液或肉眼可见的粘液。肠道寄生虫感染，粪便中可查见蛔虫、蛲虫、绦虫节片等。排便的评估--粪便的评估气味正常时粪便气味因膳食种类而异，肉食者味重，素食者味轻。

严重腹泻患者的粪便呈碱性反应气味极恶臭。下消化道溃疡、恶性肿瘤患者的粪便呈腐败臭。上消化道出血的柏油样粪便呈腥臭味。消化不良、乳糖类未充分消化或吸收脂肪酸产愤怒体，粪便呈酸性反应，气味为酸败臭排便异常的护理—便秘正常的排便形态变化，排便次数降低，排出过干过硬的粪便，且排便不畅、困难。常见原因：－未建立排便习惯－饮食、饮水、运动不当－情绪低落；疾病、怀孕、用药症状体征：－头痛、腹痛、腹胀、食欲不佳、消化不良、舌苔变后，粪便干硬。触诊腹部较硬，紧张，可触及包块，肛诊可触及粪块排便异常的护理—便秘【护理措施】帮助患者重建正常的排便习惯合理安排膳食鼓励患者合适运动提供合适的排便环境选用合适的排便姿势指导进行腹部环形按摩心理护理健康教育遵医嘱予以口服缓泻药物。使用简易通便剂灌肠患者便秘解除，排出成形软便。患者建立规律的排便习惯患者及家眷能论述出便秘的原因和预防措施护理目的排便异常的护理—粪便嵌塞粪便持久滞留堆积在直肠内，坚硬不能排出。常发生于慢性便秘者。原因：－便秘未能及时解除症状和体征：－连续便意、腹胀、无法排出粪便、少许液化粪便流出、直肠肛门疼痛排便异常的护理—粪便嵌塞【护理措施】早期可使用栓剂、口服缓泻剂来润肠通便必要时先行油类保存灌肠，2～3小时后再做清洁灌肠。人工取便健康教育患者直肠内的粪块得以排出，自觉轻松、舒适。重建正常排便习惯患者及家眷能论述出产生粪便嵌塞的原因和预防措施护理目的排便异常的护理—腹泻正常排便形态变化，频繁排出涣散稀薄的粪便甚至水样便。原因：－饮食不当或使用泻剂不当－情绪紧张焦急－消化系统发育不成熟－胃肠道疾患－某些内分泌疾病症状和体征：－腹痛、肠痉挛、疲乏、恶心、呕吐、肠鸣、有急于排便的需要和难以控制的感觉。粪便涣散或呈液体样。排便异常的护理—腹泻【护理措施】清除原因卧床休息膳食调理补充水分、防治水和电解质紊乱维持皮肤完整性亲密观察病情心理支持健康教育患者排便次数降低，粪便成形，不适症状减轻或消失。体液、电解质保持平衡患者肛周皮肤粘膜清洁干燥、无破损。患者及家眷能说出腹泻的原因及预防措施。护理目的排便异常的护理—排便失禁指肛门括约肌不受意识的控制而不自主地排便。原因：－神经肌肉系统的病变或损伤如瘫痪；－胃肠道疾患；－精神障碍、情绪失调等。症状和体征：－患者不自主地排出粪便。排便异常的护理—排便失禁【护理措施】心理护理保持床褥、衣服清洁，室内空气清新，及时更换污湿的衣裤单被，定时开窗通风，除去不良气味皮肤护理帮助患者重建控制排便的能力如无禁忌，确保患者每天摄入足量的液体患者心理压力减轻，能配合治疗和护理患者会阴部皮肤清洁干燥无破损患者学会盆底肌肉的收缩运动，排便的异常形态逐渐改善护理目的排便异常的护理—肠胀气指胃肠道内有过量气体积聚,不能排出。原因：－食入产气性食物过多－吞入大量空气－肠蠕动降低－肠道梗阻及肠道手术后症状和体征：－患者体现为腹部膨隆，扣诊呈鼓音、腹胀、痉挛性疼痛、呃逆、肛门排气过多。当肠胀气压迫膈肌和胸腔时，可出现气急和呼吸困难。。排便异常的护理—肠胀气【护理措施】心理护理调整饮食习惯鼓励患者合适活动轻微胀气时，可行腹部热敷或腹部按摩、针刺疗法严重胀气时，遵医嘱予以药物治疗或行肛管排气肠胀气解除，患者自觉轻松、舒适养成良好的饮食习惯患者及家眷能说出引起肠胀气的原因和预防措施护理目的任务二帮助排便学习目的熟练进行多种类型的灌肠操作正确实施肛管排气正确实施简易通便法灌肠（enema)将一定量的液体由肛门经直肠灌入结肠，以帮助患者排出粪便和积存的气体，清洁肠道或由肠道供给药物或营养，达成明确诊疗和治疗目的的措施。反复使用灌肠分类24灌肠—大量不保存灌肠【目的】-排便排气-清洁肠道-减轻中毒-高热降温【溶液】-0.1%～0.2%肥皂液-生理盐水【用量】-成人：500～1000ml/次-小儿：200～500ml/次【温度】-一般：39～41℃-降温：28～32℃-中暑：4℃环境准备；核对、解释安顿体位垫巾、放弯盘戴手套、挂筒、倒液体排气润滑插肛管灌液观察拔管安顿患者、整顿统计左侧卧位双膝屈曲

液面距肛门40~60cm成人：7~10cm小儿：4~7cm亲密观察保存5～10min再排便【操作环节】7-10cm大量不保存灌肠—注意事项急腹症、消化道出血、妊娠、严重心血管疾病等患者禁忌灌肠。伤寒患者灌肠时溶液不得超出500ml，压力要低（液面不得超出肛门30cm）。为肝昏迷患者灌肠时，禁用肥皂水；充血性心力衰竭和水钠潴留患者禁用生理盐水。精确掌握灌肠溶液的温度、浓度、流速、压力和溶液的量。灌肠时患者如有腹胀或便意时，嘱患者作深呼吸，以减轻不适。灌肠过程中应随时注意观察患者的病情变化，如发觉脉速、面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛、心慌气急时，应立即停止灌肠并及时与医生联络，采用急救措施。降温灌肠，液体要保存30min，排便后30min测量体温并统计灌肠—小量不保存灌肠【目的】【合用人群】排便排气腹部或盆腔手术后的患者、软化粪便体弱者、小儿及孕妇【溶液】（温度为38℃）“1、2、3”溶液（50%硫酸镁30ml、甘油60ml、温开水90ml）油剂：甘油或液体石蜡50ml加等量温开水多种植物油120～180ml【注意事项】插入7～10cm每次抽吸灌肠液时，反折肛管保存10～20min后再排便灌肠—清洁灌肠【目的】彻底清除肠道内粪便，为直肠、结肠X线摄片检验和手术前做肠道准备【溶液】首次用0.1%～0.2%肥皂液，再用生理盐水【注意事项】灌肠时压力要低，液面距肛门高度＜40cm每次灌肠后让患者休息片刻禁忌清水反复灌洗，以防水、电解质紊乱口服高渗液清洁肠道【目的】高渗溶液进入肠道，在肠道内形成高渗环境，使肠道内水分大量增长，从而软化粪便，刺激肠蠕动，加速排便，达成清洁肠道的目的。

【甘露醇法】患者术前3天进半流质饮食，术前1天进流质饮食，术前1天下午2:004:00口服甘露醇溶液1500ml(20%甘露醇500ml+5%葡萄糖1000ml混匀)。一般服用后1520min即反复自行排便。口服高渗液清洁肠道【硫酸镁法】患者术前3天进半流质饮食，每晚口服50%硫酸镁10

30ml。术前1天进流质饮食，术前1天下午2:00

4:00，口服25%硫酸镁200ml(50%硫酸镁l00ml+5%葡萄糖盐水l00ml)后再口服温开水1000ml。一般服后15

30min即可反复自行排便，2～3h内可排便2～5次。灌肠—保存灌肠【目的】将药液灌入到直肠或结肠内，经过肠粘膜吸收达成治疗疾病的目的。【溶液】镇定、催眠用10%水合氯醛治疗肠道内感染用2%黄连素、0.5%～1%新霉素及其他抗生素等【溶液用量及温度】不超出200ml,温度39～41℃环境准备、核对解释安顿体位垫小枕头、铺巾戴手套、润滑肛管、排气插管灌液拔管抬高臀部约10cm成人：10~15cm保存灌肠液1h以上【操作环节】晚上睡眠前为宜慢性细菌性痢疾：左侧卧位阿米巴痢疾：右侧卧位药液注入完毕，再注入温开水5～10ml排便、排尿整顿统计肛管细、插入深、液量少、压力低、速度慢、保存久灌肠—保存灌肠－保存灌肠前嘱患者排便，肠道排空有利于药液吸收。－了解灌肠目的和病变部位，以拟定患者的卧位和插入肛管的深度－应选择稍细的肛管而且插入要深，液量不宜过多，压力要低，灌入速度宜慢。－肛门、直肠、结肠手术的患者及大便失禁的患者，不宜做保存灌肠。【注意事项】简易通便经过简便经济有效的措施，帮助患者解除便秘。合用于体弱老人和久病卧床便秘者。【常用措施】－开塞露法－甘油栓法－肥皂栓法开塞露法保存5l0min后排便润滑甘油栓法保存5l0min后排便甘油栓法肥皂栓法将一般肥皂削成圆锥形(底部直径约lcm、长约34cm)，护士戴手套，将肥皂栓蘸热水后轻轻插入肛门。有肛门粘膜溃疡、肛裂及肛门剧烈疼痛者，不宜使用肥皂栓通便肛管排气【定义】－将肛管从肛门插入直肠，以排除肠腔内积气的措施。【目的】－帮助患者解除肠腔积气，减轻腹胀。核对解释安顿体位系瓶润滑、插管观察拔管插入15~18cm保存不超出20分钟【操作环节】整顿、统计长时间留置肛管，会降低肛门括约肌的反应，甚至肛门括约肌永久性松弛操作环节肛管排气肛管插入过程中注意保护患者隐私，维护自尊肛管插入直肠15～18cm变换体位或按摩腹部能够增进排气保存肛管不超出20分钟,需要时，间隔2～3小时后再反复排气【注意事项】任务三排尿护理学习目的了解排尿的生理过程能完整全方面地评估患者的排尿情况区别尿失禁的类型能护理排尿异常患者泌尿系统的解剖肾脏:生成尿液输尿管:将尿液由肾脏输入膀胱膀胱:储存尿液尿道:将尿液从膀胱排出体外排排尿的生理过程大脑输尿管盆神经1.心理原因2.排尿控制训练3.文化原因4.个人习惯5.液体和饮食摄入6.气候变化7.疾病8.医源性原因影响正常排尿原因的评估个体排尿型态的评估【尿量与次数】一般成人1000～2023ml/d，200～400ml/次白天3～5次，夜间0～1次【颜色】新鲜尿液呈淡黄或深黄色个体排尿型态的评估【透明度】正常新鲜尿液清澈透明，放置一段时间后可产生沉淀而变浑浊。蛋白尿：振荡时可产生较多且不易消失的泡沫脓尿：新鲜尿液呈白色絮状浑浊，加热、酸或碱后浑浊度不变，见于泌尿系统感染

个体排尿型态的评估【气味】新鲜尿液有氨味：泌尿道感染烂苹果味：糖尿病酮症酸中毒【酸碱反应】酸性：酸中毒碱性：碱中毒【比重】增长：急性肾炎、脱水、蛋白尿、糖尿病减低：尿崩症、慢性肾炎、多饮排尿异常尿量与次数：多尿：＞2500ml/24h见于大量饮水；糖尿病、尿崩症、肾功能衰竭少尿：＜400ml/24h或＜17ml/h见于心、肾、肝功能衰竭或休克患者无尿：＜100ml/24h或12h内无尿者见于严重休克、急性肾功能衰竭、药物中毒膀胱刺激征：尿频、尿急、尿痛且每次尿量降低49排尿异常尿量与次数：多尿：＞2500ml/24h见于大量饮水；糖尿病、尿崩症、肾功能衰竭少尿：＜400ml/24h或＜17ml/h见于心、肾、肝功能衰竭或休克患者无尿：＜100ml/24h或12h内无尿者见于严重休克、急性肾功能衰竭、药物中毒膀胱刺激征：尿频、尿急、尿痛且每次尿量降低50排尿异常—尿潴留尿液大量存留在膀胱内而不能自主排出症状：下腹胀痛、排尿困难体征：耻骨上膨隆、扪及囊样包块、叩诊呈实音，有压痛原因：器质性梗阻：前列腺肥大、尿道狭窄神经性原因：脑肿瘤、脑外伤其他原因：焦急、窘迫尿潴留患者的护理心理护理提供隐蔽的排尿环境调整体位和姿势诱导排尿：听流水声、温水冲洗、吹口哨按摩、热敷、针灸健康教育导尿术排尿异常--尿失禁定义：排尿不受意识控制，尿液不自主地流出真性尿失禁（完全性尿失禁）膀胱完全不能贮存尿液，滴尿状态，膀胱一直空虚原因：排尿反射失去控制、膀胱阴道瘘假性尿失禁（充溢性尿失禁）膀胱内贮存部分尿液，当膀胱充盈到一定压力时，不自主溢出少许尿液原因：逼尿肌无力、逼尿肌麻痹、下尿路梗阻压力性尿失禁（不完全性尿失禁）当咳嗽、打喷嚏、大笑，使腹内压升高时，尿液不自主地溢出原因：骨盆底部肌肉、韧带松弛、膀胱括约肌张力减低尿失禁患者的护理心理护理清除诱因皮肤护理外部引流液体摄入功能锻炼：膀胱功能训练、盆底肌训练留置导尿任务四导尿学习目的说出导尿的目的熟练进行多种导尿操作能护理带有留置尿管的患者导尿术的定义在严格无菌操作条件下，用无菌导尿管经尿道插入膀胱引出尿液的措施留置导尿术：在导尿后，将导尿管保存在膀胱内以引流尿液的措施一次性导尿【目的】为尿潴留患者引出尿液，以解除痛苦治疗膀胱和尿道的疾病，为膀胱肿瘤患者进行膀胱化疗帮助临床诊疗，如留取未受污染的尿标本作细菌培养，测量膀胱容量、压力及检验残余尿、进行尿道或膀胱造影等男性、女性尿道特点男性尿道特点长：18-20cm弯：耻骨下弯、耻骨前弯狭窄:尿道内口、膜部、尿道外口女性尿道特点短（4～5cm）、粗、直与阴道口、肛门相邻58一次性导尿【评估】a.病情、临床诊疗、导尿的目的b.意识、生命体征、心理情况c.合作了解程度d.膀胱充盈及会阴部皮肤粘膜情况【用物】初步消毒用物无菌导尿包一次性导尿包一次性导尿包首次消毒再次消毒及导尿操作环节实施61消毒夹取棉球时，应夹棉球中心部位，使棉球囊裹住镊尖，防止在消毒时损伤组织，每个棉球限用一次

由外向内，自上而下阴阜—对侧大阴唇—近侧大阴唇—对侧小阴唇—近侧小阴唇—尿道口—尿道口至肛门女患者初步消毒女患者再次消毒由内向外，自上而下尿道口—对侧小阴唇—近侧小阴唇—尿道口64初步消毒：依次消毒阴阜、阴茎背侧、阴茎腹侧、阴囊，用无菌纱布裹住阴茎将包皮向后推，暴露尿道口，自尿道口向外向后旋转擦拭消毒尿道口、龟头及冠状沟屡次再次消毒：用无菌纱布裹住阴茎将包皮向后推，暴露尿道口，如前法消毒尿道口、龟头及冠状沟屡次男患者消毒【男、女导尿术的不同】男女体位平放分开屈膝外展初次消毒自尿道口呈外旋式由外向内自上而下再次消毒同上由内向外自上而下插管深度插入20-22cm见尿后再进2cm插入4-6cm见尿后再进1cm【注意事项】严格执行无菌技术操作原则。在操作过程中注意保护患者的隐私，并采用合适的措施预防患者着凉。对膀胱高度膨胀且极度虚弱的患者，第一次放尿不得超出1000ml。预防血尿和虚脱的发生。老年女性尿道口回缩，插管时应仔细观察、辨认，防止误入阴道。为女患者插尿管时，如导尿管误入阴道，应另换无菌导尿管重新插管。一种棉球只用一次，防止已消毒的部位再次污染。为防止损伤和造成泌尿系统的感染，必须掌握男性和女性尿道的解剖特点。