肿瘤学终末期肿瘤治疗和临终关怀

终末期肿瘤治疗和临终关心一.肿瘤急症二.庝痛控制营养与恶性肿瘤恶性肿瘤患者的康复治疗肿瘤姑息性治疗肿瘤急症上腔静脉综合征脑脊髓转移感染高钙血症抗利尿激素分泌异常综合征高尿酸血症和肿瘤溶解综合征肾上腺功能不全恶性渗出恶心与呕吐贫血、血小板降低、粒细胞降低并但是分强调迅速的诊疗和处理，我们所做的大部分是姑息性的处理庝痛控制庝痛是一种多维的概念伤害感受性疼痛神经病理性疼痛精神心理性疼痛慢性疼痛是一种更为主观的体验，经常伴伴随痛苦疼痛的评估原则1、联合非甾体类抗炎药2、阿片类药3、辅助性药物（激素、抗惊厥药、精神克制药、抗焦急药、局麻药）药物可和其他治疗联合，如放疗、其他浸袭性治疗措施及身体性或认知性疼痛缓解法协同应用三级梯止痛原则营养与恶性肿瘤恶液质的概念：体重下降、厌食及衰竭三联征，常伴有营养物质的耗竭，手术、放疗和化疗常加速恶病质的发展，使患者脆弱的营养情况进一步恶化。严重营养不良对机体免疫功能和患者接受抗肿瘤治疗的耐受性有负面影响体重下降是治疗疗效和生存期的预后原因恶液质的机制机制不明，可能与肿瘤患者营养不良代谢紊乱有关，但是：肿瘤恶液质患者经过增长饮食极难恢复机体的肌肉含量及体重肿瘤对能量和氮的实际需求量无法解释普遍存在的严重体重下降现象研究发觉体液因子如细胞因子在恶液质中可能起主要作用中间代谢的变化机体代谢异常能够进一步影响糖、蛋白质及脂肪的消耗利用：肿瘤患者虽然进食量正常、肿瘤负荷小，而且代谢率不增长，也会出现体重下降和负氮平衡谷氨酰胺和恶液质谷氨酰胺是许多肿瘤的主要能量起源是体内含量最多的氨基酸且储量很不稳定是条件必需氨基酸肿瘤及肝脏对谷氨酰胺不断消耗可加速肌肉的分解，从而加重恶液质的发展细胞因子：肿瘤恶液质的介质细胞因子可调控能量摄入（如影响食欲）细胞因子可影响能量消耗（如代谢率）及代谢平衡2.1升高血糖2.2使蛋白质分解2.3使脂肪分解恶性肿瘤患者的营养支持不论肠内还是肠外途径，营养支持都被觉得应有益于患者而不会刺激肿瘤生长有动物试验提醒高蛋白饮食可能会加速肿瘤生长，低蛋白质饮食则相反，患者身上未证明除非有更多证据，营养支持应继续使用肿瘤患者的营养评估测量体重、身高、皮肤皱襞厚度及二十四小时尿氮含量测量外周血淋巴细胞计数或皮肤迟发超敏反应试验来评估细胞免疫血清白蛋白和转移因子是最常测量的血清蛋白指标药物在肿瘤恶液质治疗中的地位5-羟色胺拮抗剂及孕酮类能轻微增长患者食欲，但对增长体重几无作用低剂量地塞米松可短暂改善晚期患者食欲，但不改善体重也有报道甲地孕酮有增长食欲、增长非体液性体重之作用肠道营养在肿瘤患者中的应用只要胃肠道有功能，肠内途径是最佳选择2.途径有鼻饲管、十二指肠内导管、胃或空肠造瘘术后的永久置管外周静脉营养支持使用范围较窄，适应证涉及：1.作为肠道营养的补充2.诊疗中胃肠道须保持较短时间相对清洁情况时的营养支持作为全胃肠外营养之前的基础治疗缺陷：输入液体量有限而造成能量供给不足全胃肠外营养（TPN）一般观点觉得外周营养支持对大多数恶性肿瘤患者无益处不适合全胃肠外营养的患者主要是肿瘤进展迅速且抗肿瘤治疗无效全胃肠外营养的特殊适应征放化疗造成的急性肠炎骨髓移植患者的营养支持围手术期的TPNTPN配方成份高容积高渗液且高热量（1kcal/ml）基本成份是多种矿物质、维生素及电解质机体所需总热量的20%应由静脉输注脂肪乳的形式来提供应迅速输注关键配方：1.能量需求约30kcal/kg2.蛋白质需求约1.5g/kg提升目前营养治疗方案的疗效激素治疗：a.胰岛素可增进摄食和氮贮存而不刺激肿瘤生长b.生长激素可能刺激肿瘤生长，但短期应用是安全的谷氨酰胺：可调整免疫，抗感染，保护肝功能，保护放化疗中放射性口腔粘膜炎、肠炎对肿瘤增殖没有影响三.营养支持治疗中免疫刺激剂：精氨酸：在机体分解代谢增长的应激状态下其需求及利用增长机制：1.细胞水平直接影响代谢活动2.经过激素变化相互作用间接影响代谢活动精氨酸刺激生长激素、胰岛素等多种激素，并可直接增进T细胞、NK细胞功能ω-3脂肪酸：能改善免疫功能，降低机体损伤后感染并发症机制：1.克制前列腺素E2(一种强免疫克制剂)合成2.增进前列腺素E3合成，继而增进T细胞活动、增强NK功能等3.RNA核苷酸类制剂：增进蛋白质合成以及多种T细胞介导的免疫反应四.抗氧化剂：多种抗肿瘤治疗可产生自由基，并造成机体抗氧化剂耗尽谷氨酰胺作为机体内源性抗氧化剂而发挥清除自由基的作用，化疗后其水平明显下降，谷氨酰胺可能是还原型谷胱甘肽合成过程中的限速环节维生素E、硒、维生素C等均被发觉可降低放、化疗所致的心脏毒性营养补充方式也影响其临床效果，肠内型免疫增强型营养配方临床效果最佳而TPN效果最差恶性肿瘤患者的康复治疗关注每个个体患者的躯体、心理、社会和职业功能以及他们的社会角色，恢复和最大程度提升患者生活质量的过程基本原则：珍视患者的独立性和自主性，并以期望最大程度提升患者生活质量为目的康复干预治疗可提升患者的独立性，增长患者认知、了解和参加对损害的治疗，使恶性肿瘤患者的伤残和残疾发生降到最低康复治疗也能够用于无明显器官或构造损害但出现一般性速度、舒适度或功能敏捷度降低的情况。康复治疗已超越了改善或适应功能障碍的目的，而将延长患者生存和治愈肿瘤作为治疗计划的潜在目的恶性肿瘤和非恶性肿瘤患者的康复哲学、康复目的和康复技术有明显相同之处。根本区别在于康复治疗教授和患者对预后的关心、焦急或不拟定性。这也限制了恶性肿瘤患者取得康复治疗资源康复治疗的目的了解什么是可行目的，高原则是有益的，目的修正有时需与患者及家眷商议，并能使患者了解、接受姑息治疗目的康复治疗中的某些特殊问题机体的一般情况和卧床：卧床对人体产生明显后果现强调放、化疗或干细胞、骨髓移植后进行预防性运动。（同步可观察到某些非目的性受益，即呕吐控制、心理不良应激降低）运动可降低激素使用时激素有关性肌萎缩疲乏：恶性患者中普遍主述，这是一种相当或近似于其他慢性免疫有关性疾病的病理生理过程，如类风湿关节炎限制小睡或休息间隔少于一小时，进行有氧运动或经常性低强度活动，如种花、散步和家务劳动均是有益的有人使用兴奋剂治疗疲劳，营养和水合作用也可起到主要作用颈部、肩部和上肢功能障碍

颈部手术致副神经损伤而致斜方肌运动障碍：制动

乳腺或胸部手术后疤痕收缩致上肢运动障碍：预防性伸展淋巴结切除和照射后遗症淋巴水肿处理：不应限制和过分活动未受影响但处于危险中的肢体；按摩受影响淋巴引流区；按摩后加压包扎；刺激未受影响的同侧或对侧淋巴结语言体现、发音和吞咽功能障碍脊髓和脑功能障碍若在出现局部缺血和坏死前切除肿瘤，神经系统障碍可能在数小时或数天恢复盆腔和下肢损害

盆腔淋巴结肿大刺激牵拉髂腰肌引起疼痛

坐骨神经或周围神经病变引起功能障碍

肠道和膀胱损害尿潴留：留置或间断导尿恶性肿瘤发展中可出现腹泻和便秘交替阿片类药和化疗有关便秘：通便放化疗腹泻：补液和补充电解质皮肤：减轻承重、加强营养和护理功能性评价和生活质量评价肿瘤姑息性治疗支持治疗与生活质量（QOL）评估QOL正被考虑纳入并作为一种医疗结局评价终点治疗成功的概念定义为在保持QOL的同步，尽量延长生命QOL定义为某个人在四个方面的状态：社会方面，心理及精神方面，职业方面，躯体方面QOL操作定义：患者将目前健康情况和他的理想健康情况比较后得出的评价肿瘤心理学肿瘤疗效的提升带来了成本和代价的增长患者心理上的不安及失衡可能来自于肿瘤的诊疗和治疗，一般属于自我调整失控肿瘤患者是需要心理关心及康复的；并对其医护人员进行心理讲座肿瘤姑息性治疗简介定义：对不能根治的患者进行一种主动、全方面的治疗症状（尤其是疼痛）控制、心理障碍、社会及精神问题的处理至关主要姑息治疗的目的在于维持或改善患者的生活质量

2023年布拉格宪章：

姑息治疗是一项人权欧洲姑息治疗协会（EAPC）国际姑息治疗协会（IAHPC）全球姑息治疗联盟（WPCA）人权观察（HRW）

全球签字行动癌症姑息治疗：基本药物目录

IAHPC姑息治疗基本药物表阿米替林比沙可啶卡马西平西酞普兰可待因地塞米松地西泮双氯芬酸苯海拉明芬太尼加巴喷丁氟哌啶醇丁溴东莨菪碱布洛芬左美丙嗪洛哌丁胺劳拉西泮醋酸甲地孕酮美沙酮甲氧氯普胺咪达唑仑矿物油灌肠剂米氮平吗啡奥曲肽口服补液盐羟考酮对乙酰氨基酚泼尼松龙番泻叶曲马多曲唑酮唑吡坦姑息治疗的形式家庭治疗：最佳场合住院治疗征询服务日间护理：减轻患者家眷的家庭治疗负荷宁养院：在医院及家中均可实施，教育人们变化及改善对死亡及死亡过程的认识和态度居丧期支持临终关心：姑息治疗的主要方面，尤其关注是沟通问题家庭征询：治疗的连续性是姑息治疗的基础对卫生专业人员的教育态度、价值观及信仰问题：涉及姑息治疗原理、对疾病及死亡的态度、多学科共同工作等内容基础知识：如心理需求、症状的病理生理学及精神创伤技巧症状控制一般原则：要点在于预防及早期诊疗1.全方面评估2.向患者及家眷解释医护经过，确保他们的知情权3.治疗应尽量个体化4.注意细节5.定时评估尤其强调按时给药，如处理疼痛或便秘应尽量降低药物的剂量以确保患者治疗的依从性，并降低副反应有症状无法控制，此时，最主要的是保持治疗的连续性以使患者确信他们未曾被抛弃最终，我们的目的是确保患者临终前几小时平静从容，以及居丧期支持家眷疼痛是生活质量中最主要的一种医学指标其他常见症状及其处理呼吸困难：应用镇定剂以减轻患者憋气感，吗啡是目前最常用的呼吸镇定剂，安定亦是不错的选择鼻导管或面罩给氧对于大多数患者来说是没有好处的便秘：预防是最佳的措施——饮食控制——应尽量鼓励患者多运动、多活动——护理措施很主要，如提升马桶高度——定时使用通便剂（尤其服用吗啡者）——若必要，可用灌肠剂、甚至人工灌肠谵妄：定义为急性、广泛性大脑的器质性损害，是一种笼统的名字，是多种障碍的总称临终前几日的发生率可超出90%治疗：——排除诱因——若可能，尽量降低用药，尤其是镇定剂和镇痛剂——安顿在平静的环境中——纠正代谢失衡及其他病因——使用氟哌啶醇治疗烦躁不安，疗效不佳，可选择安定

恶心及呕吐：

首选甲氧氯普胺

脑转移时，可加用地塞米松

肝损害、尿毒症或阿片类药致呕吐时，加用氟哌啶醇

胃肠道梗阻：应拟定能否手术治疗——高位梗阻，可胃造瘘或鼻胃管——低水平梗阻，一般不需要进行机械性减压处理，药物处理——药物使用原则：——控制疼痛，吗啡——应用克制分泌的药物，降低胃肠道液体量有利于缓解恶心呕吐症状，654-2，奥曲肽——直接使用止吐药，氟哌啶