浅论应用双腔支气管插管抢救大咯血窒息的体会

浅论应用双腔支气管插管抢救大咯血窒息的体会【摘要】目的探讨应用双腔支气管插管抢救大咯血窒息的经验和效果。方法抢救大咯血伴有窒息患者49例，11例实施单腔气管插管，38例实施双腔支气管插管。插管成功后快速吸除血液及分泌物，保护健侧肺及辅助通气。结果单腔气管插管全部成功。双腔支气管插管成功34例，4例失败改单腔气管插管。23例急诊行剖胸探查术。采用单腔气管插管抢救15例，抢救成功10例，成功率为%;采用双腔支气管插管抢救34例，抢救成功28例，成功率为%。结论应用双腔支气管插管抢救大咯血窒息患者，能够快速吸除流入健侧肺的血液及分泌物，解除窒息，迅速恢复通气和供氧，可提高抢救成功率。

【关键词】咯血;窒息;双腔气管;插管法，支气管内;急救

咯血是肺科常见急症，大咯血是肺科急诊中最常见的死亡原因之一[1]，当大咯血引起窒息或呼吸衰竭时，则应行气管插管解除窒息和予机械通气。传统使用的单腔气管插管不能有效保护健侧肺及进行有效的肺通气。我们使用双腔支气管插管抢救大咯血窒息，取得了较好效果，现报道如下。

1资料与方法

一般资料2001年1月～2008年12月，抢救大咯血伴有窒息患者49例，其中男31例，女18例，年龄25～76岁。原发病为肺结核32例，肺癌6例，支气管扩张4例，肺脓疡2例，其他5例。咯血量250～1250ml，均符合大咯血诊断标准。所有患者发病时均有呼吸极度困难，口唇、颜面发绀，意识障碍等窒息症状，脉搏血氧饱和度(SpO2)下降(90%)。

抢救措施取患侧在下的半斜卧位，头低并偏向一侧，吸除口咽部血液和分泌物后，麻醉面罩吸入高流量氧气或采用简易呼吸气囊面罩加压辅助通气，监测心率、血压、SpO2等。昏迷的患者直接插管，烦躁的患者静注咪唑安定或丙泊酚，必要时给予肌肉松弛剂后经口插入双腔支气管导管，必要时行纤维支气管镜引导辅助插管。插管成功后立即用吸痰管吸尽气管及支气管中的血液和分泌物，依据肺部听诊或纤维支气管镜确认双肺分隔良好后，用简易呼吸气囊辅助通气，根据SpO2及血气分析情况决定是否使用呼吸机治疗。通过纤维支气管镜或直接从导管口反复注入稀冷去甲肾上腺素盐水，每次5～10ml，5min后吸出。如果一侧肺咯血量大，一时无法吸尽，可暂时夹闭出血侧导管，健侧肺予以机械通气，同时积极扩容，防治失血性休克，静脉给予垂体后叶素等。依据患者的不同情况采用手术等后续治疗。

2结果

单腔气管插管全部成功。双腔支气管插管成功34例，4例失败改单腔气管插管。23例急诊行剖胸探查术。采用单腔气管插管抢救15例，抢救成功10例，成功率为%;采用双腔支气管插管抢救34例，抢救成功28例，成功率为%。使用肌肉松弛剂后插管21例。23例急诊行剖胸探查术，其余患者采用药物及其他治疗。抢救不成功的患者中有4例开始插管时已心跳呼吸停止，7例肺部病变广泛、出血迅猛且心肺功能差。

3讨论

大咯血的抢救方法很多，包括体位引流、药物治疗、支气管动脉栓塞、外科手术等，但有时大咯血来势迅猛，来不及咳出的血液或血块堵塞呼吸道，并引起反射性喉与支气管痉挛，病情发展迅速，如处理不及时，患者可在短时间内窒息死亡。此时抢救的关键是迅速重建气道、解除堵塞，使呼吸道通畅，恢复自主呼吸或行辅助通气。常用的方法是行单腔气管插管，可畅通气道，吸出血液和分泌物，予以辅助通气，但大咯血时大量血液进入健侧肺，造成健侧肺泡也被大量血液充满，引起患者呼吸衰竭，单腔气管插管无法充分吸除流入健侧肺的血液并保证进行有效的肺泡通气，而使用双腔支气管插管具有以下优点：①能完全分隔两肺，快速吸除流入健侧肺的血液，使呼吸道通畅，迅速恢复机体的氧供;②保护健侧肺不受到来自患侧肺血液的污染，必要时可行健侧肺冲洗治疗，改善通气和氧合效果;③两侧肺可采取不同的通气方式，纠正呼吸衰竭，为进一步抢救赢得时间并提供保障。本组有23例插管成功后急诊行剖胸探查术，缩短了进行后续治疗的时间，这对减少失血、减少因机体缺血缺氧而造成的组织损害，改善预后都起到积极的作用。当出血部位不明确时，插管后可通过吸痰管分别吸引或经纤维支气管镜检查确定出血部位，为支气管动脉栓塞定位及外科术式选择提供依据。局部使用缩血管止血药如去甲肾上腺素等也容易到达出血部位，保证疗效。而且当大量出血且汹涌不止时可夹闭患侧导管，让血液填满患侧气道，使气道形成一定的压力并形成血块以达到止血的目的。

采用双腔支气管插管对大咯血伴有窒息患者进行抢救，要注意以下几点：①双腔支气管插管对技术操作要求较高，必须要由熟练掌握该项技术的人员来操作，才能保证插管成功率，为抢救赢得时间，一旦失败应迅速改行单腔气管插管。②对于烦躁无法配合的患者，我们主张给予镇静或全麻药物和肌肉松弛剂后插管，可避免清醒插管时引起的呛咳诱发再次大咯血的危险。但要注意缓慢给药和小剂量给药，同时密切监测血压。大多数大咯血的患者精神高度紧张或恐慌，同时缺氧和二氧化碳潴留等因素可使血压不低于正常，但当使用镇静或全麻药物后，血压会有较大幅度的下降，甚至有心跳骤停的危险，必须引起注意，要采用积极的抗休克治疗。而采用咽喉表面麻醉，因药物起效时间较长而延误抢救时间，也不可取。③大咯血窒息患者口腔及咽部都有血液残留，影响声门暴露，置入导管前需吸除。插管成功后必需仔细听诊或行纤维支气管镜检查确认两肺隔离良好，迅速恢复通气，这是抢救成功的关键。

【参考文献】

[1]熊汉鹏，刘季春.肺外科学[M].南昌：江西科学技术出版社，2004：231-236.

朱元钰，陈文彬.呼吸病学[M].北京：人民卫生